儿童糖尿病酮症酸中毒1.ppt

DKA,DM及DKA的诊断标准病理生理治疗脑水肿的防治,糖尿病诊断标准(ADA),1.有糖尿病的症状并且随机血糖=11.1mmol/l(200mg/dl),(糖尿病症状主要指多饮,多尿,多食,体重减轻等)2.禁食8小时后测定的空腹血糖=7.0mmol/l(126mg/dl)3.糖耐量试验(OGTT):2小时血糖=11.1mmol/l凡符合上述三条中任何一条即可诊断糖尿病如果没有明显症状需在不同时间重复一次,DKA诊断标准及分类,诊断：1.高血糖：血糖=11.1mmol/L2.静脉血PH7.3和/或重碳酸盐15mmol/L3.同时合并有糖尿，酮尿和酮血症分类：轻度PH7.3,或碳酸氢盐15mmol/L中度PH7.2,或碳酸氢盐10mmol/L重度PH10%:外周搏动微弱或不能触及,低血压,休克,少尿,液体治疗,水盐的补充:当周围循环受损,需立即予扩容:1.选择0.9%生理盐水或林格氏液等晶体液2.按10-20mL/kg,在1-2小时内给予,必要时可重复后续液体补充:1.继续予补充0.9%生理盐水或平衡盐液至少4-6小时2.液体量计算需至少24小时,均衡给予3.每日液体总量不超过该年龄,体重及体表面积的儿童每日需要量的1.5-2倍,液体治疗,4.当校正钠浓度低下或没有随血糖下降而上升时,需增加补液的钠浓度5.大量应用0.9%Nacl可能会导致高氯性代谢性酸中毒发生6.当血PH7.3或HCO318mmol/L,尿酮体转阴,一般情况好转,可口服水和食物时,可停止静脉补液,胰岛素应用,目的:降低血糖,抑制脂解作用及生酮作用方法:小剂量静脉胰岛素应用(0.1U/kg/h)开始时间:液体补充1-2小时后停静脉用药时间:血PH7.3,HCO315mmol/L,AG恢复正常,胰岛素应用注意点(一),1.治疗初期,不再用胰岛素静推2.当患儿表现为胰岛素敏感(如年幼儿童或高血糖高渗状态时),胰岛素剂量可降至0.05u/kg/h甚至更低高血糖高渗状态(hyperglycemichyperosmolarstste(HSS):血糖33.3mmol/L;动脉PH7.3血清重碳酸盐浓度15mmol/L;少量酮尿缺乏或轻度的酮血症;有效血浆渗透压320mOsm/kg昏迷,胰岛素应用注意点(二),3.当血糖降至14-17mmol/L(250-300mg/dl)以下时,将液体改为5%Glu+0.45%Nacl(10%Glu:0.9%Nacl=1:1)4.如果血糖下降过快(5mmol/L/h),则血糖在降至14-17mmol/L以前即可予补充葡萄糖5.如果有必要可应用10-12.5%葡萄糖来防止低血糖,补钾,DKA儿童体内钾缺失约为3-6mmol/kg.主要为细胞内缺钾1.DKA时细胞外液高渗状态-细胞内水向胞外转移细胞内钾浓缩细胞内钾外流2.胰岛素缺乏肝糖分解和蛋白质水解细胞内钾向胞外转移3.呕吐,高渗利尿钾丢失4.容量减少醛固酮分泌增加排钾增加,补钾,不管血钾如何,均需补钾1.低血钾:在扩容时,胰岛素应用前即开始补钾2.高血钾:见尿后补钾3.血钾正常:扩容后,胰岛素治疗开始同时补钾4.补钾需贯穿整个补液过程5.补钾浓度为40mmol/L(3%KCl)6.静脉补钾的速度通常最大为0.5mmol/kg/h.,磷酸盐的补充,1.DKA时磷酸盐的丢失增加(高渗利尿)2.磷酸盐的补充对临床无明显的积极意义3.磷酸盐的补充有产生低血钙的危险4.严重的低磷酸盐血症,不管有否临床表现均需治疗补充磷酸盐时需注意血钙监测,酸中毒的处理(一),谨慎纠酸1.随着液体和胰岛素治疗,严重酸中毒是可逆的2.胰岛素可阻止酮酸的进一步产生,并且促进酮酸代谢,产生重碳酸盐3.随血容量恢复,可增加组织灌注和改善肾功能,增加组织酸排泄4.过快纠正酸中毒可引起低血钾和中枢神经系统并发症,酸中毒的处理(二),在下列情况下需处理:1.严重酸中毒(动脉血PH60分钟),脑水肿(cerebraledema),脑水肿的可能发生机制:1.血浆渗透压快速下降,大量液体流入脑内2.酮体刺激血管活性肽产生,使血管通透性增加3.缺血脑组织的再灌注损伤目前DKA患者发生脑水肿的确切机制仍未清楚,脑水肿的发病与死亡率,CE在DKA患儿中的发生率:0.15-0.30%CE在DKA死亡者中的发生率60-90%脑水肿通常发生在开始治疗后4-12小时,但也有报道在治疗前和治疗开始后24-48小时发生,脑水肿的高危因素,1.小年龄2.新发的糖尿病患者3.症状持续时间长4.酸中毒纠正后仍有严重低碳酸血症5.严重酸中毒(PH9.6mmol/L,Cr133mmol/L),脑水肿的高危因素(治疗相关),1.用碳酸氢盐治疗酸中毒2.治疗初期予大剂量胰岛素静推3.在液体治疗开始1小时内给予胰岛素治疗4.低PCO2(过度通气)(6997例,0.9%CE,85%PCO250ml/kg2.4%CE-25-50ml/kg0%CE-4L/M2/24h),脑水肿的诊断(-),主要标准:1.情绪改变/意识或对疼痛反应的改变2.颅神经瘫(特别,)3.异常呼吸(如打鼾,呼吸急促,长吸呼吸等)4.与增加血容量或睡眠状态无关的持续的心率减慢5.与年龄不符合的尿失禁,脑水肿的诊断(二),次要标准:1.呕吐2.头痛3.嗜睡,不易叫醒4.舒张压90mmHg5.年龄20静脉滴注,如果30-2h内无好转,可重复应用3.高张盐水(3%NaCl)5-10ml/kg30