肺血栓栓塞症的规范化诊治

肺血栓栓塞症的现状与规范化诊治,几个相关名词与定义,肺栓塞(Pulmonaryembolism，PE)是以各种栓子阻塞肺A系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞、空气栓塞和羊水栓塞等。肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism，PTE)为来自V系统或右心的血栓阻塞肺A或其分支所致的疾病。为PE的最常见类型。,几个相关名词与定义,肺梗死(Pulmonaryinfarction,PI)肺A栓塞后，若其支配的肺组织因血流受阻或中断发生肺出血或坏死者。由于肺组织接受支气管动脉和肺动脉双重血液供应，而且肺组织和肺泡间可以进行气体交换，所以大多数肺栓塞并不引起肺梗死。深V血栓(deepVenousthrombosis,DVT)纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉系统内形成血凝块。DVT多发于下肢深V，PTE常为DVT的并发症。静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism,VTE=PTE+DVT,一、我国医学界一直将PTE视为一种少见病，以致临床各科医师仍缺乏对PTE足够的诊断意识，漏误诊情况极为严重。二、PTE是一个涉及众多学科的严重疾病，我国在构建多学科防治体系方面尚存在显著欠缺，特别是对PTE的影像学及易栓症的诊断水平亟待进一步提高。,我国在PTE防治方面目前存在的几个主要问题,我国在PTE防治方面目前存在的几个主要问题,三、对PTE的治疗上亦多有不规范处，突出表现为两个方面：一是未能在对凝血功能的监测下实施足量有效的抗凝治疗，二是只要诊断PTE即给予溶栓治疗。,VTE的发病情况（一）美国：每年新发生病例约65万住院患者25万死亡5万发病率约1占心血管病的第三位占全部死因的第三位,VTE的发病情况,(二）欧洲：法国PTE年发病率超过10万例；英格兰和威尔士住院患者中PTE约有6.5万例；意大利每年新发的PTE病例不少于6万例。,VTE的发病情况,（三）中国：我国尚无完整的PTE和DVT的流行病学资料。近年我国肺栓塞增多是诊断率的增加,危险因素,PTE的危险因素同VTE，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。,危险因素,表1VTE的原发（遗传）危险因素先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子(thrombomodulin)异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征(anticardiolipinantibodyssyndrome)纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异因子缺乏V因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）纤溶酶原不良血症蛋白S缺乏蛋白C缺乏,危险因素,表2VTE的继发（获得性）危险因素创伤/骨折血小板异常髋部骨折(50%-75%)克罗恩病(Crohnsdisease)脊髓损伤（50%100%）充血性心力衰竭(12%)外科手术后急性心肌梗死(5%-35%)疝修补术（5%）恶性肿瘤腹部大手术（15%30%）肿瘤静脉内化疗冠状动脉搭桥术（3%9%）肥胖脑卒中（30%60%）因各种原因的制动/长期卧床肾病综合征长途航空或乘车旅行中心静脉插管口服避孕药慢性静脉功能不全真性红细胞增多症吸烟巨球蛋白血症妊娠/产褥期植入人工假体血液粘滞度增高高龄,病理生理,一、PTE对心脏的影响PTE机械阻塞肺A收缩（神经体液因素、缺氧）肺A高压右心后负荷左室舒服末期充盈压室间隔左移右室扩大心排心量右室功能不全血压休克,病理生理,二、PTE对呼吸功能的影响PTE肺死腔量神经体液因素肺泡表面活性物质引起支气管痉挛炎症介质引起cap通透性V/Q失调通气受限肺萎陷肺梗塞胸腔积液肺不张呼吸功能不全（型呼衰为主）,病理,大多数急性PE累及多支肺动脉，栓塞部位以右肺多于左肺，下叶多于上叶，但少见栓塞于右肺或左肺动脉主干或骑跨在肺动脉分叉处。,临床征象,一、症状1、呼吸困难：80%-90%，尤以活动后明显2、胸痛（1）胸膜炎性疼痛(40%-70%)（2）心绞痛样疼痛(4%-12%)3、晕厥(11%-20%)：可为唯一或首发症状。,临床征象,4、烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）5、咯血(11%30%)：常为小量咯血6、咳嗽（20%37%）7、心悸8、PI三联征”呼吸困难、胸痛及咯血。20次/min是最常见体征。2、HR30%-40%3、BP、休克：大面积PTE4、紫绀（11%-16%）,临床征象,5、发热（43%）：多为低热，约7%有中度以上发热6、颈V充盈或搏动（12%）7、肺部哮鸣音（5%）和/或细湿罗音（18%-51%）8、胸腔积液征（24%-30%）9、P2亢进或分裂（23%）,临床征象,三、DVT的症征：在考虑PET诊断时，一定要注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。1、患肢肿胀、周径增粗。2、疼痛或压痛3、浅V扩张,临床征象,4、皮肤色素沉着5、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。6、50%或以上下肢DVT无自觉症状和明显体征。7.最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张。,第一部分PTE临床表现分析,结论呼吸困难是PTE最常见的临床症状，其次为胸痛PTE三联征呼吸困难、胸痛、咯血同时存在者仅占20%晕厥最常发生在大面积和次大面积PTE中，占22.8%。提示存在晕厥时，往往是病情较重的表现24.0%的PTE表现为发热，多为低热溶栓治疗可以较为迅速地改善患者的临床症状,实验室检查和影像学,一、动脉血气分析：PaO2PaCO2P（A-a）O2部分轻症者正常,实验室检查和影像学,二、血浆D二聚体(D-dimer)：1、为特异性的纤溶过程标记物。其敏感度高而特异性差。2、对急性PTE诊断的敏感性达92%-100%，但其特异性仅为40-43%。D-二聚体升高还可见于手术、肿瘤、组织坏死等其他情况。3、对急性PTE有较大的排除诊断价值，其含量500ug/L，可基本排除急性PTE。,三、ECG非特异性改变，动态改变较静态异常意义更大。1、，最常见的改变为窦性心动过速。2.T波改变和ST段异常：V1-V43、SQT征（即I导S波加深，导出现Q/q波及T波倒置）4、完全或不完全右束支传导阻滞5、肺性P波6、电轴右偏7、顺钟转位,实验室检查和影像学,实验室检查和影像学,四、胸部X线：多有异常、但缺乏特异性1、区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野透亮度增加2、肺野局部浸润性阴影3、尖端指向肺门的楔形阴影4、肺不张或膨胀不全,实验室检查和影像学,5、肺A高压征6、右心室肥大征7、患侧膈肌抬高8、少-中量胸腔积液征,实验室检查和影像学,五、超声心动图：（一）确认指标：1、右房或右室发现血栓，同时临床符合PTE2、发现肺A近端血栓,实验室检查和影像学,（二）提示或高度怀疑PTE的指标：1、右室壁局部运动幅度降低,5mm。2、室间隔左移和运动异常3、近端肺A扩张4、三尖瓣返流速度增快5、下腔V扩张，吸气时不萎陷（三）右心室壁增厚提示有慢性栓塞导致慢性肺心病,实验室检查和影像学,六、核素肺通气/灌注扫描（V/Q）是PTE重要的，有价值的诊断方法。敏感性为75%-100%，特异性可达90%-95%，（结合X线等）。典型征象是呈肺段分布的肺灌缺损，并与通气显像不匹配。,实验室检查和影像学,扫描结果分三类：（1）高度可能：一个或更多的叶段灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常。（2）正常或接近正常（3）非诊断性异常：介于高度可能与正常之间。但临床新影响因素较多，应密切结合临床判读。,实验室检查和影像学,七、CT肺血管造影(CTPA)优点为不仅可以观察到血管的形态和外周的变化，加上其无创性和高度精确性的特点，目前已成为诊断为PTE的一线工具。1、是PTE无创性确诊手段之一。2、敏感性平均为90%(70%-100%)；特异性平均为92%（76%-100%），有取代肺A造影的趋势。3、对段以上PTE有重要诊断价值，对亚段PTE的诊断价值略差。4、一般采用SCT或EBCT,实验室检查和影像学,5、直接征象：肺A内底密度充盈缺损（中心、偏心或附壁）管腔狭窄及梗阻（远端血管不显影）。6、间接征象：“马赛克”征，肺出血，肺梗死，继发肺炎，陈阳性瘢痕及索条，胸腔积液等。,治疗前,男性，55岁，下肢静脉血栓病史，患者气促、呼吸困难,200252920,治疗后,200252920-1,赵X男性，75岁,200365316（1）,2,200365316,实验室检查和影像学,八、MRI1、对段以上PTE诊断的敏感性和特异性与CTPA相近。2、避免了注射碘造影剂的缺点，适用于对碘造影剂过敏的患者。3、具有识别新旧血栓的能力。,实验室检查和影像学,九、肺动脉造影1、为PTE诊断的经典与参比方法（金标准）2、敏感性90%，特异性95-98%。3、直接征象：充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。4、间接征象：造影剂流动缓慢；局部低灌注，静脉回流延迟等。缺点：有创，可发生严重并发症，故要严格掌握其适应证。,实验室检查和影像学,十、DVT的辅助检查：1、血管超声2、MRI3、核素静脉造影：可与肺灌注联合进行4、CTV5、静脉造影，是诊断DVT的“金标准”,PTE的诊断程序,疑诊确诊求因,PTE的诊断策略,高危因素心电图/X线胸片症状、体征动脉血气分析下肢DVT检查超声心动图D二聚体测定诊断性结论肺灌注/通气显像500g/L排除急性肺栓塞高度可能低、中度可能正常肺栓塞肺栓塞肺栓塞治疗增强CT/MRA排除肺栓塞诊断性结论肺动脉造影正常,PTE的分类与分型,三、临床分型1、(高危)大面积PTE(massive,PTE)：（1）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环收缩压90mmHg，或较基础值下降40mmHg，持续15分钟以上，除外新发的心律失常，低血容量，感染中毒症等其主要原因所至血压下降；（2）影像学检查显示栓塞部位2肺叶或7个肺段（双肺以20个肺段计）,PTE的分类与分型,2、(中危)次大面积PTE（non-massive，PTE）血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤的PTE。右心功能不全的诊断标准：超声心电图提示存在右心室功能不全（RVD)和（或）临床上出现右心功能不全的表现。其病死率为3%-15%。,PTE的分类与分型,3、(低危)非大面积PTE（non-massive，PTE）血流动力学稳定，且不存在右心功能不全和心肌损伤的PTE。病死率小于1%。,治疗,一、抗凝治疗是PTE和DVP的基本治疗方法适应证：1、非大面积和次大面积的急性PTE，可单纯抗凝。2、大面积或次大面积急性PTE溶栓治疗后，也需抗凝维持治疗,治疗,常用药物：普通肝素、低分子肝素和华法林(warfarin)推荐给药方法：1、肝素首剂负荷量80IU/kgiv，然后18IUkg-1，h-1持续静脉滴注（最好用微泵,(推荐临床配比方案：N.S49.2ml肝素0.8ml，相当于100IU/ml)2、低分子肝素(nadroparin钙，速碧林)86anti-XaIU/kg（或0.1ml/10kg）皮下注射q12h，（0.1ml速碧林含1075anti-Xa1u）3、华法林：在肝素/速碧林应用后的第13天加用口服华法林，初始剂量为3.0-5.0mg/d。,治疗,抗凝治疗的注意事项：使用普通肝素，必须监测APTT，头24h内每46h，测APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT有达到并维持在正常值的1.5-2.5倍的有效治疗水平，以后每天上午测APTT1次。调整剂量的方法见表3,治疗,治疗,2、使用速碧林过程，无需监测APTT。3、在用肝素/速碧林，使APTT达到和稳定在有效治疗水平后应加用华法林，由于华法林需数天才发挥全部作用，因此与肝素/速碧林至少要重叠4-5天，当连续2天测定的INR达到2.5（2.0-3.0）时或PT延长至1.5-2.5倍时，即可停用肝素/速碧林，单独时口服华法林治疗。并根据INR或PT调节其剂量。在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2周每周测2-3次，以后根据IMR稳定情况每周测定1次或更少，若长期治疗，约每4周测定INR并调整华法林剂量1次。,治疗,4、抗凝时间：口服华法林至少3个月；对于栓子来源不明的首发病例至少抗6个月；多发性VPE或危险因素长期存在者，抗凝需12个月或更长，甚至终生抗凝。5、妊娠前3个月和后6周禁用华法林。,治疗,二、溶栓治疗适应证：主要适用于大面积急性PTE，对次大面积的PTE，若无禁忌证，也可以溶栓。常用溶栓药物尿激酶(UK)，链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)。,治疗,给药方法：1、尿激酶：负荷量4400IU/kgiv10min，继而2200IUkg-1,h-1加入NS250-500ml持续ivdrip12h；另可考虑2h溶栓方案；20000IU/kg加入NS100ml中持续ivdrip2h。2、链激酶：负荷量250000IU，iv,30min，后以100000IU/h持续ivdrip24h。3、重组组织型纤溶酶原激活剂：50-100mg加入50-100ml注射用水，持续ivdrip2h。,治疗,注意事项1、溶栓结束后，每2-4h测APTT，待其恢复到正常值2倍以内，即重新开始规范的抗凝治疗（推荐用速碧林+华法林）2、溶栓治疗的时间窗一般定为14天，但不作严格规定。3、溶栓治疗的主要并发症为出血，用药前充分评估出血危险性，作好必要的准备配血，留