肝脏病常用的实验室检查

肝脏病常用实验室检测,实验诊断学,福州总医院检验科陈敏,肝脏的结构与功能-肝脏的结构特点,双重血液供应,腹主动脉的分支肝动脉,氧,门静脉,营养,双重输出管道,肝静脉,代谢降解物,下腔静脉,胆道系统,脂溶性物质及其代谢产物,体外,肝脏的解剖学特点,内质网：内质肉由单层囊形成扁囊、小管和小泡。内质肉有粗面和滑面两种，它好似一个物质加工车间，具有极重要而算杂的一生化功能，如各种蛋白质、胆固醇的合成，胆红素、类固醇、药物的代谢，甘油三酯的转化等都在其间进行。线粒体：每个细胞内约有1000-1500个线粒体，呈圆形或卵圆形，外膜光滑，内膜向内折叠成嵴，线粒体内含有大量“能源”，如三羧酸循环和氧化酸化有关的酶类，包括各种转氨酶。线粒体将氨基酸、糖、脂肪酸等进行氧化，产生能量。,肝脏细胞器的结构与功能,高尔基体：高尔基体位于肝细胞与毛细胆管之间，是多形的膜系统，呈弓形扁平囊状结构。在内质网加工成的蛋白质或类脂，移送至高尔基体进行“包装”，形成颗粒，然后利用或排出。胆汁的排出也由高尔基体完成。溶酶体：溶酶体为单层膜围成的卵圆形小体，位于毛细胆这与高尔基体附近。溶酶体内含有多种水解酶，它具有处理异物和清除衰败的细胞内物质作用。是细胞内的“消化车间”。,肝脏细胞器的结构与功能,肝脏的主要功能肝脏的代谢功能：合成蛋白质和多种凝血因子；调节血糖浓度；产生能量；调节脂类代谢；参与胆红素、铁、铜的代谢过程。肝脏的生物转化功能：人体代谢产生的各种非营养物质及摄入人体的各种异物、毒物等，在肝脏内经过一系列的生化反应转化成其它物质的过程。肝脏的分泌与排泄功能：肝细胞分泌胆汁。肝脏代谢及生物转化的产物可以随胆汁的分泌而排入肠腔，随粪便排出体外。,肝脏常用的实验室检查,代谢功能检查蛋白质代谢脂类代谢胆红素代谢胆汁酸代谢摄取排泄功能检查血清酶及同工酶检查,肝脏直接合成：大部分血浆蛋白，如白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、凝血抗凝因子、纤溶因子等。当肝细胞受损时，这些蛋白合成减少。肝脏诱导合成：球蛋白。当肝脏受损（慢性炎症）时，刺激单核吞噬细胞系统，使B淋巴细胞和浆细胞合成球蛋白增加。,一、蛋白质代谢功能检查,一、蛋白质代谢功能检查,血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)及白球比值(A/G):TP及ALB：血清浓缩如急性失水、肾上腺皮质功能减退等（肝外因素）TP及ALB：亚急性重症肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌等肝细胞损害明显的病症。如ALB持续下降，提示预后不良；若ALB回升，提示症状好转。此外还有营养不良、蛋白丢失过多、消耗增加、血清水分增加等肝外病症的影响。TP35g/L,称作高球蛋白血症。GLB：主要是合成减少，生理性减少（婴幼儿）；免疫功能抑制；长期应用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂；先天性低球蛋白血症,一、蛋白质代谢功能检查,血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)及白球比值(A/G):A/G倒置：正常情况下(1.52.5):1。严重的肝功能损伤及M蛋白血症，A/G比值0.5,黄疸的发生机制,溶血先天性RBC膜、酶或Hb的遗传缺陷获得性物理：严重烫伤等化学：氨基苯、硝基苯生物：败血症、蛇毒等免疫：血型不合输血等非溶血恶性贫血、地中海贫血等引起的无效造血,肝前性生成过多高间接胆红素（溶血性黄疸）,摄取障碍新生儿生理性、药物性如黄锦马酸、体质性如轻型慢性间歇性幼年性黄疸结合障碍酶缺乏：体质性、酶不足：新生儿、酶抑制：哺乳性、药物（新生霉素）排泄障碍肝内胆汁淤积肝细胞损伤急慢性病毒性肝炎、肝硬化,肝性处理能力下降直、间胆红素都高,胆道梗阻结石、肿瘤、狭窄、炎症、寄生虫等所致胆道梗阻,肝后性排泄障碍高间接胆红素（梗阻性黄疸）,四、胆汁酸代谢检查,胆汁的主要成分：胆汁酸盐、胆红素、胆固醇合成：以胆固醇为原料合成初级胆汁酸肠道形成次级胆汁酸。分类:初级胆汁酸：胆酸(CA)及鹅脱氧胆酸(CDCA)次级胆汁酸：脱氧胆酸(DCA)，石胆酸(LCA)及熊脱氧胆酸(UDCA)作用：具有亲水性和疏水性,对脂类的消化吸收及胆汁中胆固醇溶解起重要作用,胆酸脱氧胆酸胆固醇甘氨酸、牛磺酸结合胆酸肠道细菌鹅脱氧胆酸石胆酸羟基羧基极性亲水基团胆汁酸：两性表面活性剂促进脂质、脂溶性维生素吸收类固醇非极性疏水基团,四、胆汁酸代谢检查,初级胆酸,次级胆酸,在回肠末端约95被重吸收经门静脉入肝肠肝循环,胆道,肠道,肝脏,合成功能,分泌功能,摄取功能,胆汁酸测定的临床意义,胆汁酸增高：肝细胞损害：如急性肝炎、慢活肝、肝硬化、肝癌酒精肝及中毒性肝病等（摄取吸收障碍）；胆道阻塞：如肝内、肝外的胆管梗阻在（排泄障碍）；门脉分流：肠道中次级胆汁酸经分流的门脉系统直接进入体循环（重吸收障碍）；生理性：进食后可一过性增高。,靛氰绿滞留试验和利多卡因试验,靛氰绿滞留试验：肝细胞膜的摄取及胆道的排泄利多卡因试验：肝移植时供肝的选择依据,血清酶及同工酶检查,肝脏是人体含酶最丰富的器官。有些酶存在肝细胞内如ALT、AST、LDH等，有些酶是肝细胞合成的如凝血酶、胆碱酯酶等；有些酶与肝纤维组织增生有关如MAO；有些酶通过胆道排泄如GGT、ALP等。,血清酶及同工酶检查,同工酶：具有相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫反应等都不相同的一组酶。存在于不同组织，或同一组织、同一细胞的不同细胞器(亚细胞结构)中。,血清酶及同工酶检查,当肝细胞受损、肝胆循环受阻、肝纤维组织增生时，血清中相关酶的活性就会发生改变。因此，检测血清中这些酶的活性，有助于了解肝脏的病理状态。根据酶的组织来源和在血浆中发挥作用的情况将血清酶分为两大类：1.血清特异酶2.非血清特异酶,血清酶及同工酶检查,1.血清特异酶：在血清中有确定和特异的生理生化功能，它们不仅在血清中发挥催化作用，而且酶在血清中的浓度也明显高于其它组织。大多数凝血因子和纤溶酶原参与血清脂蛋白代谢的脂蛋白脂肪酶和卵磷脂胆固醇酰基转移酶铜兰蛋白、拟胆碱酯酶,血清酶及同工酶检查,2.非血清特异酶：在正常人体内这类酶在血清中浓度很低，血清中也缺乏它们的底物或激活剂，因此不能在血清中发挥催化作用。根据这类酶的来源又可分为“外分泌酶”和“内分泌酶”外分泌酶：来源于外分泌腺，生理状态下，有极少量逸入血中，如淀粉酶（胰腺），酸性磷酸酶（前列腺）等。这些酶很少在血中发挥催化作用，它们在血中的浓度和腺体的分泌功能密切相关。,血清酶及同工酶检查,细胞酶：在细胞和组织中参与物质代谢的酶类，如ALT、AST、ALP、GGT等。这些酶在细胞内浓度很高，正常生理状态下，极少量逸入血中，在血中也没有重要的催化作用。它们在血中的浓度和所在细胞的病理生理状态密切相关。因此，实验室肝病酶学指标往往多选择这类酶作为临床评估肝功能，辅助诊断的常用指标。,一、氨基转氨酶及其同工酶,定义：催化氨基酸与-酮酸之间氨基转移反应的一类酶。丙氨酸氨基转移酶（ALT）肝肾心肌主要存在于肝细胞的胞浆中。天门冬氨酸氨基转移酶（AST）心肌肝骨骼肾脏主要存在于肝细胞的线粒体中（约占80%）。AST同工酶胞浆ASTs，线粒体ASTm,一、氨基转氨酶及其同工酶,临床意义：急性病毒性肝炎：ALT和AST均显著升高,ALT升高更明显,ALT/AST1；急性重症肝炎时，AST升高明显。“胆酶分离”：黄疸进行性加深，酶活性反而降低。肝细胞严重坏死，预后不佳。慢性病毒性肝炎：正常或轻度上升。ALT/ASTALP2；急性肝炎时，ALP2明显增加，ALP1轻度增加，ALP140%），一般不出现ALP1。,二、碱性磷酸酶(ALP)及其同工酶,三、谷氨酰转移酶(GGT)及其同工酶,定义：催化谷胱苷肽上谷氨酰基转移到另一个肽或氨基酸上的酶。分布：主要存在于细胞膜和微粒体上。人体分布中，肾胰肝脾，但血清中GGT主要来自肝胆系统，有三种同工酶，其中GGT2对肝癌的敏感性与特异性均较高。临床意义：合成亢进、排泄受阻时均升高胆道阻塞性疾病：原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等所致慢性胆汁淤积；肝癌时肝细胞合成GGT亢进，均可使GGT明显升高，并与ALP、胆红素等呈平行升高。,临床意义：急、慢性病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎时，GGT呈中度升高；慢肝、肝硬化的非活动期，酶活性正常；若酶活性持续升高，提示病变活动或病情恶化。酒精性、药物性肝炎：可明显或中度升高，而ALT和AST仅轻度升高或正常。其它：脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤等，血清中GGT活性亦可轻度升高。,三、谷氨酰转移酶(GGT)及其同工酶,LDH是由H亚基（心型）和M亚基（肌型）组成的四聚体，有5种同功酶形式：LDH1（H4）、LDH2（H3M）、LDH3（H2M2）、LDH4（HM3）、LDH5（M4），其中：LDH1、LDH2：心肌LDH3：肺、脾LDH4、LDH5：肝脏、骨骼,四、乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶,AFU是一种溶酶体酸性水解酶，存在于人体组织细胞的溶酶体中。临床意义：用于岩藻糖苷储积病的诊断用于肝细胞癌于其它肝占位性疾病的鉴别诊断（甲胎蛋白AFP）,五、岩藻糖苷酶(AFU),GLDH是一种仅存于细胞线粒体内的酶。以肝脏含量最高，主要分布在肝小叶中央区肝细胞线粒体中。临床意义：肝细胞坏死：升高最明显慢性肝炎、肝硬化：升高较明显急性肝炎：升高不如ALT明显肝癌、阻塞性黄疸：不升高,六、谷氨酸脱氢酶(GLDH),肝纤维化的实验室检查,肝纤维化是肝内结缔组织增生的结果，而结缔组织的主要成分是胶原。单胺氧化酶MAO：其活性与体内结缔组织增生呈正相关。但对早期肝硬化不敏感。肝外疾病如慢性心衰、糖尿病、甲亢等亦会升高。脯氨酰羟化酶PH：是胶原纤维合成酶。当肝纤维化时，肝脏胶原纤维合成亢进，血清中PH升高。可用于肝脏纤维化的诊断和病变随访及预后判断。型前胶原氨基末端肽PP：是胶原生成的前体前胶原受到肽酶切割分离后的产物。是早期肝纤维化的良好指标。此外，病毒性肝炎、酒精性肝炎PP也会升高并与预后相关。,血清铁、铜测定对肝脏疾病的意义,血清铁Fe：肝细胞受损时，其储存铁逸出，同时肝内铁代谢异常，使血清铁升高。增高：急、慢性肝炎、活动性肝硬化。黄疸鉴别：肝细胞性黄疸时可升高；溶血性黄疸时显著升高；胆汁淤积性黄疸时多正常或降低。血液系统疾病如各种贫血、白血病等。降低：缺铁性贫血、慢性炎症或感染等。血清铜Cu：铜在小肠上部吸收到门脉后与血浆蛋白结合运送到肝，随胆汁排出体外。肝脏是含铜最多的器官。增高：胆汁淤积、肝癌、肝硬化等。风湿性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。其它如贫血、甲亢、心梗、妊娠等降低：肝豆状核变性、肾病综合征、烧伤、营养不良等。,肝功能实验的分类,识别肝实质细胞通透性病变的实验：主要是一些血清酶类如ALT、AST等活性增高；指示肝细胞坏死的实验：血清中出现GLDH、ASTm活性增高；指示肝脏蛋白合成机制障碍的实验：如ALB、CHE、凝血因子和纤维蛋白原等浓度下降；,肝功能实验的分类,指示肝内或肝外胆道阻塞的实验：血清中ALP、GGT、TBA的增高；肝脏间质成分增生的实验：血