早产儿管理

早 产 儿 管 理 细 节,A Decade of Change for Child Survival, 2012,Contribution of neonatal deaths tounder-5 mortality,Black R et al. Lancet 2010Lee ACC, Wall SN, Cousens S . BMC Public Health 2011,Global causes of neonatal death,新生儿新定义,超早产儿（Extre Pre Term) 28周早产儿（Pre Term）：小于37周早期儿（Early Term）：37周38周6天足月儿（Full Term）：39周40周6天晚期儿（Late Term）：41周41周6天过期产儿（Post Term）：42周以上,早产儿概况,早产儿的救治极限国家 孕周 2223 2427 2831 3236 37葡萄牙 338 54.9 6.7 0.7 挪威 556 185 46.6 4.3 0.8澳大利亚 867 230 37.4 4.1 0.7 英国 903 237 36.6 6.1 0.9丹麦 947 289 38.2 8.2 1.6荷兰 976 325 54.5 7.5 1.1 孕周相关的新生儿死亡率/1000活产儿 Mohangoo AD, et al. PLoS ONE 2011,6(11): e24727,Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth,NO. 9 刚果民主共和国 341400,NO. 6 美国517400,NO. 8 菲律宾 348900,NO. 1 印度3519100,NO. 2 中国1172300,NO. 10 巴西 279300,NO. 7孟加拉国 424100,NO. 4 巴基斯坦 748100,NO.5 印度尼西亚 675700,NO. 3尼日利亚 773600,世界卫生组织早产儿报告：早产儿人数最多的10个国家,NO. 8 菲律宾 348900,NO. 10 巴西 279300,世界卫生组织早产儿报告：早产儿人数最多的10个国家,世界卫生组织早产儿报告：早产儿人数最多的10个国家,我国是早产儿大国之一,1. 中国早产儿的发生率为8.1%（每年约有180万） 2 .极低出生体重儿(VLBW,出生体重1500g) 早产儿中7-10% 3. 超低出生体重儿(ELBW,出生体重1000g) 我国ELBW发生率 0.2%,中国早产儿流行病学,ELBW管理的重要意义,代表一个医院围产医学水平评价NICU医疗水平的重要指标，是国外NICU工作重点和研究热点存活70-80%依赖护理工作，护理质量决定存活率,ELBW管理的新理念,1.绿色婴儿（Green Baby):让婴儿自己生长发育（发育支持性护理）2.轻柔护理（Gentle Care):尽量减少干预一切操作轻柔，以减少对婴儿损伤作为首要考虑,ELBW管理细节有哪些？,1.评估发生ELBW的高险因素: 多胎、妊高症、胎膜早破、先天性子宫发育异 常、前置胎盘等,一、产前管理,2、宫内转运 应将存在早产高危因素的孕妇转运到有新生儿 抢救经验的围产医学中心 最好的转运暖箱-胎盘功能良好的子宫,一、产前管理,3、激素的使用： 给所有孕周23-35周有可能发生早产危险的产妇产前使用一个疗程的激素，可显著降低新生儿RDS、IVH和NEC发生率及新生儿病死率（A） Cochrane Dataebase Sys Rev 2006; 3:CD004454,一、产前管理,4、激素的疗程问题： 产前多疗程激素可降低RDS发生，但是可导致 新生儿体重轻；头围小；长期随访脑瘫增加； 还发生胰岛素抵抗 多胎妊娠使用多疗程激素可能有益 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F402, N Engl J Med 2007; 357:1190； Lancet 2005;365:1856；Cochrane Dataebase Sys Rev 2007；3：CD003935，Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 114； Cochrane Dataebase Sys Rev 2007; 3:CD003935；Am J Obstet Gynecol 2005; 192:360, 2006;194:1329,一、产前管理,5、对胎膜早破的产妇应使用抗生素，以降低发生早产的危险性,一、产前管理,6、可以短期使用抗分娩药，以争取时间完成一个疗程产前皮质类固醇的使用和/或将孕妇安全转运到围产中心,一、产前管理,二、产房管理,（一）产房内的保暖1.产房内室温26-28度，湿度在60%以上；2.预热准备好转运暖箱和开放式抢救台3.干燥、温暖的床单、化学保温装置、袋鼠法保温、用塑料包裹法,二、产房管理,（一）产房内的保暖1.产房内室温26-28度，湿度在60%以上；2.预热准备好转运暖箱和开放式抢救台3.干燥、温暖的床单、化学保温装置、袋鼠法保温、用塑料包裹法,早产儿（不足32周），如采取以下措施可降低发生体温过低的风险从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干置于辐射加热装置上,Laptook AR, et al. Pediatr Res 2005.,塑料袋保温可预防热丢失，是产房中预防低体温及早产儿早期酸中毒一个简单而有效的干预措施。 （ Mathew 等比较超低出生体重儿（ 28 w） 常规和塑料袋保温的效果，塑料袋组14例，分娩后不擦干； 常规组 包括 置于辐射保暖台 并擦干。自住院入 NICU 记录 腋下温度。结果：塑料袋组平均温度高于常规组（ 35.90.13C比 34.90.24C, P=0.002）; 出生首6h常规组的pH明显低（分别为 7.320.22及 7.220.24, P=0.03 ）; 常规组在生后 24h 用氧的需求大 为增加，为 82.9 %，而塑料袋组 仅为 43.3% , P=0.0004。） Indian J Pediatr. 2007;74:249-253.,（二）脐带结扎 如果可能，将新生儿置于低于母亲的位置， 并至少延迟结扎脐带60s，以增加胎盘-胎 儿输血,二、产房管理,二、产房管理,（三）复苏用氧问题： 早产儿出生后第1个小时（即黄金1小时）处理对预防BPD尤为重要 从刚出生呼吸开始即应采取肺保护策略,.应使用空-氧混合仪，以控制氧浓度，尽可能使用最低氧浓度，同时保持心率在正常范围。 .在开始复苏时使用30-40% %氧浓度，然后根据情况调节（B），复苏中应使用血氧监测仪,二、产房管理,出生时正常的SpO2为40-60% 5min时升至50-80%10min时升至85%以上（B）,在生后最初几分钟，只要心率及SpO2不断增加，呼吸运动存在，可允许SpO2在70-80%如果生后5分钟，SpO293%,逐渐降低吸氧浓度维持SpO2在推荐范围,二、产房管理,二、产房管理,（四）复苏通气问题： 早产儿应有恒定的吸气峰压，2025 cmH2O或更低，以避免肺损伤。 早产儿应用正压通气时最好保持保持呼气末正压（PEEP），以增加功能残气量，改善肺顺应性 复苏过程中如不控制潮气量，过大或过小对未成熟肺都有损害。,T-组合（ T-Picec）复苏器,二、产房管理,（五）早产儿产房呼吸支持 2014年美国儿科学会发布指南： 早产儿出生时或生后早期 如出现呼吸困难、呻吟应先使用nCPAP，压力5cmH2O,Pediatrics，2014,1、所有胎龄5周 32度2暖箱中的相对湿度： 1周 80-90% 1周 70% 维持生理性体重下降15% 1周内体重下降2.5%/天,五、NICU的体温管理,3开放式暖箱（抢救台）用于危重、病情不稳定、要经常干预的患儿，待情况稳定后转入暖箱4在抢救台上经皮水分丢失增加50%，需用透明膜覆盖以减少水分丢失,五、NICU的体温管理,1ELBW对低氧和高氧均敏感，氧疗的目的即氧纠正低氧血症同时要纠正高氧血症，以免发生低氧性器官损伤（脑损伤）和 ROP/BPD（保脑和保眼肺）2接受氧疗的早产儿，目标氧饱和度为8893,六、NICU的氧疗管理,3小日龄ELBW不推荐使用鼻导管给氧，因可增加气道阻力，并使局部粘膜干燥4吸入室内空气时，SPO2低于85%者，一般使用空氧混合的头罩起源（总流量4-6升/min),头罩要有足够的空间以免 CO2 潴留；也可暖箱中输入30%氧,六、NICU的氧疗管理,七、早期无创呼吸支持,无创通气的意义： .鼻塞法CPAP可避免气管插管 .减少机械通气应用 .减少院内感染，减少并发症 .提高早产儿存活率 .是新生儿最基本的呼吸管理技术,七、早期无创呼吸支持,（一）高流量鼻导管吸氧 鼻导管下多少流量产生的正压=6cmH2OCPAP流量(L/min)=0.92+0.68体重（kg)举例：1.2kg 新生儿鼻导管流量为1.7 L/min=6cmH2OCPAP最大流量：2.5L/min 该无创呼吸支持方法还需与CPAP进行进一步比较评估,七、早期无创呼吸支持,（二）鼻塞持续气道正压通气（nCPAP） 早产儿出生后，应密切观察呼吸变化 一旦发生呼吸困难、呻吟，都应使用nCPAP 早产儿RDS、湿肺、早期感染性肺炎、呼吸暂停都可以使用CPAP，压力至少5cmH2O,七、早期无创呼吸支持,早使用nCPAP的优点：. 在许多RDS患儿nCPAP已替代机械通气（Pediatrics 2010） .越早使用nCPAP，就越减少使用机械通气 （Cochrane Dataebase Syst Rev 2002;2:CD002975） .如出生时即用nCPAP，可减少使用PS和机械通气 （N Engl J Med 2008;358:700） .减少轻度RDS转运到三级医院（Pediatrics 2007;120:509,七、早期无创呼吸支持,是一种新的无创呼吸支持方法 与CPAP相比，可设定一个PIP压力，相当于简单的 机械通气，能大大改善氧合和通气，降低呼吸做功和提高功能残气量 在基本CPAP基础上，可设定通气频率（0120次/分），并显示吸呼比（I:E）、平均压力等,(三)鼻塞双水平气道正压通气（BiPAP，SiPAP）,J Pediatr 2007;150:521-526,七、早期无创呼吸支持,(四)鼻塞间歇正压通气（NIPPV） NIPPV是一种新的无创呼吸支持方法，能减少再次插管率、减少氧依赖、减少BPD发生率 效果比CPAP更好,七、早期无创呼吸支持,(五)鼻塞高频通气 CPAP和NIPPV效果不理想者可以使用鼻塞HFO 指征：轻-中度 RDS; Apnea;湿肺； 优点：减少肺损伤；有效清除CO2;减少气管插管,1.选择质地柔软、细长、容易固定的鼻塞 2.推荐使用人工皮 3.每4小时放松鼻塞1次，以免压迫过久，引起壁软组织坏死,七、早期无创呼吸支持,注意事项:,七、早期无创呼吸支持,4.使用PS后，尽快降低FiO2，避免发生血氧高峰（C） 5.新生儿应避免发生SaO2波动（D） 6.使用PS后适当降低呼吸机参数，降低压力或潮气量,避免发生气漏 7.经口放置胃管排气,1、气管插管和机械通气时机 基本原则：尽可能不使用气管插管和机械通气 但无创通气+PS后，病情进展，应使用机械通气 2、机械通气目标 维持理想的血气分析结果，稳定血流动力学 减少肺损伤，减少不良反应，如BPD、PVL 减少RDS患儿死亡率,八、机械通气策略,3、机械通气策略 通气策略和技术比通气模式更重要 每个医院都该应用自己最熟练最成功的通气方式 一般情况下，尤其是不是非常严重的病例 先使用常频机械通气,八、机械通气策略,4、Gentle ventilation 轻柔通气 尽可能低的呼吸机参数 压力、频率、吸入氧浓度,八、机械通气策略,Gentle ventilation 轻柔通气: （1）早期使用PS(24h内）； （2）短吸气时间（0.24-0.4 s); （3）快速呼吸频率（40-60次/分）; （4）低吸氧峰压（14-20cmH2O); （5）中等呼吸末正压（4-6cmH2O）； （6）潮气量：3-6ml/kg,八、机械通气策略,5、高频机械通气 用常频通气后，病情继续加重，参数比较高 应改用高频通气 严重RDS、PPHN、气胸、肺出血，等 应直接使用高频通气,八、机械通气策略,早期BPD通气血气目标: （1）PH:7.25-7.35; （2）Pa02：50-60mmHg(维持组织可耐受的最低)； （3） PaC02：45-55mmHg(“可接受高碳酸血症”)； 一周后尝试拔管，改为NIPPV或NCPAP,八、机械通气策略,进展期BPD通气血气目标: （1）PH:7.25-7.35; （2）PaO2:50-60mmHg; （3）PaCO2:50-65mmHg;,八、机械通气策略,6、应尽可能缩短机械通气使用时间 以减少发生肺损伤（B） 7、低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能避免（B）,八、机械通气策略,缺氧、高碳酸血症使脑血管扩张，低碳酸血症（PCO220次/分,将触发灵敏度减弱，反之增强,八、机械通气策略,基本原则: 气管插管和机械通气与BPD和神经发育异常密切相关，应尽可能避免或缩短机械通气 可采取如下措施： 咖啡因、CPAP、NIPPV、PS、INSURE、 可允许性高碳酸血症,九、如何尽早撤离呼吸机,1、使用咖啡因 咖啡因治疗早产儿呼吸暂停的近期疗效比较好 为观察远期结果，最近进行了一项大规模研究 2006例，体重1250克，生后10天内开始用咖啡因 直到呼吸暂停消失，对照组用安慰剂,九、如何尽早撤离呼吸机,N Engl J Med 2006; 354:2112-2121,近期结果： 提早1周撤离机械通气，BPD降低（36% VS 47%） 远期结果：随访18个月 病死率和残疾率降低，OR 0.77 脑瘫降低，OR 0.58，认知延迟率降低，OR 0.8 （N Engl J Med 2007;357:1893-1902） 机械通气后越早用效果越好（J Pediatr 2010;156:382） RDS撤机时应常规使用咖啡因（Neonatology 2008; 93:284）,九、如何尽早撤离呼吸机,早产儿呼吸暂停和准备撤离呼吸机时应使用咖啡因（A），对所有需要机械通气的高危险新生儿，如体重1250克，使用CPAP或NIPPV者，都应考虑使用咖啡因（B）,九、如何尽早撤离呼吸机,咖啡因的作用： （1）减少BPD; （2）改善神经发育预后 早期/进展期：负荷量20mg/kg,维持量5mg/kg 副作用： 喂养不耐受，心动过速,九、如何尽早撤离呼吸机,2、可允许性高碳酸血症 （PaCO255mmHg,但pH7.25） 在撤离机械通气时，应尽量耐受中等程度的高碳酸血症，使pH维持在7.22以上（D）,九、如何尽早撤离呼吸机,3、使用SIMV和目标潮气量： 为缩短机械通气时间，在常规机械通气撤离过程中，应使用SIMV和目标潮气量（B） 即使在很小的早产儿，如常频通气MAP6-7 cmH2O 或高频通气CDP在8-9cmH2O都可以成功撤机,九、如何尽早撤离呼吸机,目标潮气量(TTV)原理: 通过采用双重控制原理，呼吸机可自动调整吸气压力，以保证提供患者较为恒定的潮气量。 在呼吸机内部建立起一套负反馈控制系统，在病情改变时仍能保证稳定的潮气量，避免肺过度扩张所引发的气压伤，维持正常的PaCO2,九、如何尽早撤离呼吸机,为减少使用气管插管机械通气 应尽早拔管撤离呼吸机 改为无创的呼吸支持，CPAP或鼻塞间隙正压 通气（NIPPV），可减少再次插管（ B） Cochrane Dataebase Syst Rev 2003;2:CD00143,十、撤离呼吸机后的无创通气,经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿仍然存在发展为呼吸衰竭的危险因素存在暂时性的自主呼吸微弱或暂停 有肺泡塌陷倾向和呼吸中枢相对抑制 需要逐渐成熟的过程,十、撤离呼吸机后的无创通气,nCPAP可保证呼吸道通畅、增加功能残气量 从而减少呼吸暂停在气管插管拔出不久的早产儿 nCPAP是治疗和预防呼吸衰竭的重要手段 一般 nCPAP 的压力不高于 5cmH2O,十、撤离呼吸机后的无创通气,为减少呼吸暂停，避免再次插管 可以继续使用咖啡因:应在出生后10天内开始应用，首次负荷量为20 mg/kg.d，以后5 mg/kg.d维持，可酌情持续使用至PMA34周胎龄体重越小，需要无创通气时间越长,十、撤离呼吸机后的无创通气,无创通气的撤离： 积极治疗早产儿各种合并症 逐渐降低吸入氧浓度，逐渐撤离无创通气 NIPPV BiPAP nCPAP 高流量鼻导管也可间隙撤离，白天停无创通气，改为鼻导管 晚上继续无创通气,十、撤离呼吸机后的无创通气,十、撤离呼吸机后的无创通气,十一、感染防治管理,1.ELBW感染以预防为主2.严格执行洗手消毒隔离制度 罪恶的手!我们的生命在你手上，请你洗手！3.尽量少开暖箱，减少侵袭性操作4.病原学的监测,5.在侵入性真菌感染率较高的单位，推荐体重1000 g或胎龄27周的早产儿预防性应用氟康唑，应用方案为3 mg(kg.次)，每周2次，生后第1天开始应用，应用6周,十一、感染防治管理,6. RDS患儿应常规使用抗生素，直至排除败血症，但应尽量使用窄谱药物并缩短疗程。常规方案包括青霉素或氨苄西林联合氨基糖甙类抗生素,十一、感染防治管理,(一）早产儿核黄疸特点 1.大多数早产儿没有明显的高胆红素血症 2.所有患儿未见急性神经系统症状 3.在纠正胎龄6个月内出现的首要症状是张力障碍性姿势和肌张力异常 低胆红素核黄疸(low bilirubin kernicterus)!,Keenan WJ,etal. Pediatrics 1972; 49: 652655.Akihisa Okumura A,etal.Pediatrics ,2009, 123: e1052 -e1058,十二、 ELBW黄疸管理,“低胆红素核黄疸”的文献报道Harris RC,et al.Pediatric,1958Sern L,etal.Pediatrics,1965Gartner LM,etal. Pediatrics,1970Cashore WJ,etal. Pediatrics,1982Nakamura H,etal.Acta Paediatr Jpn,1985Nakamura H,etal.Acta Paediatr 1992Oh W,etal. Pediatrics,2003,Historic clinical risk factors for bilirubin neurotoxicity in preterm neonates,J Clin Neonatol. 2013 Apr-Jun; 2(2): 6169.,Multi-system signs of acute bilirubin encephalopathy in preterm neonates,J Clin Neonatol. 2013 Apr-Jun; 2(2): 6169.,早产儿的预防性光疗 .可防止TSB显著升高，.减少换血 .可能减少远期神经发育受损 .光疗时间延长大于2days Okwundu:The Cochran Library,2012,Issue1 .死亡率增加 -501-750g 死亡增加5%（Morris BH.NEJM2008) - 0.8ug/dl应换血.核黄疸是微弱的和非特异性的，常被忽视，在6-12个月查 MRI，纠正胎龄40w查 ABR.积极的光疗可最大程度地避免换血,(一）早产儿N