心肺脑复苏中药物

心肺脑复苏中药物的应用,通常人们习惯称基本生命支持(BLS) 后为高级生命支持-进一步心血管生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS)。BLS成功的标志是自主循环恢复(return of spontaneous circulation，ROSC),肾上腺素（受体和受体兴奋）首选药物对各类心律失常致心搏骤停是有效的首次静脉推注肾上腺素1mg, 两次应用间隔为3-5min。如1mg无效, 使用更大剂量可能会有效，应逐渐增加剂量(1、3、5 m g)，直接使用中等剂量(每次5mg，而非原来的1mg)，也可根据体重增加剂量(0.1mg/kg)。大剂量使用肾上腺素是基于其可增加冠状动脉(冠脉) 血流量，增强血管紧张度，以利于促使ROSC。其不利因素是可增加心功能不全的发生，并在复苏后期可能导致高肾上腺素状态,受体兴奋可使外周血管收缩，冠脉扩张，受体兴奋可加强心肌收缩力，加大心排血量。故肾上腺素能提高血压，增加心脏和脑组织的灌注。目前认为循环中止，复苏成功与否主要取决于心肌血流及与之相关的冠脉灌注压。单纯心肺复苏术仅能提供正常冠脉灌注压和心肌血流的510。同时给予起始标准剂量（SDE）1mg并不能改善灌注压和正常的心肌血流，只有大剂量肾上腺素（0.10.2mgkg-1）结合CPR技术才能产生正常的冠脉灌注压和正常的心肌血流量，促使复苏成功。,有文献报导，大剂量肾上腺素在复苏后阶段可降低心排出量，增加心肌的抑制和酸中毒，并使肺功能和周围血管张力受损，从而对复苏产生不利影响。另有报道，大剂量肾上腺素虽然可以取得较高的室颤除颤率，但心脏骤停患者的最终总死亡率却未能降低。,目前不常规推荐大剂量肾上腺素，如果1mg无效，可考虑逐渐加大剂量（1, 3, 5mg ），是否需要更大剂量的肾上腺素治疗目前尚无定论。尽管如此，肾上腺素的用量也应结合年龄、猝死时间、原发病等调整。如心脏停止时间长，年龄偏大，其心血管对儿茶酚胺应激性降低，肾上腺素可用较大剂量，而对电击伤者原心脏功能良好，可适当小剂量。目前认为肾上腺素用量、用药时间与个体因素有机的结合，CPR的成功率才会提高。,碳酸氢钠在以往的心肺复苏中，多主张早期应用。近几年研究发现，在心脏骤停的早期一般不宜应用，因为早期呼吸刚刚停止，以二氧化碳潴留为主，多为呼吸性酸中毒，此时给予碳酸氢钠不仅不能改善组织缺氧状态反而加重组织缺氧，降低心肌收缩力，抑制大脑细胞功能，使复苏难以成功。,应用碳酸氢钠要遵循以下原则：宁少勿多、宁晚勿早、宜慢勿快、慢滴为宜、忌用静推；如10分钟仍未恢复心跳者，必须补碱，但同时注意保证通气；如病人预先存在代谢性酸中毒，高钾血症，或使用三环类抗抑郁药或苯巴比妥过量时，可以早期应用碳酸氢钠，推荐剂量为首剂为1mmolkg-1。,应用碳酸氢钠要遵循以下原则：宁少勿多、宁晚勿早、宜慢勿快、慢滴为宜、忌用静推；如10分钟仍未恢复心跳者，必须补碱，但同时注意保证通气；如病人预先存在代谢性酸中毒，高钾血症，或使用三环类抗抑郁药或苯巴比妥过量时，可以早期应用碳酸氢钠，推荐剂量为首剂为1mmolkg-1。,多巴胺 多巴胺作为去甲肾上腺素的前体，有受体、 受体和多巴胺受体的激动作用。在复苏过程中，由于心动过缓和ROSC后的低血压状态，通常选用多巴胺来治疗。使用时多与其他药物(包括多巴酚丁胺)合用作为复苏后休克治疗的一种方案，可以纠正和维持体循环灌注和氧的供给。,多巴胺的推荐剂量为5-20ug/kgmin，超过10ug/kgmin可导致体循环和内脏血管的收缩，大剂量多巴胺可引起内脏灌注不足。曾以2-4ug/kgmin用药剂量治疗急性肾功能衰竭少尿期，尽管偶尔可见尿量增加，但并不代表肾小球滤过率的改善，已不建议用小剂量多巴胺治疗急性肾功能衰竭。,氨茶碱在CPR期间，由于心肌缺血导致的间质内内源性腺苷的聚集，而产生阿托品抵抗性缓慢而无效的心肌收缩。而氨茶碱是非特异性的腺苷受体拮抗剂，能在多种情况下逆转缺血诱导的缓慢而无效的心肌收缩，同时还可以刺激肾上腺分泌肾上腺素。,胺碘酮胺碘酮属类抗心律失常药物，静脉使用可以阻断钠、钾、钙离子通道以及、受体，适用于治疗房性或室性心律失常，尤其伴有严重心功能不全患者的治疗, 如射血分数小于0.40 或有充血性心力衰竭(心衰) 征象时，应作为首选的抗心律失常药物。,对快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄无效时，胺碘酮可控制心室率。对心搏骤停患者，如持续性室颤或室速，在除颤和应用肾上腺素无效后，建议使用胺碘酮。血流动力学稳定的室速、多形性室速和不明原因的复杂（宽QRS）心动过速均有效。可作为顽固性阵发室上性心动过速、房性心动过速电转复的辅助治疗，及心房颤动的转复药物。可控制预激房性伴旁路传导的快速心律失常的心室率。,主要副作用是低血压和心动过缓，与给药的剂量和速度有关。但在CPR期间肾上腺素的使用可降低其副作用。目前建议其负荷量为150-300mg溶于20-30mL0.9NS或低分子右旋糖酐注射液中快速静脉滴注，对复发或顽固性VT/VF补充150mg静推，继以1mg/min静脉滴注6h，以后0.5mg/min维持，24h总量不超过2g。,在CPR中，连续三次除颤失败的室颤被定义为休克依赖型室颤，在所有的心脏骤停中其发生率约为1025，其死亡率约为8798。在休克依赖型室颤的治疗中，双相波除颤被认为是个有效的选择。胺碘酮的运用也被认为是个可被接受的、安全的、有效的干涉措施。在急性心肌梗死并发复发性室颤，如果所有的其它治疗失败，-受体阻滞剂可考虑使用，镁、利多卡因、溴苄胺并不建议在休克依赖型室颤中使用。,胺碘酮在抗致命性心律失常中具有重要位置。对电转复或血管加压素治疗无效的室颤或室速可应用胺碘酮。院前静脉使用胺碘酮治疗室颤或无脉性室速较利多卡因或对照组能改善存活率，并能预防心律失常复发，但与利多卡因比较，胺碘酮有轻度降血压作用，故不支持在低温时使用胺碘酮。,利多卡因利多卡因可使原发性室颤的发生率减少1/3，可使近50%的患者不再出现严重室性心律失常，但却未能使其总病死率降低。一项数据分析显示，利多卡因虽能降低室颤发生率，却同时有使病死率增加的趋势，这可能与心脏收缩力减弱有关。因其中毒剂量与治疗剂量接近，已不建议给心肌梗死患者常规预防性使用利多卡因。另两项研究提示，利多卡因对终止血流动力学稳定的持续性室速无效，同时在治疗室速时，静脉注射普鲁卡因酰胺和索他洛尔较利多卡因效果更好。故认为，利多卡因对治疗血流动力学稳定的单形或多形室速有效，主要为以下4种情况:,心功能正常；心功能异常，但为单形室速；QT间期正常，QT间期延长。而利多卡因并非为首选药物。,溶栓在急诊临床实践中，心肺复苏过程中溶栓治疗一直存在争议，主要因为医师惧怕严重出血并发症。实验证明溶栓治疗在心肺复苏过程中和复苏后对脑微循环再灌注有改善作用。在心肺复苏过程中接受了rt-PA治疗，复苏有效率70.04，对照组有效率48.1。其作用机理一是溶栓能针对引起心脏骤停的病因进行治疗，二是溶栓对心脏骤停后脑微循环的再灌注有益处。,去甲肾上腺素 对心排血量的增加或降低取决于血管阻力、左心功能和机体反射。收缩压70mmHg (1mmHg= 0.133kPa) 的严重低血压和周围血管低阻力应是其适应证，相对适应证为低血容量。由于去甲肾上腺素可造成心肌耗氧量的增加, 故应慎用于缺血性心脏病患者。顽固性休克患者需要去甲肾上腺素的剂量为8-30ug/min。需要注意的是，给药时不能在同一输液管道内给予碱性液体，后者可使去甲肾上腺素失活。如果发生药物渗漏，应尽快给予含5-10mg酚妥拉明的生理盐水10-15ml，以免发生坏死和组织脱落。,具有强力的提高心肌收缩力和收缩血管的作用，只用于普通升压，在血容量充足的前提下。如血容量不足，会导致血压更进一步的降低。去甲素可以使心肌耗氧量增加，因此缺血性心脏病的病人慎用。再就是，去甲素溢出可以导致缺血性坏死及表皮组织脱落。故此应用此药应避免液体外漏。,阿托品阿托品是一种乙酰胆碱选择性竞争拮抗药，吸收迅速，分布全身，可透过血脑屏障，用量1-2mg，兴奋延髓和大脑，解除迷走神经对心脏的抑制作用，使心率加快。此药可做为阿托品试验被欧美等国家列为脑死亡的诊断标准之一。正常昏迷病人心率慢时用阿托品1-2mg静脉注射，最短2分钟心率加快，大多5-10分钟达高峰，然后逐渐减慢，30分钟时心率相对稳定。如脑死亡患者，心率不增快。,无论有无心脏活动，阿托品可以增加心搏骤停患者ROSC 和存活率。心搏骤停和缓慢性无脉电活动时使用剂量1mg 静脉注射；若持续性心搏骤停，在3-5min 内重复给药，仍为缓慢心律失常，可每间隔3-5min 静注1次0.5-1mg, 至总量0.04mg/kg。总剂量3mg（约0.04mg/kg）可完全阻滞人的迷走神，经完全阻断迷走神经的剂量可逆转心搏骤停。,洋地黄作用为增强心肌收缩力的强心药，它对一些房颤、房扑的病人通过减慢房室结的传导可以降低心室率，对于低血钾的病人治疗安全性低，要酌情。,硝酸盐类用于急性冠脉综合征急性心肌缺血的病人。,开放静脉通道的用药原则以往心肺复苏静脉通道用药多选择葡萄糖，认为葡萄糖可以供给必需的能量。近年来临床研究发现，应用含糖液体可使心搏骤停存活者的神经学结果恶化。心搏骤停后组织器官缺血缺氧，机体在应激情况下，内源性儿茶酚胺释放和外源性儿茶酚胺的作用，使血糖生成增加和组织利用降低，导致血糖水平增加。另外，复苏时糖代谢主要是酵解过程致酸性产物增多，组织细胞酸中毒，因此应用pH 66.8的林格氏液或0.9生理盐水更为合理。,CPR后的危重患者应经常监测血糖变化，高血糖症时应静脉输胰岛素予以控制，并根据血糖浓度变化调整治疗，需机械通气的患者血糖应控制在4.4-6.6 mmol/L。低温治疗可以诱导血糖升高。,复苏后心血管处理注意问题: 心搏骤停后