结直肠癌诊疗

结直肠癌诊疗,主要内容,定义及流行病学病因及发病机制病理及临床表现实验室检查及治疗,定义,结肠直肠癌包括结肠癌和直肠癌。是指肠粘膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变，预后不良，死亡率较高，是我国常见的恶性肿瘤之一。,（一）发病率 北美、大洋洲最高，欧洲居中，亚 非地区较低。 我国南方（东南沿海）北方。 近20多年来，世界上多数国家大肠 癌（主要是结肠癌）发病率呈上升 趋势。,流行病学,（二）年龄与性别随年龄增高而增高。总体男女差别不大。男性直肠癌发病率稍高，女性结肠癌发病率稍高。年轻结肠癌患者男性多见。,流行病学,我国大肠癌发病特点,发病年龄多在4060岁，发病高峰在50岁左右，但30岁以下的青年大肠癌并不少见。大肠癌的中位发病年龄比欧美提前约十年，且青年大肠癌比欧美多见。,（三）肿瘤在大肠中的分布低发地区：右半结肠癌发病率相对较高。高发地区：大约34的大肠癌发生在直乙结肠。 我国大肠癌发病特点:约半数以上位于直肠（比欧美为高），15位于乙状结肠，其余依次为盲肠、升结肠、降结肠、横结肠 国内外资料均提示右半结肠癌发病率有增高而直肠癌发病率下降。,流行病学,病因和发病机制,尚未完全清楚，目前认为主要是环境因素与遗传因素综合作用的结果。,环境因素,遗传因素,其他高危因素,（一）环境因素 中国和日本人的大肠癌发病率虽明显低于美国，但移民到美国的第一代即见大肠癌发病率上升，第二代已接近美国人的发病率 提示大肠癌的发病与环境因素，特别是饮食因素的密切关系。 一般认为高脂肪食谱与食物纤维不足是主要相关因素，这已为大量流行病学和动物实验所证明。,遗传学观点,大肠癌,遗传性（家族性）,非遗传性（散发性）,家族性结肠息肉综合征,家族遗传性非息肉病大肠癌,主要是由环境因素引起基因突变,（三）其他高危因素 （1）大肠息肉（腺癌性息肉）（2）炎症性肠病 溃疡性结肠炎可发生癌变，多见于幼年起病、病变范围广而病程长者。（3）胆囊切除术后 与次级胆酸进入大肠增加有关。,大部分大肠癌起源于腺瘤，故将腺瘤性息肉看作是癌前病变。 一般腺瘤越大、形态越不规则、绒毛含量越高、上皮异型增生越重，癌变机会越大。 癌基因和抑癌基因复合突变的累积过程被看作是大肠癌发生过程的分子生物学基础。 基因的突变则是环境因素与遗传因素综合作用的结果。,病 理 类 型,早期结直肠癌癌细胞限于黏膜下层（pT1）进展期结直肠癌的大体类型隆起型、 溃疡型、浸润型组织学类型腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌、 黏液腺癌、印戒细胞癌）、未分化癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、髓样癌,结直肠癌分级与组织学类型的关系,高级别上皮内瘤变 （high grade intraepithelial neoplasia）,具有腺癌形态学特点的病变如果局限在上皮或仅侵及固有层，但未穿透粘膜肌层进入粘膜下层，肿瘤无转移的危险性。为了避免过治疗，WHO推荐使用“高级别上皮内瘤变”取代重度异型增生、原位癌和粘膜内癌。,低级别上皮内瘤变(low grade intraepithelial neoplasia ),相当于以前轻度异型增生和中度异型增生,三、临床病理分期Dukes大肠癌临床病理分期法： A期（癌局限于肠壁） B期（癌穿透浆膜） C期（有局部淋巴结转移） D期（有远处转移）,病理,结直肠癌TNM分期,T： TX原发肿瘤无法评价 T0无原发肿瘤证据 Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯粘膜固有层 T1肿瘤侵犯黏膜下层 T2肿瘤侵犯固有肌层 T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a肿瘤穿透腹膜脏层 T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构,结直肠癌TNM分期,N: NX区域淋巴结无法评价 N0无区域淋巴结转移 N1有13枚区域淋巴结转移 N1a有1枚区域淋巴结转移 N1b有2 3枚区域淋巴结转移 N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移 N2有4枚以上区域淋巴结转移,结直肠癌TNM分期,N2a4 6枚区域淋巴结转移 N2b7枚及更多区域淋巴结转移M： M0无远处转移 M1有远处转移 M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结） M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移解剖分期/预后组别,四、转移途径本病的转移途径包括：直接蔓延淋巴转移血行播散,病理,大肠癌起病隐匿 早期常仅见粪便隐血阳性 随后出现下列临床表现: 一、排便习惯与粪便性状改变 二、腹痛 三、腹部肿块 四、直肠肿块 五、全身情况,临床表现,左、右侧大肠癌临床表现有一定差异 右侧大肠癌以全身症状、贫血和腹部包块为主要表现 左侧大肠癌则以便血、腹泻、便秘和肠梗阻等症状为主 并发症见于晚期，主要有肠梗阻、肠出血及癌肿腹腔转移引起的相关并发症。（左侧大肠癌有时会以急性完全性肠梗阻为首次就诊原因。）,临床表现总结,一、粪便隐血检查 无特异性 方法简便易行 作为普查筛检或早期诊断的线索 二、结肠镜检查 对大肠癌具确诊价值 直接观察全大肠的肠壁、肠腔的改变，并确定肿瘤的部位 、大小及浸润范围，取活检可获确诊。,实验室和其他检查,三、X线钡剂灌肠 最好采用气钡双重造影，可发现充盈缺损、肠腔狭窄、粘膜皱襞破坏等征象，显示癌肿部位和范围。四、其他影像学检查 电子计算机X线体层显像（CT） 超声结肠镜五、其他检查血清癌胚抗原（CEA）:对本病的诊断不具有特异性，但定量动态观察，对大肠癌手术效果的判断与术后复发的监视，均有价值。,实验室和其他检查,早期诊断本病! 首先应做到对有症状就诊者不漏诊大 肠癌的诊断 认识大肠癌的有关症状(如排便习惯与粪 便性状改变、腹痛、贫血等