全科医学概论上课课件.ppt

全科医学概述,全科医学概论是全科/家庭医生专业培训的的核心课程，也是医学本科生全科医学教育必修课在各国的全科/家庭医师培训项目中占有重要地位重点是全科医学知识、技能、态度、观念、思维方式的培养主要内容包括：全科医学概述、以人为本的健康照顾、全科医生的临床思维、以家庭为单位的健康照顾、以社区为基础的健康照顾、全科医疗中的预防医学、全科医疗健康档案等,全科医学概述,全科医学产生的基础与发展前景全科医学的性质与基本原则全科医学、全科医疗、全科医生、社区卫生服务,第一节全科医学产生基础与发展前景,我国卫生服务需求变化存在与国际上很多国家相似的健康问题一、人民群众对卫生服务需求增加与供给矛盾人民群众生活水平提高，卫生服务需求增加，医疗服务模式落后，社会评价趋后。医疗服务从看病难、住院难，到看病贵、看病不方便，费时间、费钱、交通不便、缺少人情味，得不到综合、连续的服务。,二、人口老龄化进程加快-老年化比率上升迅猛，每年以3.2%的速度增长；-我国已进入老龄化社会（65岁以上人口所占比例超过7%），60岁以上人口到2000年达1.3亿，占总人口比例10%；-今后25年，人口老年化系数（60岁及以上老年人占人口的比例）将由10%上升到19.7%。老年人数由1.29亿增加到2.88亿，是目前的2.24倍。发达国家老年人口数量翻番，如瑞典为85年，法国为115年，而中国仅为27年。,人口老龄化的后果老年人的生理功能衰退、慢性退行性疾病增加、行为能力减退、自我服务活动及社会交往活动出现障碍、身心疾患增加、社会地位和家庭结构变化、心理情感不适应问题增多社会劳动人口比例下降，老年人赡养系数明显增大老年人本身对衣食住行、医疗保健以至自身发展等方面的特殊需要又要求全社会给予特别关注“长寿”与“健康”、“生活质量”矛盾加剧,三、疾病谱和医学模式转变-疾病谱变化：由传染性疾病、营养不良症向慢性非传染性疾病转变，高血压、心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤等问题突出。-与生活行为方式相关的新传染病-医学模式转变：由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变。,爱滋病,慢性病的病因与病程,病因与发病机制：生活方式与行为因子环境因子人类生物学因子卫生保健制度因子病程特点：大部分不能治愈，终生带病,慢性病人的医疗服务特点,服务时间：长期而连续服务地点：以家庭和社区为主服务内容：生物、心理、社会、环境服务类型：照顾重于医疗（护理、咨询、教育、干预）服务方式：医患共同参与，强调病人本身的自觉性与主动性,医学观念（模式）转变,对抗疾病/死亡促进健康延长寿命提高质量单纯诊治医疗终生保障高技术适宜技术+高情感高投入经济有效追求社会公平-生物-心理-社会医学模式-全科医学和社区卫生服务的兴起,我国卫生服务存在的问题,一、医疗服务效率下降（2000年与1990年相比）全国医院总诊疗人次由26亿减少到21亿卫生部门县及县以上医院医生人均日诊疗人次由5.5人次下降到4.6人次医生人均每年诊疗下降了27%，负担住院床日下降了34%医院病床使用率由81%下降到61%,二、卫生资源配置和利用不尽合理-就城乡而言，卫生资源主要集中于城镇，农村卫生资源不足；就城市而言，卫生资源主要集中在城市大医院，基层医疗机构举步维坚。-大医院和基层医疗机构功能定位不明确，更降低了资源的使用效率。,资源配置与需要相矛盾,二级医疗机构,三级医疗机构,基层医疗保健机构,健康人群亚健康人群常见健康问题人群,需专科诊治人群,疑难病人群,医疗供给呈“倒三角”,人群医疗保健需要呈“正三角”,三、医疗费用过快增长随着人民生活水平提高，健康意识增强，医疗服务的需求增高，老龄人口增多，慢性疾病增多，医学科技进步，先进检查治疗设备和新药的大量使用。医疗费用上涨幅度超过了同期国民经济增长速度，超过了城乡居民收入增长水平和国家、社会和个人的负担能力，导致群众的医疗卫生需求受到一定程度的抑制。,根据县及县以上医院门诊和住院费用统计，2000年平均每一个门诊诊疗医疗费用为85.8元（其中：药费50.3元），平均每一出院者住院医疗费3084元（其中：药费1422元、检查治疗费979元），与1990年相比，每一门诊费用增加了6.9倍，每一出院者住院费用增加了5.5倍。年增长率超过20%，一些地区和医院超过30%。,四、医疗补偿机制不合理-财政对卫生事业补助增长明显低于国民经济和财政支出增长速度，卫生事业费占财政支出的比例越来越低。-补偿机制的不合理，扭曲了医疗服务行为（财政、服务收费、药品进销差价）。财政补贴占医疗机构收入的6.9%,21世纪医疗卫生服务的发展趋势人口总量增加、人口老龄化、疾病谱和死因谱的变化、医学模式的转变等导致了卫生服务需求的变化，医疗费用过快增长、卫生资源配置和利用不尽合理等现实，促成了社区卫生服务的兴起，并加快了全科医疗、全科医学学科、全科医生队伍的形成与发展。世界卫生组织和世界家庭医生组织共同指出：21世纪，全科医生与专科医生比例为1:1，平均每二千人有一名全科医生。,世界公认的理想保健体系以社区为基础的正三角形医疗保健体系,疑难危重病症,须专科诊治问题,常见健康问题高危人群健康人群,以社区为基础的正三角形（又称金字塔形）医疗保健体系被认为是理想的保健体系，其宽大的底部是可以被群众广泛利用的、立足于社区、提供基本医疗保健和公共卫生服务的门诊机构（诊所与健康中心）；中部是二级医院、护理院和其他能处理需要住院的常见问题（如分娩等）的机构；顶部是处理疑难和高技术问题（如冠脉搭桥等）的少数三级医院。医师人力有一半以上在基层从事社区卫生服务，体现了在卫生资源分配上对社区的倾斜；而所有民众的首诊医疗保健都在基层解决，则体现了卫生资源利用对社区的注重。,国外全科医学概况,-12-13世纪建立大学以来，欧洲出现经过训练的内科、外科医师-17世纪，英、法等国成立了皇家内科学院和皇家外科学院-出现经过大学正规培训的内科、外科医生-18世纪，欧美等国适应居民需求，打破内、外科界限-出现“通科”开业医生-“皇家通科医生学院”-培养“通科医生”-20世纪初，医学技术发展、专科化的趋势-医生和病人向大医院集中-通科医生,-20世纪60年代，人口老龄化、疾病谱改变、医学模式转变、医疗费用、建立医疗保险-全科医师/家庭医师（generalpractitioner/familyphysician）-1968年，家庭医学作为第二十个医学专科在美国诞生,经三年毕业后规范化培训合格，取得家庭医师证书-1972年，澳大利亚墨尔本成立了世界全科医师组织（WONCA），02年已有正式成员组织60余个，15万多名全科医师。,衰落：20世纪2040年代,“马鞍形”发展：-与医疗保健事业的重点转移密切相关,魔弹!,我国全科医学教育发展过程,80年代全科医学教育概念引入我国1989年召开了第一届北京国际全科医学学术会议1993年11月中华医学会成立全科医学教育专业委员会首都医科大学等学校成立全科医师培训中心或培训部，或成立全科医学教研室国内外交流与合作制定地方规章，开展培训,国家高度重视全科医学发展1997年，中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定1999年，十部委文件关于发展社区卫生服务的若干意见1999年，卫生部、人事部全科/家庭医学专业中高级专业技术职务评审条件,中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定,决定明确提出了：“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”和“加快发展全科医学，培养全科医生”的战略任务。这是我国政府第一次在中央文件中明确规定，要把发展社区卫生服务作为今后若干年内卫生改革的重要内容；而以全科医学为核心的专业化全科医生培养，则成为成社区卫生服务人力建设的关键环节。,关于发展社区卫生服务的若干意见规划目标,到2005年，初步建立起全科医学教育体系。在大中城市基本完成在职人员全科医师岗位培训，逐步推广毕业后全科医学教育工作。,关于发展社区卫生服务的若干意见规划目标,到2010年，在全国范围内，建立起较为完善的全科医学教育体系。形成一支高素质的以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍，适应卫生改革与社区卫生服务的需要。,发展我国全科医学教育强调一个核心，一个重点,长远，以毕业后全科医师规范化培训为核心当前，以在职卫生技术人员转型培训（岗位培训）为重点,第二节,全科医学、全科医疗、全科医生和社区卫生服务,一、全科医学的定义,全科医学（generalpractice）是整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体，以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型医学学科。是一门临床二级学科，是一门整合传统生物医学和近代心理社会科学的临床医学。在美国又称家庭医学（familymedicine）。,全科医学诞生于20世纪60年代。它是在西方国家通科医生长期实践经验的基础上，综合了现代生物医学、行为科学和社会科学的最新研究成果，用以指导全科医师第一线服务的知识技能体系。1968年美国家庭医疗董事会（AmericaBoardofFamilyPractice,ABFP)成立，并于1969年成为美国第二十个医学专科董事会（考试委员会），表明了家庭医疗专业学科的诞生；这是本学科建立的一个里程碑。这一新型学科于20世纪80年代后期传入中国大陆，1993年11月中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。,全科医学的产生,全科医学的特点,是一门范围宽广、内容丰富的综合性学科。涉及到许多医学的和相关的学科：基础医学、临床医学、预防医学、流行病学、医学心理学、行为科学、社会科学、医学伦理学、医学哲学等。具有民族性与地域性的特点。,二、全科医疗,全科医疗是将全科医学理论应用于病人、家庭、和社区照顾的一种基层医疗专业服务，除利用医学专业的知识外，还强调运用家庭动力学、人际关系、咨询以及心理治疗等方面的知识提供服务。强调实施人格化照顾、综合性照顾、持续性服务、协调性服务、可及性服务的以门诊为主的基层医疗保健。“一化四性”的服务,全科医疗的特点,强调持续性、综合性、个体化照顾强调早期发现并处理疾患强调预防疾病和维持健康强调在社区场所对病人提供服务注重协调利用社区内外的其他资源其最大特点是强调对当事人的“长期负责式照顾”,全科医疗与专科医疗的主要区别,特性全科医疗专科医疗服务人口较少而稳定(1:2500)大而流动性强(1.5万50万)照顾范围宽(生物心理社会)窄(系统/器官/细胞)疾患类型常见问题疑难急重问题技术基本技术,不昂贵高新技术,昂贵责任持续性间断性服务内容防治保康教一体化医疗为主宗旨健康为中心全面管理疾病为中心救死扶伤人为中心医生为中心病人主动参与病人被动服从,全科医疗与专科医疗的联系,各司其职：大医院疑难急重问题诊治高科技研究社区卫生服务站基本医疗保健服务互补互利：大医院：基层转诊病人的确诊、住院治疗社区卫生服务站：日常病人的一般健康问题，发现、筛选疑难病例，转诊服务。“接力棒”式服务：双向转诊、信息沟通、医疗合作,三、全科医生,全科医生(generalpractitioner)是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者，又称家庭医生（familydoctor）,全科医生的角色,对病人与家庭：医生常见健康问题的早期发现、干预、康复与终末期服务等全方位全过程管理健康监护人促进健康生活方式、定期健康检查发现并干预健康危险因素咨询者、教育者、卫生服务协调者对医疗保健与保险体系：守门人将大多数病人的问题解决在社区决定用药、检查、转诊、住院,全科医生的任务,医学诊断和治疗心理诊断和治疗对处于疾病任何阶段的各类病人提供持久的支持同病人及家属交流关于诊断、治疗、预防和预后的信息通过计划免疫、定期筛查、健康教育劝导和康复等手段预防疾病及残疾运用社区资源诊断并解决社区健康问题,全科医生的素质,-强烈的人文情感：对人类和社会生活的热爱与持久兴趣，服务于社区人群、与人交流和相互理解的强烈愿望。同情心责任感全科医生的基本前提-出色的管理意识：病人管理、家庭与社区健康管理，乃至社区卫生服务团队管理。自信心、自控力和决断力-执着的科学精神：保持自身的知识技能与现代医学和相关人文社会科学的同步发展。“人人享有卫生保健”目标的主要承担者,全科医生应具备的能力,（一）疾病和疾患的诊断处理能力1、能快速诊断和处理社区各科急症。如正确判断病人的病情，稳定病人病情，以便作进一步处理。2、能诊断和治疗社区常见病、多发病。对于慢性疾病，全科医生能根据生理、心理和社会因素以及病人家庭和社区环境，制订全面的连续性治疗方案，并对方案定期评估，必要时进行修订。3、掌握临床常规辅助诊断方法。如三大常规、X线、心电图等。4、掌握临床常用诊疗操作技术。如洗胃、胸穿、腹穿等。5、正确把握会诊、转诊时机的能力。,（二）处理心理和行为问题的能力能了解从儿童到老年各年龄段的心理特点，正确评价和处理各种心理和行为问题，帮助服务对象渡过心理难关，保持健康的心理状态，养成良好的行为习惯，摒弃不健康的行为为如吸烟、酗酒、药物成瘾等。,全科医生应具备的能力,全科医生应具备的能力,（三）处理家庭问题的能力能熟练地评价家庭的结构、功能、家庭生活周期和家庭资源状况，善于处理家庭生活周期各阶段常见心理、社会和家庭生活问题；充分利用家庭内和家庭外资源处理家庭问题；对有临终病人的家庭要在医疗、情感、家庭生活等方面予以特别关心和照顾；夫妻关系问题、子女教育问题和老人赡养问题是自始至终贯穿于家庭的核心问题，全科医生要具有处理这些问题的能力。帮助家庭处理不可预见的突发事件和家庭成员意外死亡、离婚、失业、患严重疾病等等。,全科医生应具备的能力,（四）社区工作能力能全面评价社区卫生状况，制订和实施社区卫生规划；能对流行病、传染病、地方病和慢性病进行有效地监测和控制；能进行初级卫生保健的组织和实施工作，如营养与安全饮用水、计划生育、预防接种、环境卫生等。,全科医生应具备的能力,（五）合作精神和领导管理能力全科医生能与社区其他卫生和政府部门保持良好的合作关系，并充分利用这些资源为病人服务；具有很好的合作精神，和同事保持融洽的工作关系；了解本地区卫生资源状况并参与管理工作；能组织和开展社区调查，协调政府部门落实各项卫生改革措施；能清晰全面地做好病历记录，有效地使用和管理健康档案。,全科医生应具备的能力,（六）社区健康教育能力全科医生能充分利用其工作在社区、贴近社区居民的独特优势，开展个人、家庭和社区人群三个层面上的健康教育工作，将良好的健康观念结合在具体医疗实践中，加强人们的健康意识，使他们认识到什么是有益于健康的行为，什么是不利于健康的行为，以逐渐建立良好的生活方式和行为习惯。,全科医生应具备的能力,（七）自我发展和继续医学教育能力全科医生要有现代意识和观念，要了解卫生经济学、市场经济学的有关知识，熟悉政府的有关卫生的法律、法规。具有较强的自学能力，能利用多种渠道不断提高自己的业务水平，更新自己的观念，学习新的医学知识和诊疗手段，使自己永远与时代合拍。至少要精通一门外语，能熟练的查阅文献资料，开展相关的科研工作，特别是利用流行病学方法开展社区相关问题的科研工作，也要有能力从事教学工作。要热爱自己所从事的事业，并保持持久的兴趣和热情，不断完善自己的人格，增强迎接各种挑战和战胜各种困难的能力。,全科医生与专科医生的区别,全科医生与专科医生的区别,全科医生与专科医生的区别（接前）,怎样成为全科医生-全科医师岗位培训（当前重点）,长期在基层工作的医师脱产、半脱产或业余学习全科医学概论诊断学医学心理学预防医学临床常见问题及处理急诊与急救参加全科医师资格考试参加终身医学教育（6-7年一次）,怎样成为全科医生-全科医师规范化培训（今后核心）,大学基础教育（本科）全科医学的规范化培训（3-4年）理论学习综合性医院临床实践社区实践参加全科医师资格考试参加终身医学教育（6-7年一次）,全科医生的知识结构,（一）基础医学人体发生学（生物学、遗传学和胚胎学）人体结构学（人体解剖学和组织学）人体功能学（生理学、生物化学和免疫学）医学病原学（微生物学和寄生虫学）人体病理学（病理解剖和病理生理）预防医学、流行病学、医学统计学,全科医生的知识结构,（二）临床医学内科学、外科学、妇产科学、儿科学、急诊医学、药理学、中医学、护理学基础等。（三）人文社会科学医学心理学、社会医学、医学伦理学、医学法学、医学经济学、卫生事业管理、外语等（四）全科医学的基本理论与方法（五）社区常见健康问题及处理技巧,第三节全科医学的性质与基本原则,全科医学的性质,1、属临床医学学科（具有4个方面的基本要素特征）：-整体医学观，把病人及其健康看成一个整体，为病人提供整体性服务。-采用整合的生物心理社会医学模式，注重病人及其健康问题的“背景”和“关系”。-以病人为中心、以家庭为单位、以社区为范围的服务方法与手段。-主动为居民提供个体化、人性化的连续性、综合性、协调性、整体性的医疗保健服务。,全科医学的性质,2、综合性的临床医学学科：不仅涉及内、外、妇、儿等临床医学学科，还涉及其他相关学科，具有综合性。3、广度上的医学专科：在一定深度的基础上向广度发展，采用适宜的技术和方法解决社区中常见的健康问题，而不是疑难病症。服务的内容丰富、范围广泛。,全科医学的性质,4、以家庭为单位的医学学科：重视家庭在医疗保健中的作用，是与其他医学学科相区别的重要因素，也是将很多国家将全科医学称为家庭医学的主要原因。5、一门注重艺术的学科：强调技术发展的同时，更注重医疗过程中的艺术水平。研究病人、理解病人、服务病人、满足病人的需要，注重人胜于病，人性化的医学学科。,全科医学的研究对象,1、完整的人及其健康问题：以个人的健康为中心，理解病人作为一个完整人的特征和需要。2、个人及其健康问题与家庭的互动关系：以家庭为单位，理解病人作为一个家庭成员的特征和需要。3、社区中的全体居民：以社区为范围，了解整个社区人群的特征与需要。4、社区常见健康问题：以预防为导向，理解作为一个独特医学专科的特征与作用。,全科医学研究的主要目的,真正实现医学模式的转变，建立一种整体的临床思维方式和一系列独特的基本原则，以此来指导全科医生社区内外有限的卫生资源，为社区中的个人及其家庭提供连续的、综合的、协调的、个体化和人性化的医疗保健服务。,全科医学的基本原则-1,基层医疗保健（primarymedicalcare）-疾病的首诊与诊疗常见疾病知识、常规诊断学技能-心理诊断与诊疗精神心理压力、家庭社会背景-向病人提供个体化的支持-熟知病人-信息交流-解释咨询、减轻疑虑和精神负担-慢性病人照顾-当前最重要的保健任务-预防疾病和康复-筛查、教育、咨询和危险因素的控制预防性治疗,首诊服务公众为其健康问题寻求卫生服务时最先接触、最经常利用的医疗保健部门的专业服务,全科医生-“守门人”:Gatekeeper全科医疗成为两个体系的基础：1)医疗保健(健康保障):主动管理健康,提高健康水平和生存质量。2)医疗保险(费用控制)：决定用药、检查、转诊、住院,全科医学的基本原则-2,人格化照顾（personalizedcare）-重视人胜于重视疾病。-服务对象是“社会人”，不仅仅是疾病的载体。-以病人为中心的生物心理社会医学模式-维护服务对象的整体健康，身体、心理、社会的健康。-医生和服务对象是朋友、是合作伙伴，调动服务对象积极主动地参与健康维护与疾病控制过程中。,人格化服务体现,尊重患者的生命价值、人格尊严和个人隐私注重医院文化建设，融入人文文化，营造高层次的服务理念和人文关怀加强医患间的沟通，给患者更多治疗之外的服务(?)（良言一句三冬暖）在细微处下功夫，使患者在就医全过程中感觉方便、舒适、满意,全科医学的基本原则-3,综合性照顾（comprehensivecare）-服务对象不分年龄、性别和疾病的类型；-服务内容包括医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务；-服务层面涉及生理、心理、社会各方面；-服务范围覆盖个人、家庭、社区；-服务手段采用适宜技术、调动社区资源。,服务对象：所有的人服务内容：防治保康教一体化,医疗,预防,健康促进,个人,家庭,社区,社会,心理,生物,服务角度：生物心理社会服务单位：个人家庭社区,综合性服务全方位立体化,全科医学的基本原则-4,协调性照顾（coordinatedcare）全科医生是为病人组织利用各类资源的中心和枢纽-家庭资源-社区资源各种医疗资源,“健康代理人”,全科医学的基本原则-5,连续性服务(continuityofcare)从生前到死后-生命周期健康-疾病-康复-疾病周期持续管理责任-随时随地实现途径：保健合同，固定医患关系预约就诊，保证见到自己的家庭医生慢病随访，使慢性患者不失控电话值班，保证首诊健康档案，记录和利用健康-疾病资料,全科医学的基本原则-6,可及性照顾（accessiblecare）-地理上：接近-使用上：方便-关系上：亲切-结果上：有效-价格上：便宜（可接受）（70%居民从住所步行15分钟）以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，形成了基层医疗的广阔天地,全科医学的基本原则-7,以家庭为单位的照顾（fam