安全质量绩效管理123

医疗安全、质量实务探析,新一轮医院管理评价主题的浅议李 兆 福,质量概念 质量底线 质量要素 质量指标 质量运动轨迹、规律 质量解读 质量的计划、决策、控制 质量管理：思路、方法、措施、实作 质量印象 质量评价 质量反馈及其持续改进,质量，安全医疗工作永恒的课题质量问题天天喊，医疗纠纷日日增安全事务时时抓，隐患险患不胜防究竟应该怎样认识医疗质量？究竟应该怎样认识医疗安全？如何脚踏实地改进，持续改进？,医疗安全质量底线,模糊概念不出事故；不惹麻烦；减少意外概率问题确保度与允许度必然性与偶然性 安全事件与三性 安全事件与技术、人才晚熟 技术进步的代价,医疗安全质量底线,安全事件辨析:请了半天才来看一下诚信度说没事怎么会作成这个样子不适宜的期望值；检查都不做一下就把我这点儿划开了；针水不是我的规范性（程序/公转）规范度（自转）随便看看，记录都不做举证不能明明我害的是胆囊炎咋个挨我当肝炎整自由裁量/自由裁量失当,医疗安全质量底线,安全事件辨析:对不起，等明天主管医生来看你缺乏医疗服务整体性、连续性观念;不合理规避不请示报告，拉上一两个（进修/实习医生）就上台缺乏层次性运作、责任观念下了病危，医嘱和病程录没有应答不作为与不合理规避处理不下来，就应该立马打电话给我信息流随意开列会诊单，医技检测申请单开列、报告欠规范文书流、规范度,医疗安全质量底线,沟通、告知、释疑“准医疗行为”；最具行业特色、运用最普遍的基本手段，操持医疗活动的基本方式沟通、告知、释疑现状：不到位对患者自身面临的风险和医疗程序、环节、位点上可能发生的风险认知、告知欠到位，文字记录简而不明过当有/无意识地提高了患方的期望值，淡化甚或忽视双方面临的风险职业沟通与社会性沟通问题,医疗安全质量底线,非线性 医疗活动与医疗安全为什么作线性/非线性界定非线性运作的非主导性和重要地位线性运作与非线性运作的统筹统筹缺陷与医疗安全事件线性活动需求与非线性运作（出报告）的时间差；非线性运作（各门类报告）的非规范现象与不合理规避,医疗安全质量底线,非医疗性医疗事件与医疗安全病人流不畅水、电、气、药、械、耗材供应障碍医院内地面环境、建筑物因素造成的安全事件社会恶性因素带来的医疗安全问题院内饮食因素与医疗安全,医疗安全质量底线,医院暨医务人员自身安全问题医院：理念、愿景与成文的规章、规定、承诺、公约及其他和约、约定；职业暴露保护的规定。前述各项内容的合法性、合理性、操作性和规避功能（群体的自我保护功能）医务人员：职业暴露的群体保护和自我保护医务人员心理、情绪状态，应急应变能力与医疗安全：生人不生熟人不熟（寻常心）,医疗需要安全，就像我们需要地球运行平稳一样,质量问题的悲哀政府 、行管部门要求保证质量医院把质量作为生命线来抓传媒曝光你的质量鉴定司法部门鉴裁定你的质量医务科几乎每天都有关于医疗质量的投诉每一台医疗投诉都与医疗质量有关每一场鉴裁定都涉及到医疗质量医疗鉴定官司的胜败无一不取决于医疗质量,医疗质量-能力论,医疗质量-能力论,质量戏说有标无本的质量如是说缺乏确定概念的质量目标管理6项指标病历检查概定医疗质量24K的6项指标报表与全甲级的病历自查病历格式加临床思维专家们的衡量传媒激扬文字，为弱势群体呐喊患方和社会把医患关系套在消费、合同上；一会儿是天使，一会儿是白狼；雪片一样的锦旗，雪片一样的投诉；弱势群体并不弱鉴定质量缺陷分析；帮你挑鸡蛋里的骨头裁决程序过程与因果关系律师在程序、环节、位点和字里行间淘金,以下思索能否打开我们认识质量问题的思路,思索之一，医疗质量面面观,传媒：问则点评鉴定：程序环节位点时间行为司法：因果,患方：效果服务价位效率效能,医院：安全 责任 规范 效益 风险,政府：广覆盖、低水平；各种责任、指标,医 疗 质 量,思索之二，质量承载关系示意,政府 患方 行业 社会 传媒 司法 律师需 求,医 疗 质 量,医院：决策、管理、操作,政府：准入、干预,思索之三，质量承载趋势示意 业务总量、人气 六项指标 人均负荷 经济收益 团队精神 投诉,政府承载效应行政作为准入：批办。如医疗机构管理条例等办理职业执照：医院规模及执业项目的调控医院人、财、物的配置及管控：编制、职称的控制，财务及物资审计监督执业及业务督导医德医风督察医疗事件的协调处理突发事件的调配派遣现状：管、办兼而有之,医院及医务人员承载效应业务作为决策层质量兑现的规划、组织、机制设置、临床与非临床科室、部门间和内部各种关系的规定与调控管理层决策层质量意志和意图的计划、执行、监控、反馈；围绕质量兑现的各种关系、问题、麻烦的协调、处理操作层兑现质量；技术服务和社会性服务的效率、效能；兑现能力的自我完善,思索之四，医疗活动的软肋,紊乱有序与有序紊乱：有标无本的质量指标与医疗质量的行政性满足；有序的就诊流程与病人来诊时间和来诊时病情及需求的非可控状态； 选医生的故事对群体作业优势的弱化； 法定劳动时间的故事；以愿景、理念、承诺表达质量浮躁的“质量运动”帘子后面的负效应；社会事端引发的紊乱,对医疗需求的普遍性与医学普遍的未可知性救命恩人与“修理工”“循证”与非反传递关系脑力劳动与体力劳动在实践中的错位与疾病信息相关的“弱势群体”；和“纠纷陷井”医方分析认证中的“摸象”现象“三性”“两晚”，传承和“起步现象”邁不过去的坎,思索之五，鉴裁定映射出来的显隐患示意,匹配性认识缺陷 投诉 鉴/裁定 文字表达 沟通 时间/行为 服务态度 程序病,医疗质量能力论,这些思索，可以让人显然悟到，医院暨医务人员提供的医疗服务和社会性服务既要符合自身游戏规则，又要符合患方的需求，又要符合行政性需求，还要符合社会需求；对医院和医务人员而言，要靠医院和医务人员一点一滴的实作来实现，换言之就是要有操持能力。,医疗质量-能力论,医疗质量究竟是什么东西？ 医疗质量，是由医院这个复杂体系在医疗活动中兑现的； 是医院这个复杂体系的固有特性所具备的能够满足和符合患方以及社会多元需求的能力 质量，是一种能力；是医院暨医务人员的执业操持是否能够满足多元需求的能力,医疗质量能力论质量要素,体系的性质、目标、功能、组织结构、资质和资信体系的运行轨迹、规律体系的运作机制体系运行的固有特性体系内、外环境及其相关因素,我们不妨以这样的认识来解读一下医疗质量,医疗质量能力论质量解读,医疗质量的非匹配态势、质量运行规律及形式、质量结构从抽象角度：医疗质量的非匹配态势： 匹配与非匹配概说 匹配/非匹配自然和社会现象的抽象； 医疗质量的匹配：医疗干预与医患双方期望 值的匹配，这种匹配呈现非匹配态势： 医疗自身缺陷医学的未完全可知； 患者的生物心理的个体差异； 医生个人的处置能力。,医务人员对匹配性缺乏认识表现出来的误区：自身能力与期望值间存在的间隙过大；行业习惯思维与习惯运作造下弊端；社会认可非匹配态势，而医务人员对这种心理流向缺乏认识研究；被迫反思、被动积累。对非匹配态势认识不足或缺乏引发医疗纠纷的内源性因素。,医疗质量解读质量运行规律及方式,病人及相关关系,规律性:公转、自转、自由裁量公转-规范性; 整个医疗活动的向性 接诊 转归 诊断 治疗 疗效判定 病程观察,规范度：即涵盖医、药、护、技各种门类的诊疗常规和规章制度，是我们每天都在做的功课。换言之是医务人员对临床业务逐点逐项进行学习、认识、接受，把握诊疗要律，建立临床思维、融汇贯通、实际运用的可持续过程执行规范度是自身业务素质养成的基准点规范度的承袭性与运动中调整发展规则规范度与约定俗成规范度的操守状况自转,自转- 经由个人操持的各种门类诊疗常规的实施； 各项医疗护理措施的流水线的兑现*自由裁量: 医生们日常诊疗活动的状态；规范度运行的个性化 自由裁量与自转 自由裁量与规章制度 自由裁量与群体作业 自由裁量与个人综合素质 自由裁量与三性及五种能力三性: 实践性, 经验性, 知识性, 五种能力: 诊断 治疗,病程观察, 应急, 应变,自由裁量与自转 自转是自由载量的基准线； 自由裁量是自转的升华和发展现状： 规范性、规范度概念的模糊缺如致公转、自转不严谨、不到位，成为医方引发纠纷的个人因素；小结一下规范性和规范度： 行医的准则 成功成果的土壤 诉讼的由头 鉴定、司法裁决的依据 医患双方打官司的在握的胜券,质量解读质量结构,从质量的结构来看，医疗技术服务可划分为基础块、水平块，因此有基础质量和水平质量基础块与水平块的划分 对整个医院：基础块公转和自转：水平块高新技术的引进、运用、成熟和转化； 对个人而言，基础块对规范性和规范度的把握及日常业务操守：水平块高难技术的学习、接受、融通和掌握。,基础块、水平块质量及控制 水平块涵盖的是高新技术的引进应用，都有相应的初始规定性。院暨管理部门的职责是全方位铺垫协调； 基础块涵盖的是相对恒定的规范性、规范度，院暨管理部门的职责是实施以程序化为主体的建设性工程，而医药护技科室主任的职责则是维系本科室的公转和自转。基础块与水平块的互动 基础块有水平快转化而来： 体现着医院的综合实力； 体现个人能力的不断增强。两块划分有利于实现院内的层级管理,程序、环节、位点观点,医疗活动按一定的程序运行；具有严谨的规范性、暨规范度；这是一个客观存在；即公转、自转 程序的不可抗性不可马虎的一环紧扣一环的环节每个位点的实施都有一条相关的“流水线”医疗麻烦就出在程序、环节、位点上。有医放引发的纠纷，实际上是在程序、环节、位点上反复犯初级错误。简而言之可以说是“公转”、“自转”不到位,质量解读“程序病”概念,“程序病”-因程序观念缺如、淡薄，致使医疗护理实作产生医疗疏漏、缺陷，影响医疗效果甚或引发医疗纠纷、事故的情况,“程序病”表现及特点,固疾性-被認为是传下来的习惯感染性-群体内的互动性感染不易被认识和接受表达直观，可视为职业暴露,患方日俞注目，社会已作为口子在寻求钻进来的办法,医务人员熟视无睹甚至毫不在意鉴定机构已经特别予以注意司法部门的专注点,？ ！,运行方式线性运作与非线性运作医技检查 行政干预 药械后勤保障 信息流 病人流 文书标标本流,医 疗 护 理,问题及焦点,技术服务与社会性服务的认识、历练、能级、技巧对服务内容与服务程序认识模糊，漠视程序的客观存在服务的“整体性、层次性、连续性”既是医院运作的游戏规则，又是患方的基本需求；实际运行中“三性”都存在着空挡,线性运作中医、护两方面的“双轨现象”文字表达中的模糊观念，表达规范和技巧如三级查访活动的程序、环节、位点记述不到位，时间-行为观念缺如直观表达中接诊、病程观察两大环节显示为弱项应有的应急、应变能力不足以应急应变患方从直观表达中直接感触到我们的素质；从对程序的感悟直击“时间-行为”，而此恰是我们医疗活动中的“软肋”,医疗质量表达,表达方式: 直观表达 文字表达,直观表达,各种门类开放/半开放式的具体操作,社会性服务(服务态度)表达的情况,可见的运作程序(含决策 管理 操作三层面),医护人员临床操作的节律 节奏 流畅度,与患方沟通的情况(口头的 文字的 行为的),三个流的运转: 病人流 标本流 文书流,文字表达,会诊单, 各类医技检查的申请单,报告单,符合规范的处方, 为患者开具的医学文书,按部颁规范书写的门,急诊, 住院 病历,与患方,社会往来的各种信,函及其他文字,院内外各种上下行文, 各门类规定,章程,文字表达病历问题,病历作为医疗活动的文字记录，反映着医疗活动的质量，是医疗活动的文字表达。长期以来，病历质量的管理与病历管理的质量被混为一谈，以至于病历质量监控失当。病历做科研较少有用的价值，打官司找得到败诉依据的状况，弄得医院和医生们被动尴尬。这种状况必须尽快扭转。要扭转这种局面，就得对病历问题进行再认识。,病历的意义三个属性：行业属性；社会属性；法制属性医疗活动效率效能及与患方沟通的记录总结临床经验，不断完善发展的素才鉴裁定借以为凭的书证病历解析格式：四化；诊断学规定性、条例配套文件规定 ；内涵：时间行为（后述）；水平：临床思维表达的逻辑性、条理性，文字的流畅性、可读性,病历中反映出来的临床活动的可控、非可控状况（点）,非可控点：患者来院的具体时间来院时病程的发展阶段患方的期望、需求及表达患方表达的真确度医方诊断及治疗的预期性临床医生的思维逻辑医务人员口头及文字表达的条理性、流畅性、可读性医务人员运用的术语社会语言的转换,可控点：病历书写格式相对恒定的医疗流程医疗作业时间行为到位症状的确认和体征的准确获取客观指针作诊断、病程观察及疗效判定依据与患方及医院内部的沟通群体作业的互补作用和连带效应线性非线性运作的关系,关于病程记录,病程记录记述着医疗活动的住观、活性部分；生动地展现着医生们临床工作的自转与自由裁量。它包含了：诊断（含修正诊断）的分析认证治疗方案的设置治疗变更动因对病程走势的分析判断阶段疗效的认证,医务人员的“三性”及“五种能力”医务人员的责任及责任能力医务人员自身的缺陷：自转的缺陷；临床思维的缺陷；文字能力的缺陷；文化功底医生们的不合理规避；心、智疲劳与患方沟通的缺陷或忽视沟通科室内外沟通欠到位行业内沟通的障碍,病程记述思路,几个基本点熟知经典病种的临床过程确定病种局部与全身症候的关联性确定病种病程常态与非常态并发症与伴发病观念病程的常规设置与变更适时沟通、告知、记录的观念,病程记述思路,主诉、现病史的证实、演进或变更主要症状、体征的演进或变更主要症状、体征演变与治疗的相关性医技检查结果对主要症状、体征演变及疗效的印证患方需求度、感受性、反应性的记述诊断、治疗效应的阶段性全程性的判定诊疗终结和转归,病历内涵思辩,投诉指向：“叫了几次才来看我妈”；“等了半天才看着病”；“打了几针才打去”“话都没说完处方就开出来了”鉴定指向：“抢救不及时抢救力度不够”医疗活动：某一具体时间，实施某一个具体行为抽象概括：病历是医疗活动的时间行为的记录,病历书写规范的尴尬,病历书写规范遭遇尴尬病历书写医疗行为病历质量的痛点超规范要求笔尖上耍功夫做得少，写得多格式、内涵、水平混评,质量表达特性: 运作与关联性,整体性: 院,科; 医疗,护理; 支撑系统层次性: 高,中,初职; 操作,管理,决策层连续性: 从接诊到转归动态性: 诊疗变数规定性: 一切规章,规程都是为了医疗安全,功能组合: 医护; 医药护技, 行政后勤功能组合间的共价联动: 围绕一个中心的等价值活动互补作用: 功能组合内/间