有机磷中毒201Xppt课件

.,2018,黔东南州人民医院急诊科王万灵,有机磷中毒,.,LOREMIPSUMDOLOR,.,流行病学,有机磷农药（organophosphoruspesticides，OPs）是全球使用最广泛、用量最大的杀虫剂之一，急性有机磷农药中毒（acuteorganophosphoruspesticidepoisoning，AOPP）为临床常见疾病，据WHO估计每年全球有数百万人发生AOPP，其中约20万人死亡，且大多数发生在发展中国家。我国每年发生的中毒病例中AOPP20%50%，病死率3%40%AOPP起病急、进展快，及时、规范的干预及救治可明显降低AOPP的死亡率。,.,有机磷农药,根据其毒性强弱分为高毒、中毒、低毒三类,高毒LD5010mg/kg,中毒LD501001000mg/kg,低毒LD5010005000mg/kg,对硫磷（1605）为3.515mg；内吸磷（1059）为410mg；甲拌磷（3911）为2.13.7mg；乙拌磷为4mg；硫特普为5mg；磷胺为7.5mg,敌敌畏为50110mg；甲基对硫磷（甲基1065）1442mg；甲基内吸磷（甲基1059，4044）80130mg,敌百虫为450500mg；乐果为230450mg；马拉硫磷（4049，马拉松）1800mg；二溴磷为430mg；杀螟松（杀螟硫磷）为250mg,大鼠口服半数致死量（mg/kg）,.,.,生活性中毒：主要由于误服、故意吞服，或饮用、食入被OPs污染的水源、食品，滥用OPs治疗皮肤病、驱虫等而引起中毒,.,2、使用中毒：在使用过程中，施药人员因药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收，或吸入空气中OPs造成的中毒,.,生产中毒：主要在OPs精制、出料和包装过程中防护不到位，因生产设备密闭不严造成化学物泄漏，在事故抢修过程中OPs污染手、皮肤、吸入呼吸道引起的中毒,.,毒物代谢动力学与中毒机制,OPs主要经胃肠道、呼吸道、皮肤、黏膜吸收，612小时血中浓度达到高峰。吸收后迅速分布于全身各脏器，以肝脏中的浓度最高，肾、肺、脾脏次之，脑和肌肉最少.,OPs主要在肝脏内代谢，进行多种形式的生物转化。一般先经氧化反应使毒性增强，而后经水解降低毒性。其代谢产物主要通过肾脏排泄，少量经肺排出，多数OPs及代谢产物48小时后可完全排出体外，少数品种如剧毒类在体内存留可达数周甚至更长时间。,.,毒物代谢动力学与中毒机制,使胆碱酯酶分解乙酰胆碱的能力丧失，导致体内乙酰胆碱大量蓄积，胆碱能神经持续冲动，产生先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样症状（M样症状）、烟碱样症状（N样症状）以及中枢神经系统症状，严重者常死于呼吸衰竭。,胆碱酯酶活性变化并不能完全解释AOPP的所有症状，其高低也并不完全与病情严重程度相平行,.,临床表现,AOPP发病时间与毒物种类、剂量、侵入途径以及机体状态（如空腹或进餐）等密切相关。口服中毒在10分钟2小时发病，吸入者在数分钟至半小时内发病，皮肤吸收者26小时发病。,典型的中毒症状包括：呼出气大蒜味瞳孔缩小（针尖样瞳孔）大汗、流涎、气道分泌物增多肌纤维颤动意识障碍。,.,12,临床表现,胆碱能神经包括：全部的副交感神经节后纤维：极少数的交感神经节后纤维：支配效应器细胞膜受体（如汗腺分泌神经、横纹肌血管舒张神经）毒蕈碱胆碱能受体毒蕈碱样症状全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体烟碱-1胆碱能受体中枢神经系统症状运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体烟碱-2胆碱能受体烟碱样症状,.,毒蕈碱样症状（muscarinicsigns）,毒蕈碱样症状为中毒后最早出现的症状，主要是副交感神经末梢过度兴奋，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。,平滑肌痉挛,瞳孔缩小，胸闷气短、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻；括约肌松弛表现：大小便失禁,腺体分泌增加,大汗、流泪和流涎；气道分泌物明显增多：表现咳嗽、气促，双肺有干性或湿性啰音，严重者发生肺水肿。,.,烟碱样症状（nicotinicsigns）,乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处蓄积过多所致，主要表现为肌纤维颤动（面、眼睑、舌、四肢和全身骨骼肌肌束震颤），甚至全身肌肉强直性痉挛肌力减退或瘫痪，严重者因呼吸肌麻痹可引起呼吸衰竭。,交感神经节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺，可表现为血压增高和心律失常。,.,中枢神经系统症状,早期可表现出头晕、头痛、疲乏、无力等症状，继后出现烦躁不安、谵妄、运动失调、言语不清、惊厥、抽搐，严重者可出现昏迷、中枢性呼吸循环功能衰竭。,.,中间综合征IMS,在AOPP后14天，个别7天后出现的以曲颈肌、四肢近端肌肉、第37和第912对脑神经所支配的部分肌肉以及呼吸肌麻痹为特征性临床表现的综合征。患者可表现为转颈、耸肩、抬头、咀嚼无力，睁眼、张口、四肢抬举困难，腱反射减弱或消失，不伴感觉障碍。严重者出现呼吸肌麻痹，表现为胸闷、气短、呼吸困难，迅速出现呼吸衰竭，如无呼吸支持很快死亡,.,有机磷迟发性神经病（organophosphateinduceddelayedpolyneuropathy，OPIDP）,少数患者在急性中毒症状消失后1个月左右出现感觉及运动型多发神经病，主要累及肢体末端，出现进行性肢体麻木、无力，呈迟缓性麻痹，表现为肢体末端烧灼、疼痛、麻木及下肢无力，严重者呈足下垂及腕下垂，四肢肌肉萎缩,.,反跳,反跳是指AOPP患者经积极抢救治疗，临床症状好转后数天至一周病情突然急剧恶化，再次出现AOPP症状。其原因可能与皮肤、毛发、胃肠道或误吸入气道内残留的有机磷毒物继续被吸收或解毒剂减量、停用过早有关。,.,多脏器损害,心脏损害与有机磷对心脏的直接毒性作用和间接毒性作用有关，可能原因为缺氧、干扰心肌细胞膜离子通道、血流动力学异常、炎症等作用相关心电图多表现为ST段压低，T波倒置、低平、平坦或双向，还可出现窦性心动过速、各种程度的传导阻滞、Q-T间期延长等，并出现心肌酶学的改变，个别患者可因此猝死。,.,肺损害早期肺水肿主要是由于乙酰胆碱堆积引起的M效应，使腺体分泌增加，大量分泌物积聚于肺泡内而引起。此外，OPs及其在肺内氧化产物对肺毛细血管及间质产生直接损害作用，使肺毛细血管通透性增强，渗出增加，导致肺水肿,.,肝、肾损害OPs及其代谢产物对肝细胞有直接损伤作用，可致肝细胞水肿、变性、坏死，并对肝微粒体酶有抑制作用，部分患者可出现不同程度肝功能异常，并有发生急性爆发性肝功能衰竭可能。通常经过积极治疗后，肝功能异常可很快恢复。,.,肾脏损害大多表现轻微，主要以血尿、蛋白尿为主。少数患者有一过性肾功能损害，急性肾功能衰竭则少见，且多数肾功能损害为可逆性。,.,局部损害部分患者接触OPs后可发生过敏性皮炎，严重者可出现剥脱性皮炎；消化道损害可表现为化学性炎症甚至黏膜糜烂，严重者出现消化道出血；眼部污染时可出现结膜充血、接触性结膜炎。,.,全血胆碱酯酶（ChE）活力,全血ChE活力包括红细胞AChE活力（60%80%）和血清BuChE活力（20%40%），能较好反映神经突触AChE活力受抑程度，是AOPP诊断的特异性指标之一，可反映OPs对血液中ChE活力的破坏及中毒严重程度。动态观察全血ChE活力恢复情况，对于指导治疗具有重要意义。需要注意的是，目前国内大多数医院检测的多为血清BuChE活力，其活力能否准确反映病情尚有争议。,推荐意见胆碱酯酶活力测定是AOPP诊断特异的实验指标，ChE活力（包括血清胆碱酯酶活力）测定可作为AOPP诊断、分级及病情判断的重要指标。,.,血清BuChE水平与中毒症状及全血AChE有良好相关性，急性有机磷农药中毒早期，患者血清BuChE活性能够作为有机磷农药中毒诊断的敏感指标，治疗后患者血清BuChE活力的恢复和临床症状密切相关，且血清BuChE水平方便检测，值得临床推广应用。,.,S-ChE含量对重症肺炎患者病情和预后有很好的评估价值，可作为重症肺炎患者病情严重程度及预后评估有效而简便的指标，其与APACHE评分或MODS评分联合应用可明显提高对重症肺炎患者死亡危险性的预测价值。,.,诊断,一般依据OPs的接触史、临床表现及ChE活力测定临床AOPP诊断通常不难，需要注意的是，即使患者或家属不能提供明确的OPs接触史，但患者出现胆碱能兴奋临床表现及胆碱酯酶活力明显下降，也需考虑本病，但要除外其他毒物（如氨基甲酸酯类农药）中毒及疾病。,2015年全球主要农药产品市场份额,尤其重视混合性农药中毒的鉴别对于不能提供明确毒物解除史的病人，按照中毒先处理,.,推荐意见通过明确的OPs接触史，典型临床表现，结合胆碱酯酶活力测定，一般无需毒物检测即可临床诊断此病。,病史:明确的OPs接触史，有自服、误服，皮肤涂抹外用，喷洒农药污染皮肤，呼吸道吸入等接触史，最好要求家属提供残留的农药瓶等直接证据；,临床表现及体格检查：具备或不完全具备胆碱能危象和非胆碱酯酶抑制的毒性表现,辅助检查：胆碱酯酶活力明显降低。血、尿、粪便或胃内容物中检测到OPs或其特异性代谢产物成分。,.,病情分级,没有全血胆碱酯酶测定怎么办？,轻度中度：以毒蕈碱症状为主，全血胆碱酯酶活力在正常值50%70%；,中度中毒:上述症状加重，出现烟碱样症状，全血胆碱酯酶活力在正常值30%50%；,重度中毒:除毒蕈碱样症状及烟碱样症状外，出现肺水肿、呼吸功能衰竭、昏迷、脑水肿等重要脏器功能衰竭的临床表现，全血胆碱酯酶活力在正常值30%以下。,推荐意见3如果临床表现程度与胆碱酯酶活性结果不一致时，应弱化胆碱酯酶活力的意义，更加重视临床情况的综合判断,.,治疗,现场急救AOPP患者早期可能因胆碱能危象而出现呼吸功能衰竭，部分患者出现心脏骤停，现场环境安全患者脱离中毒环境应初步评估患者生命体征，维持生命体征稳定呼吸、心跳停止者立即行心肺复苏术同时给予足量解毒剂应用。,衣物、皮肤等被OPs污染者，脱去污染的衣物，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发。无催吐禁忌证时尽早进行现场催吐，有条件的可在现场予以解毒剂保持气道通畅，开通静脉通道并尽快将患者转运至有救治条件的医疗机构。,推荐意见4现场救治时应注意评估患者生命体征，维持生命体征稳定，迅速清除毒物，有条件时应尽早给予解毒剂治疗并尽快转运至有救治条件的医疗机构。,.,.,.,演示目录,中毒抢救原则,立即中止毒物接触,清除进入体内已被或尚未被吸收的毒物,促进已吸收的毒物排出体外,使用特效解毒药,对症支持治疗,.,立即中止毒物接触,被OPs污染的皮肤、毛发等尚未清洗或清洗不彻底者，应彻底清洗，以终止与毒物的接触，避免毒物继续经皮肤黏膜吸收。眼部接触者应立即用清水或生理盐水冲洗。,.,清除进入体内已被或尚未被吸收的毒物,洗胃应在中毒后尽早进行，早期、彻底的洗胃是抢救成功的关键。而催吐仅在不具备洗胃条件时进行，不主张药物催吐。对明确AOPP中毒的患者宜用温清水、2%碳酸氢钠（敌百虫禁用）或15000高锰酸钾溶液（对硫磷禁用）洗胃。当无法立刻明确患者中毒药物的种类时，临床救治中多应用清水洗胃,.,比斯胃管置入法。确认导管入胃内后即可用注射器注入洗胃液，每次300500ml，如此反复进行，直至毒物洗净。,漏斗洗胃器法1次约500ml，当漏斗内液体灌注将毕时，再将漏斗放低于胃水平一下，并倒置漏斗，利用虹吸作用可将胃内液体引出，如引流不畅可用手捏橡皮球以加强虹吸向外引流，同样，灌注时如速度太慢，也可手捏皮球加快灌注速度。上述操作宜反复多次，以清洗彻底为止。,电动洗胃机法预定量(一般每次500ml)后关闭正压改用负压吸引即可抽出胃内液体。如此反复多次直至清洗干净为止。其插入胃内的导管宜选用较粗胃管或其他胶管，多需经口插入。,洗胃的量？,.,洗胃的时间,洗胃时间掌握总的原则为愈早愈好，尽快实施。一般原则服毒后46个小时内洗胃最有效。但有些患者就诊时已超过6小时，仍可考虑洗胃，以下因素可使毒物较长时间留在胃内:患者胃肠功能差，使毒物滞留胃内时间长;毒物吸收后的再吸收;毒物进入胃内较多;有的毒物吸收慢,目前没有证据表明反复洗胃能带来益处，除非有目前证据表明胃内有大量有机磷残留,.,轻病人是否需要洗胃,国外：毒性弱，中毒症状轻的病人，多数未能从洗胃中获得益处，增加并发症发生率，不主张洗胃,国内：服毒后46个小时内洗胃最有效。但有些患者就诊时已超过6小时，仍可考虑洗胃,推荐意见5:凡是有机磷中毒患者应该常规尽早彻底的洗胃，但要注意气道的保护,.,.,.,导泻,.,促进已吸收的毒物排出体外,2015年心肺复苏中指出，对于其他形式中毒导致标准心肺复苏无效者，可考虑使用脂肪乳。但是目前脂肪乳的临床证据不足仍需要进一步研究,.,输血治疗,输血治疗有机磷中毒缺乏循证学证据，不作推荐,.,血液净化,目前争议很大，一方面认为血液净化可以清除血中的毒物，但HP，CVVH、血浆置换都会造成解毒药的清除。,.,使用特效解毒药,.,氯解磷定联合阿托品能有效改善急性敌敌畏中毒大鼠的中毒症状，且高剂量的氯解磷定对肺部病变改善效果更加明显。因此，在敌敌畏中毒的治疗过程中，高剂量的氯解磷定效果可能更明显,.,.,抗胆碱药物,.,阿托品,一大(瞳孔散大)二干(口干皮肤干燥)三红(面部潮红)四快(心率加快)五消失(肺部啰音消失),如眼部受染，注射足量阿托品后，瞳孔可仍然小;而晚期严重中毒病人，由于缺氧瞳孔反而散大;并发肺炎时，肺部罗音可不消失;晚期昏迷病人颜面可不出现潮红;有时中毒后心率很快，应用足量阿托品后，心率反而减慢。,.,快速推注时5-10分钟一次，达到阿托品化给予维持量：轻度：0.5mgq4-6h中度：0.5-1mgq2-4h中毒：0.5-1mgq1-2h,.,.,.,长托宁（盐酸戊乙奎醚注射液）,1、本品对心脏(M2受体)无明显作用，故对心率无明显影响。2、当用本品治疗有机磷毒物(农药)中毒时，不能以心跳加快来判断是否“阿托品化”，而应以口干和出汗消失或皮肤干燥等症状判断“阿托品化”。3、因抑制呼吸道腺体分泌，故对于严重的呼吸道感染伴痰少、粘稠者，慎用。4、心跳不低于正常值时，一般不需伍用阿托品。5、本品消除半衰期较长，每次用药间隔时间不宜过短，剂量不宜过大。,新型选择性抗胆碱药，能与M、N胆碱受体结合，抑制节后胆碱能神经支配的平滑肌与腺体生理功能，对抗乙酰胆碱和其它拟胆碱药物的毒蕈碱样及烟碱样作用，能透过血脑屏障，故同时具有较强、较全面的中枢和外周抗胆碱作用。本品对M受体具有明显选择性，即主要选择作用于M1、M3受体，而对M2受体的作用较弱或不明显，不阻断突触前膜M2受体调控神经末梢释放Ach的功能，稳定心率。同时，本品对N1、N2受体也有一定作用。本品能较好的对抗乙酰胆碱的作用，解除因体内大量释放乙酰胆碱，引起迷走神经高度兴奋所致的平滑肌痉挛；解除肺、脑微血管的持续痉挛引起的急性微循环功能障碍。同时，能较好地拮抗有机磷毒物（农药）中毒引起的中枢中毒症状，如惊厥、中枢呼吸循环衰竭和烦躁不安等；在外周也能较强地拮抗有机磷毒物（农药）中毒引起的毒蕈碱样中毒症状，如支气管平滑肌痉挛和分泌物增多、出汗、流涎、缩瞳和胃肠道平滑肌痉挛和收缩等。它还能增加呼吸频率和呼吸流量。,.,根据中毒程度选用首次用量。轻度中毒1-2mg(支)，必要时伍用氯解磷定500-750mg。中度中毒2-4mg(支)，同时伍用氯解磷定750-1500mg。重度中毒4-6mg(支)，同时伍用氯解磷定1500-2500mg。,首次用药45分钟后，如仅有恶心、呕吐、出汗、流涎等毒蕈碱样症状时只应用盐酸戊乙奎醚1-2mg(支)；仅有肌颤、肌无力等烟碱样症状或ChE（胆碱酯酶）活力低于50%时只应用氯解磷定1000mg，无氯解磷定时可用解磷定代替。如上述症状均有时重复应用盐酸戊乙奎醚和氯解磷定的首次半量1-2次。中毒后期或ChE老化后可用盐酸戊乙奎醚1-2mg(支)维持阿托品化，每次间隔8-12小时,.,.,.,中间综合征,目前没有特异性治疗,早期识别、正确及时的高级生命支持是治疗的关键,.,多数患者在机械通气后能缓解,本研究结果表明，气管切开、机械通气、中毒到洗胃的时间及血液灌流是提高患者预后生存率的重要因素,.,推荐意见9IMS（或呼吸肌麻痹）的治疗以对症支持治疗为主，早期识别，及时、正确的高级生命支持（特别是呼吸支持）为救治的关键,.,迟发周围神经病变,尚无特效的治疗方法，早期、及时应用糖皮质激素、维生素B族以及神经生长因子，中药调理，并配合针灸、理疗及肢体功能训练，可有助于神经功能恢复,.,反跳,反跳发生后，可重新按胆碱能危象处理，调整或增加解毒剂用量，同时予以对症支持治疗。及时寻找可能的诱因，阻断OPs再吸收的途径为治疗的关键。如考虑为肠道毒物再吸收（如肝肠循环、肠道祛毒不彻底等），尽早予以通便治疗；,毛