全胸腔镜下肺叶切除治疗肺癌.ppt

全胸腔镜下肺叶切除治疗肺癌,谭群友第三军医大学大坪医院,国家重点学科全军胸外科中心,肺叶切除术是治疗肺癌的常用手术方式以往的肺叶切除均为开胸手术，创伤大，术后并发症多电视胸腔镜手术（VATS）能最大限度地减少手术创伤，是现代胸外科发展的主要方向,PK,全胸腔镜下解剖式肺叶切除术2006年3月以来，我院开展了不需撑开肋骨的完全电视胸腔镜下的解剖式肺叶切除术,临床资料全胸腔镜下肺叶切除治疗肺癌32例性别男19例，女13例年龄年龄4176岁，平均61.5岁部位周围型29例，中央型3例大小1.54.5cm，平均2.9cm,手术方法,麻醉与体位采用双腔气管插管健侧单肺通气，静气复合全身麻醉病人取健侧90卧位，不需腰桥抬高的体位,手术切口胸腔镜孔第7或第8肋间腋中线，1.5cm主操作切口腋前线与锁骨中线之间第3或4肋间或肋骨水平病灶2cm经肋间入胸，3cm；病灶2cm切除相应小段肋骨经肋床置入胸，35cm副操作切口腋后线与肩胛下线间，1.5cm,手术方法,手术切口,经肋间主操作切口（约3cm）,经肋床主操作切口（35cm）,不撑开肋骨，完全在监视器指引下用器械在胸腔内操作,手术方法,血管支气管肺裂处理解剖肺门动静脉血管支，根据具体情况选择不同方法（结扎、缝扎、Endo-Cutter钉合和钛夹钳闭等）处理各血管解剖出支气管，用Endo-Cutter钉合切断发育不全的肺裂可用Endo-Cutter（Echelon60）处理,手术方法,手术方法将切除之肺叶标本放入标本袋后沿主操作切口取出清扫肺门纵隔淋巴结冲洗胸腔，于胸腔镜孔放置胸腔闭式引流管，关胸,32例中30例（93.8%）全胸腔镜下顺利完成肺叶切除及肺癌的纵隔、肺门淋巴结清扫，1例加辅助切口，1例中转开胸其中病灶在2cm以内、经肋间入路15例，病灶大于2cm、经肋床入路17例,手术结果,手术方式：切除右肺上叶5例，右肺中叶3例，右肺下叶8例，双肺叶3例（右肺中上叶1例、中下叶2例），左肺上叶4例，左肺下叶9例手术时间：45min208min，平均107min术中失血：50ml610ml，平均139ml,手术结果,术后清醒情况：27例术毕立即拔管，5例带管呼吸机辅助呼吸并发症：疼痛轻微，肺不张1例，轻度漏气2例，无手术死亡，无支气管胸膜瘘、肺炎等病理：鳞癌11例，腺癌17例，癌肉瘤1例术后住院时间：815d，平均9.63.7d,手术结果,1992年Lewis电视胸腔镜下“砍树头式”肺叶切除目前大多数胸外科医生电视胸腔镜辅助下肺叶切除1993年Kirby和Yim电视胸腔镜下“解剖式”肺叶切除,电视胸腔镜肺叶切除术的发展,能否完成解剖式切除？手术安全性肺门纵隔淋巴结能否清扫干净？手术的彻底性肺叶（肿块）标本如何取出？令人尴尬的事,对VATS肺叶切除术的顾虑,明显缩短了手术切口主操作切口由目前国内常用的610cm缩短为35cm(大多可在4cm内)，肌肉切断少，出血量小，愈合后瘢痕小，胸壁肌肉活动不受明显影响因而更加微创,优点,操作方便，安全性高，手术时间短病灶2cm手术容易，切口仅长约3cm、直接经肋间入胸操作病灶2cm则取大于3cm切口、切除相应小段肋骨经肋床操作，无肋骨和开胸器的干扰，操作无明显受限,优点,扩大了手术适应证周围型较大（3cm）病灶部分中央型病灶（2cm且与叶支气管无关）炎性病灶淋巴结清扫（N12）胸腔粘连,优点,标本取出方便对病灶大于2cm的病例，除非延长切口用开胸器撑开肋骨，否则很难经肋间取出肺叶（包括病灶）标本采用切除35cm小段肋骨的方法后，标本取出非常方便,优点,并发症少不撑开肋骨，对肋骨无牵拉，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短,优点,主要适应证肺部良性病变，如支气管扩张、肺囊肿、肺结核、炎性假瘤、肺血管瘤等I期肺癌部分期肺癌：病灶在5cm内的周围型肺癌或病灶小于2cm且与叶支气管无关的中央型肺癌，肺门淋巴结小于1.5cm且未融合,有限经验,血管、支气管、肺裂的处理方法血管、支气管分别处理可选择结扎、缝扎、Endo-Cutter钉合钛夹钳闭等方法处理各血管分支支气管最好用Endo-Cutter钉合,有限经验,肺裂的处理方法肺裂发育不全时用Echlon60处理更快捷经济,有限经验,血管支气管处理和淋巴结清扫顺序先动脉后静脉，但可相反先血管后支气管，但可相反淋巴结清扫可在肺叶切除过程中或肺叶切除完成后进行,有限经验,Endo-Cutter通过血管、支气管的小技巧沿血管或支气管向远侧充分游离肺组织，使血管、支气管得以足够显露用器械将待切肺叶充分向上提起，使Endo-Cutter有足够的空间通过