麻醉与记忆 2

三记忆研究 与麻醉下意识,Editorial: Is amnesia for intraoperative events good enough? Jones JG. Br J Anaesth 1998,80(5):575, 判断麻醉深度的迫切性 麻醉中知晓 (awareness) 平均发生率 0.2 心脏 产科 1.1% post-traumatic stress disorder 数日或数年,1麻醉中知晓 包括：外显记忆（显晰性） 内隐记忆（隐含性）,2内隐记忆（implicit memory） 在识记阶段可有意识参与也可无意识参与 在读出阶段无意识参与 并无有意识地回忆所学内容 在完成某项操作中反应出其所学内容的作用,3外显记忆（explicit memory） 在识记和读出阶段均有意识参与 对事件产生清晰的记忆 遗忘症患者外显记忆受损，而内隐 记忆可正常,所谓试验性分离现象,4麻醉下内隐记忆存在的证据 对术中事件无有意识的回忆 但心理学试验可以测出有内隐记忆存在 麻醉中不良事件的内隐记忆 可导致病人心理和行为伤害 （post-traumatic stress disorder）,全麻 200ms 500ms 指令反应 隔离前臂法 指令反应 无意识决定 有意识决定 指令反应 意识,根据全麻对认知功能的抑制顺序 Jones将全麻下对术中事件的记忆分成4个知觉阶段：1）有意识的知觉伴外显记忆(清醒)2）有意识的知觉无外显记忆 (对指令有反应，但无相应的回忆)3）下意识的知觉伴内隐记忆 (对指令无反应，但对术中事件存在内隐记忆)4）无知觉无内隐记忆(无知晓),将记忆研究引入麻醉下意识状态变化的研究 使意识变化有了量化和分极标准 为选择性地消除某一阶段的意识水平提供可能 麻醉深度的新标准 至少消除内隐记忆（麻醉中知晓）,四内隐记忆与神经电生理监测,新标准 全麻深度 消除内隐记忆 术后测试 意识探器?,内隐记忆的测试方法 目前还没有意识监测仪 判断术中有无内隐记忆 只能靠术后测试,内隐记忆测试,选20个高频双字词，录音带2盒，第一盒录有10遍不同顺序朗读的上述词，第二盒只录一遍。术中用耳机听第一盒，术后调查时听第二盒，并通过滤波器将500Hz以上频率去掉。报告所听到的词，报告正确的百分率为模糊辨听率，与正常对照组 (只听第二盒)比较。,各波潜伏期随指令反应变化,潜 伏 期(m),不同意识状态下各波潜伏期变化,潜 伏 期（ms),结论 : 1意识消失不是全或无，是渐变过程2消失顺序为外显记忆, 指令反应, 内隐记忆3MLAEP的 Pa, Nb波潜伏期可反映上 述记忆是否存在和手术 刺激引起的变化4已确定出麻醉及手术中记忆消失的 脑诱发电位界值5为以意识变化来监测麻醉深度提供了 客观指标,五、麻醉成分的分离监测,睡眠药 镇痛药 神经肌肉接头 阻滞药 意识 自主神经系统反应 体动反应BISEEG HR MAC AEP BP HRV T-O-F SEP？ 额EMG,意识的消失外显，指令反应，内隐 潜伏期 灵敏度外显 Pa 26.1mS 50% Nb 40.8 70%指令 Nb 44.5 内隐 Pa 31.0 50% Nb 45.5 75%,意识 BIS 55 15% SEF 16 9% AEPI 37 52% (特异度均为100%),BIS与麻药浓度相关良好可预测意识消失 60以此阈值指导异丙酚输注比常规组省药23%,SEF不能预见切皮体动 对照组 BIS-guided组切皮体动率 43% 13%,加大芬太尼量，对照值也达很低体动率而BIS在40-90之间无法预测切皮伤害刺激是脊髓反射皮层下与全麻意识状态无关,意识与镇痛分离如何监测疼痛与镇痛 SEP？ LLSEP HRV,三组病人麻醉前后切皮前后BIS变化,BIS值,三组病人麻醉前后切皮前后低频高频比的变化,LF/HF,两组病人麻醉前后切皮前后BIS的变化,BIS值,两组病人麻醉前后切皮前后低频高频比的变化,LF/HF,结 论,1. 反应大脑皮层功能的脑电指标BIS不 能预测也不能反应全麻中切皮刺激引起的自主反应程度2. 伤害性刺激引起的自主反应程度不能反应病人的意识状态3. 心率变异功率谱分析可以用来评价麻醉手术期的自主神经紧张度的变化,有利于控制围麻醉期的异常应激,提高病人的安全性,结 论,4. 心率变异可以敏感地反应全麻下自主神经的功能状态，敏感地反应切皮刺激引起的自主反应的程度，从而间接反应了全麻中的镇痛程度5. 心率变异有关参数（如TP、LF、LF/HF可用来作为判断麻醉深度的一个指标，为临床麻醉管理提供依据6. BIS和HRV在麻醉深度监测中的意义不同，结合二者可以达到全麻意识与镇痛成分分离监测的目的,睡眠药 镇痛药 神经肌肉接头 阻滞药 意识 自主神经系统反应 体动反应BISEEG HR MAC AEP BP HRV T-O-F SE