2015-癫痫持续状态指南ppt课件

癫痫持续状态的诊断与处理,1,癫痫持续状态StatusEpilepticus(SE),SE的定义SE的分类SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理,2,癫痫持续状态StatusEpilepticus(SE),3,SE的定义SE的分类SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理,传统定义1次癫痫发作持续30min以上，或反复多次发作持续30min，且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态ILAE2001定义一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态时间界定5min？（从实际临床操作角度）“癫痫持续状态”实为“癫痫发作持续状态”，并非仅限于癫痫患者,4,癫痫持续状态-定义,癫痫持续状态StatusEpilepticus(SE),SE的定义SE的分类SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理,5,根据癫痫发作持续时间及治疗反应分类根据癫痫发作类型分类根据癫痫发作病因分类,6,癫痫持续状态-分类,根据癫痫发作持续时间及治疗反应早期SE(ImpendingSE,EarlySE)5min确定性SE(EstablishedSE)30min难治性SE(RefractorySE,RSE)对二线治疗无效，需全身麻醉治疗,通常60min超难治性SE(SuperRSE)全身麻醉治疗24h仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发,7,超难治性SE,癫痫持续状态-分类,根据癫痫发作类型惊厥性SEConvulsiveSE(CSE)全面性GeneralizedCSE局灶性FocalCSE非惊厥性SENon-convulsiveSE(NCSE)需满足明确的和持久的(30min)行为、意识状态或感知觉改变通过临床或神经心理检查证实上述改变EEG持续或接近持续的阵发性放电不伴持续性的惊厥症状如肌肉强直、阵挛等分类可以活动的患者AmbulatoryNCS(如:癫痫患者不典型失神持续状态)危重患者(如CSE治疗后、脑炎等),8,癫痫持续状态-分类,根据癫痫发作的病因分类,9,癫痫持续状态-分类,癫痫持续状态StatusEpilepticus(SE),SE的定义SE的分类SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理,10,新发生的SE（既往无癫痫发作病史）血电解质V-EEG头颅影像学如临床怀疑相关疾病血/尿毒物检测遗传代谢相关检查如伴有发热血常规、CSF,11,癫痫持续状态-病因评估,癫痫患者的SE抗癫痫药血浓度血电解质V-EEG根据情况复查头颅影像学如伴有发热血常规、CSF,12,癫痫持续状态-病因评估,癫痫持续状态StatusEpilepticus(SE),SE的定义SE的分类SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理,13,治疗原则尽早治疗，遵循SE处理流程，尽快终止发作查找SE病因，如有可能进行对因治疗支持治疗，维持呼吸、循环及水电解质平衡,14,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,15,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,院前治疗Out-of-hospitalmanagements无静脉通路首选苯二氮卓类地西泮(DZP)0.3-0.5mg/kg直肠咪达唑仑(MDZ)0.2mg/kg肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜目前国内尚无鼻腔粘膜剂型,16,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,17,院内治疗In-hospitalmanagements,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,18,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,院内治疗In-hospitalmanagements,院内治疗一线药物苯二氮卓类IV通路未建立地西泮(DZP)0.3-0.5mg/kg直肠咪达唑仑(MDZ)0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔IV通路已建立劳拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv1min（国内尚无）地西泮(DZP)0.2-0.3mg/kg(最大10mg)iv给药后观察5min，如仍发作可重复一次40%一线治疗可终止发作,19,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,20,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,院内治疗In-hospitalmanagements,院内治疗二线药物苯妥英或磷苯妥英苯妥英(PHT)15-20mg/kg(1mg/kg/min)(max50mg/min)磷苯妥英(FosPHT)15-18mg/kgIV(3mg/kg/min)(max150mg/min)注意：心血管不良反应、监测血药浓度,21,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,院内治疗二线药物苯巴比妥15-20mg/kgIVat2mg/kg/min(max60mg-100/min)新生儿作为一线，儿童常用注意：镇静、低血压、呼吸抑制丙戊酸（临床经验尚不足）20-40mg/kgat5mg/kg/min(10min以上）注意：怀疑遗传代谢疾病患者慎用左乙拉西坦（临床经验尚少，国内暂无静脉剂型）40mg/kgIVat5mg/kg/min（15min)小样本前瞻性研究表明有效,22,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,23,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,院内治疗In-hospitalmanagements,难治性SE,院内治疗三线药物主要药物咪达唑仑戊巴比妥硫喷妥丙泊酚发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态）添加口服抗癫痫药物（如：TPM，VPA，LEV）,24,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,院内治疗三线药物咪达唑仑剂量0.2mg/kgiv推注，继之0.05-3mg/kg.h维持优点抗癫痫效应肯定，起效快药代动力学优势（适合持续静点，无蓄积）缺点低血压、心脏呼吸抑制耐药风险,25,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,院内治疗三线药物戊巴比妥3-5mg/kg负荷，继之0.3-3mg/kg/h硫喷妥2-3mg/kg负荷，继之3-5mg/kg.h优点临床实践经验较长可导致体温降低理论上可能具有脑保护作用缺点药代动力学特点（0级动力学，蓄积，药物相互作用）低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性,26,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,院内治疗三线药物丙泊酚1-2mg/kg负荷，5min可重复，最大累积10mg/kg，继之4-10mg/kg.h(如48hr,48hr,尤其儿童，合用激素及儿茶酚时）注射部位疼痛可诱发不自主动作（如肌阵挛）,27,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,28,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,院内治疗In-hospitalmanagements,超难治性SE,院内治疗-其他治疗（针对超难治性RSE)目前尚缺乏公认是有效手段积极寻找病因可以尝试免疫治疗如：甲泼尼龙、大剂量丙种球蛋白、血浆置换等MgSO4生酮饮食治疗利多卡因低温治疗某些病例尝试外科治疗,29,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,院外或无IV通道咪达唑仑（肌注）OR地西泮(直肠）,院内（有IV通道）地西泮IV推注，观察5min,仍发作可重复1次给氧，呼吸道管理