病历分析答题技巧

病史采集（问诊）要点,一、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问发病原因及诱因：一是精神、心理；二是环境、躯体主要症状：占有主导地位的症状或体征次要症状：具有辅助功能的症状或体征 （症状或和体征答题的顺序：诱因、病程、部位、程度、持续时间、性质和特点、发作频率、加重与缓解方式）伴随症状：伴随主、次要症状而出现的症状一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况,2、诊疗经过是否到医院就诊？做过哪些检查？治疗和用药情况，疗效如何？（二）相关病史1有否药物过敏史 2与该疾病有关的其他病史二、问诊技巧（考官评价）（一）条理性是否强，能否抓住重点（二）是否能够围绕病情询问,病例分析答题技巧,病例分析考试大纲一、执业医师病种75类（助理49类病种）（一）呼吸系统1.慢性阻塞性肺疾病2.支气管哮喘3.支气管扩张4.肺炎5.结核病（肺结核、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎）6.肺癌7.呼吸衰竭8.血胸和气胸（助理-胸部闭合性损伤：肋骨骨折、血胸和气胸）9.肋骨骨折,（二）心血管系统10.心力衰竭11.心律失常12.冠心病13.高血压病14.心脏瓣膜病15.结核性心包炎（三）消化系统16.胃食管反流病17.食管癌18.胃炎19.消化性溃疡20.消化道穿孔21.胃癌,22.肝硬化23.肝癌24.胆石病、胆道感染25.急性胰腺炎26.溃疡性结肠炎27.肠梗阻、28.结、直肠癌29.肠结核30.结核性腹膜炎31.急性阑尾炎32.肛管、直肠良性病变33.腹外疝34.腹部闭合性损伤（肝、脾、肠、肾损伤）,（四）泌尿系统（含男性生殖系统）35.急性肾小球肾炎36.慢性肾小球肾炎37.尿路感染38.尿路结石39.前列腺增生40.慢性肾脏病（慢性肾衰竭）（五）女性生殖系统41.异位妊娠42.急性盆腔炎43.子宫颈癌44.子宫肌瘤45.卵巢癌46.卵巢囊肿蒂扭转或破裂,（六）血液系统47.缺铁性贫血48.再生障碍性贫血49.急性白血病50.淋巴瘤51.特发性血小板减少性紫癜（七）内分泌系统52.甲状腺功能亢进症53.单纯性甲状腺肿54.糖尿病（八）神经系统55.脑出血56.脑梗死57.蛛网膜下腔出血58.急性硬膜外血肿,（九）运动系统59.四肢长管状骨骨折60.大关节脱位(十)风湿免疫性疾病61.系统性红斑狼疮62.类风湿性关节炎(十一)儿科疾病63.肺炎64.小儿腹泻病65.维生素D缺乏性佝偻病66.小儿常见发疹性疾病麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、手足口病、猩红热。,(十二)传染病67.病毒性肝炎（助理：甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎）68.细菌性痢疾69.流脑70.爱滋病（十三）其他71.软组织急性化脓性感染72.急性乳腺炎、乳腺囊性增生病 73.乳腺癌74.一氧化碳中毒75.急性有机磷农药中毒助理：休克,二、执业助理医师49类病种（一）呼吸系统1.慢性阻塞性肺疾病2.支气管哮喘3.肺炎4.结核病（肺结核、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎）5.胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）（二）心血管系统6.心力衰竭7.冠心病8.高血压病,（三）消化系统9.食管癌10.胃炎11.消化性溃疡12.消化道穿孔13.胃癌14.肝硬化15.胆石病、胆道感染16.急性胰腺炎17.肠梗阻、18.结、直肠癌19.结核性腹膜炎20.急性阑尾炎21.肛管、直肠良性病变22.腹外疝23.腹部闭合性损伤（肝、脾、肾损伤）,（四）泌尿系统（含男性生殖系统）24.急性肾小球肾炎25.慢性肾小球肾炎26.尿路感染（五）女性生殖系统27.异位妊娠28.急性盆腔炎（六）血液系统29.缺铁性贫血30.再生障碍性贫血31.急性白血病（七）内分泌系统32.甲状腺功能亢进症33.糖尿病,（八）神经系统34.脑出血35.脑梗死（九）运动系统36.四肢长管状骨骨折37.大关节脱位(十)风湿免疫性疾病38.系统性红斑狼疮(十一)儿科疾病39.肺炎40.小儿腹泻病41.小儿常见发疹性疾病（麻疹、幼儿急疹、水痘）,(十二)传染病42.病毒性肝炎甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎。43.细菌性痢疾（十三）其他44.浅表软组织急性化脓性感染45.急性乳腺炎、乳腺囊性增生病 46.乳腺癌47.一氧化碳中毒48.急性有机磷农药中毒49.休克,病例分析答题技巧答题时给你一个病例，提供病史摘要，要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上（回答5个问题），其中诊断及诊断依据合在一起分值为9分，分2项答题，分值5和4分，有些题6和3分，或3和6分。一、诊断及诊断依据：9分（一）诊断(5分) （二）诊断依据(4分)二、鉴别诊断：5分三、进一步检查：4分四、治疗原则：4分,一. 诊断1.诊断要全：作出诊断时切忌答出一个主要疾病的诊断，忽略了其他必要的疾病诊断，而是要作出全面诊断。诊断内容：从以下六个方面诊断思考 （1）病因诊断： （2）病理解剖诊断： （3）病理生理诊断： （4）并发症的诊断： （5）伴发病的诊断： （6）疾病的分型与分期,诊断内容及格式： 诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死 心房颤动 心功能级 颈椎病 过敏性鼻炎,诊断内容及格式举例： 诊断： 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 肺源性心脏病 心功能级 左肾结石 过敏性鼻炎,诊断内容及格式举例： 诊断： 高血压2级 极高危 左心室肥大 心功能级 糖尿病2型,诊断内容及格式： 诊断： 十二指肠球部溃疡 上消化道出血 失血性贫血（贫血分度：轻、中、重） 休克早期,2.要抓住病例中的主要阳性资料，其中包括：病史、症状、体征和辅助检查的内容。一般试题所给的阳性资料相对比较典型、全面。当然，其中也会有一些起干扰作用的资料，必须予以鉴别确认。3 .要注意客观诊断： （1）如血压156/90mmHg，高血压的诊断 （2）如血红蛋白100g/L，贫血的诊断 （3）如血清抗HIV（+），爱滋病的诊断,二、诊断依据 总结病例中的阳性资料：包括病史、症状、体征和辅助检查中的阳性资料，包括有鉴别诊断意义的阴性资料。方法和形式：1.病历只有一个诊断：分别列出病史、症状、体征、辅助检查的阳性资料，如：（1）病史、症状的阳性资料（2）主要阳性体征（3）辅助检查中的阳性资料,举列：一、诊断及诊断依据(一)诊断：冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 (二)诊断依据：1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素) 2.叩诊心界不大，听诊有早搏，心尖部有S43.心电图示急性前壁心肌梗死4.心电图示室性期前收缩,诊断依据,如消化性溃疡并发出血、贫血的诊断依据 （1）明确的诱因：季节变化、劳累、受凉。 （2）典型的临床表现：慢性、周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解；排黑便伴体循环不足的表现。 （3）体格检查：血压96/60mmHg，贫血貌，上腹压痛，肠鸣音活跃（ 9次/分）。 （4）实验室检查：血红蛋白降低（ Hb 105g/L ）。,2.病例有二个及以上的诊断：将二个或以上的主要诊断分别给予列出诊断依据，如：诊断 右肺继发性肺结核 右肺肺炎 诊断依据（1）右肺继发性肺结核 青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝。 结核中毒症状。 右下叶背段空洞，结核好发部位。 抗感染治疗效果欠佳。（2）右肺肺炎 咳嗽、咳黄痰。 青霉素治疗后症状有所减轻。 空洞内有液平。 白细胞总数升高，中性粒细胞增高。,诊断 慢性喘息性支气管炎急性发作期；阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病；心功能代偿期 诊断依据 （1）慢性喘息性支气管炎急性发作 慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热，长期吸烟史。 双肺干湿性罗音。 白细胞总数不高，中性粒细胞比例升高。 （2）阻塞性肺气肿 活动后气促10年。 体检肺气肿体征。 （3）慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期 右心扩大体征。 右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿）。,三、鉴别诊断1、只要答出需要鉴别的疾病，不需要答出鉴别要点。2、列出与主要诊断的疾病出现共同的症状或者体征，如： 诊断 右肺继发性肺结核 右肺肺炎 鉴别诊断 （1）右肺肺脓肿。 （2）右肺支气管肺癌。 （3）右肺支气管扩张症。 （4）右肺囊肿继发感染。,四、进一步检查答题技巧 要想在回答“进一步检查”问题上不出现遗漏，在思维方式上要注意从两个方面去思考：一是对明确诊断有意义的检查；二是对严密观察病情，掌握病情发展有意义的检查。 例如消化性溃疡并发出血、贫血的病例：1、首先胃镜检查是为了明确诊断；2、动态观察血红蛋白和大便潜血的变化是为了掌握病情变化。在答题时，容易忽略的一条思路。也就是现在要做和以后要做的，必须要做和应该要做或可以做及需要重复做的检查。,五、治疗原则答题技巧： 对治疗原则的回答，要注意以下两点。 1. 要从临床实际出发，全面考虑。多数人容易忽视的“一般治疗”，治疗内容也很重要。如控制饮食，注意休息，适当的生活指导。 2. 所谓“治疗原则”要掌握好尺度，既不用十分详细，也不能过于简单。一般不需要写明药物的剂量，如何用法等；但也避免过于简单。如不可简单回答对症治疗、消炎治疗、保肝治疗等，对这些内容必须适当分解，展开。如消化性溃疡治疗原则应回答：促进溃疡愈合和止血治疗，首选PPI类抑酸药。有必要时可举列用1-2种药,病例分析分值高，答题难度相对较大，整个病例分析的答题要抓住重点，诊断与诊断依据占有的分值较大，要花费较大精力回答，不可和其他回答内容等同来看。如果一时难于作出诊断，不要化费很多时间，可先做诊断依据和其他，不要被诊断难住而耽误其他答题。,病例分析答题技巧结合实际病例介绍一、诊断及诊断依据：9分（一）诊断(5分) （二）诊断依据(4分)二、鉴别诊断：5分三、进一步检查：4分四、治疗原则：4分,病例分析答题技巧,病例摘要： 男性,36岁 间断性上腹痛8年,复发一月余,黑便2天。 8年前开始，反复于劳累后或季节变化时出现上腹痛，以空腹痛为主，疼痛时向腰背部放散，并伴反酸、嗳气，进食后症状可以缓解，1个月来上腹痛加重，进食后症状不缓解，近2天来排黑便呈粥样，每天34次，便后自觉头晕、心悸、全身乏力。发病以来，食欲欠佳，近2天尿量减少，睡眠尚可，体重无明显减轻。否认肝胆疾病史，近期无服药史，无药物过敏及手术、外伤史。饮酒10年，平均2两/日，吸烟8年，1包/日。,查体：T 36.8，P 108次/分，R 18次/分，BP 96/60mmHg。 神志清，表情自然，自动体位，查体合作，轻度贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，叩诊心界不大、心率 108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，剑突下压痛阳性，无反跳痛，腹部未扪及包块，移动性浊音（一），肠鸣音 9次/分，双下肢无水肿。 实验室检查：Hb 105g/L，WBC 6.5109/L，N 0.70，L 0.30，PLT 130109/L。,要求结合上述病历，回答如下5个问题：一、诊断及诊断依据：9分（一）诊断(5分) （二）诊断依据(4分)二、鉴别诊断：5分三、进一步检查：4分四、治疗原则：4分,答题技巧： 1.诊断要全面，有诊断意义的全都要写出来。为了做到这一点，在寻找诊断依据时，要从诱因开始，到辅助检查，一步一步的思考，任何一方面都不要遗漏。 2. 要有层次，避免过于“扼要”。比如：内出血容貌、休克体征、腹膜刺激症等。若使用这些概念，应该将其分解后逐项回答。,诊断 十二指肠溃疡 上消化道出血 失血性贫血（轻度） 休克早期,诊断依据,（1）明确的诱因：季节变化、劳累、受凉。 （2）典型的临床表现：慢性、周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解；排黑便伴体循环不足的表现。 （3）体格检查：血压96/60mmHg，贫血貌，上腹压痛，肠鸣音活跃（ 9次/分）。 （4）实验室检查：血红蛋白降低（ Hb 105g/L ）。,鉴别诊断,（1）糜烂出血性胃炎。 （2）胃癌合并出血。 （3）食管、胃底静脉曲张破裂出血。 答题技巧： 1. 考试不要求答具体的鉴别要点，只要求写出需要鉴别的疾病名称。为此，要尽量想的全面，不属于重要鉴别疾病的也不要忽略。,进一步检查 （1）首先胃镜检查。 （2）必要时可行X线钡剂和腹腔血管造影。 （3）动态观察血红蛋白和大便潜血的变化。 例如本病例，首先胃镜检查是为了明确诊断；动态观察血红蛋白和大便潜血的变化是为了掌握病情变化。在答题时，容易忽略的是后一条思路。,治疗原则,（1）一般治疗：控制饮食，注意休息，适当的生活指导。 （2）促进溃疡愈合和止血治疗：首先PPI类抑酸药，可加用黏膜保护药；如有幽门螺杆菌感染应进行联合除菌治疗。 （3）可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。,答题技巧： 对治疗原则的回答 1. 不要忽视的“一般治疗”：如本病例回答的，一般治疗为控制饮食，注意休息，适当的生活指导。 2. 治疗原则既不用十分详细，也不能过于简单。一般不需要用什么药，怎么用，多大剂量，如何用法等，尤其剂量。但也不可回答对症治疗、消炎治疗、保肝治疗等，对这些内容必须适当分解，展开。如本病例回答的，促进溃疡愈合和止血治疗，首选PPI类抑酸药。,答题举例,例1 病例摘要： 男性，30岁。低热、咳嗽2周，黄痰，痰中带有血丝8天。 2周前开始，自觉疲劳、干咳、午后低热，体温波动于37.538.5，6天后出现咳黄痰，痰中带有血丝。在当地医院用青霉素消炎治疗后，痰色逐渐变白，痰量减少，但发热始终没有明显好转。发病以来食欲不佳、大小便正常，睡眠尚可；有盗汗，体重下降。既往健康，吸烟近10年，每天1包。,查体：T 37.3，P 84次/分，R 20次/分，BP 124/70mmHg。 神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不肿大，皮肤、巩膜无黄染，口唇、肢端无发绀。有肩胛间区叩诊浊音，呼吸音弱，可闻及少量的湿性罗音。心界不大，心率84次/分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 辅助检查：胸部X线片显示，右上肺有纤维条状影，右肺下叶背段有一空洞，内壁欠光滑，空洞内有液平面，四周有渗出。WBC 10.4109/L，N 0.78，Hb 134g/L。要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上,答题要点,诊断 右肺继发性肺结核 右肺肺炎 诊断依据 （1）右肺继发性肺结核 青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝。 结核中毒症状。 右下叶背段空洞，结核好发部位。 抗感染治疗效果欠佳。 （2）右肺肺炎 咳嗽、咳黄痰。 青霉素治疗后症状有所减轻。 空洞内有液平。 白细胞总数升高，中性粒细胞增高。,鉴别诊断 （1）右肺肺脓肿。 （2）右肺支气管肺癌。 （3）右肺支气管扩张症。 （4）右肺囊肿继发感染。 进一步检查 （1）痰找结核菌、PPD、血沉。 （2）痰涂片革兰染色、痰培养药敏。 （3）胸部CT。 （4）纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查。 治疗原则 （1）抗结核治疗，如利福平、异烟肼等。 （2）抗感染治疗，青霉素等。 （3）休息、加强营养支持。,例2 女性，70岁。咳嗽、咳痰、喘息近30年，病情加重，心悸、气短、下肢水肿1周。 30年前开始，每天冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续34个月，经抗感染及平喘治疗症状可以缓解。近10年来，在上诉症状加重的同时，又出现活动后心悸、气短。7天前因感冒，症状再次加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不如以前。自患病以来食欲差，有时夜间出现呼吸困难，被迫坐起后呼吸困难可以减轻，体重无明显变化。 否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟30余年，每天1包多。,查体：T 37.5，P 110次/分，R 26次/分，BP 17.96/9.33kPa(135/70mmHg)。 神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉反流征阳性，脾肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（）。 辅助检查：WBC 5109/L，N 0.92要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上,诊断 慢性喘息性支气管炎急性发作期 阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 心功能代偿期 诊断依据 （1）慢性喘息性支气管炎急性发作 慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热，长期吸烟史。 双肺干湿性罗音。 白细胞总数不高，中性粒细胞比例升高。,（2）阻塞性肺气肿 活动后气促10年。 体检肺气肿体征。（3）慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期 右心扩大体征。 右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿）。鉴别诊断 （1）支气管哮喘。 （2）冠心病。 （3）心肌病。 （4）心包积液。,进一步检查 （1）血气分析。 （2）胸片。 （3）电解质、肝肾功能检查。 （4）痰培养药敏。 （5）超声心动图。 （6）心电图。 治疗原则 （1）持续底流量吸氧、休息。 （2）抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱抗生素）。 （3）化痰、平喘（支气管舒张药）。 （4）控制右心衰竭（间断利尿）。 （5）康复治疗。,例3男性，24岁。寒战、高热、咳嗽、胸痛4天。 4天前受凉后寒战、高热，体温40，以晚间为重。同时有咳嗽、咳痰呈暗红色；右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。近1天来，出汗，四肢厥冷、烦躁不安、时有谵语。食欲差，尿少。既往健康。 查体：T 39.2，P 112次/分，BP77/55mmHg急性热病容，神志模糊，烦躁，呈喘息状态。皮肤黏膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇、肢端发绀。右上肺叩诊浊音，语颤增强，可听到支气管呼吸音；心界不大，心率112次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 辅助检查：胸部X线片示右肺上野呈大片状致密影。 血 WBC 19109/L，N0.91,诊断 右上肺炎 感染性休克 诊断依据 （1）右上肺炎 青年人、急性起病（ 4天前受凉后寒战、高热， ）。 寒战、高热、咳嗽、气促。 右上肺实变体征。 胸片肺部阴影、WBC升高。 （2）感染性休克 烦躁、出汗、四肢厥冷，尿少。 血压下降、发绀。,鉴别诊断 （1）肺脓肿。 （2）肺结核。 （3）过敏性休克。 进一步检查 （1）痰培养药敏，痰涂片革兰染色。 （2）血培养药敏。 （3）痰找结核菌。 （4）电解质、肝肾功能检查。 （5）血气分析。治疗原则 （1）一般治疗：休息、面罩吸氧、营养支持。 （2）抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。 （3）控制感染（联合使用抗生素）。 （4）应用糖皮质激素。 （5）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。 （6）必要时行机械通气治疗。,4、病例摘要：男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包,查体：T36.8, P100次/分，R20次/分，BP:100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：ST V1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。要求：根据以上病例摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题卡上。时间：15分钟。,评分要点：(总分22分)一、诊断及诊断依据(9分)(一)诊断：冠心病 急性前壁心肌梗死 3分 室性期前收缩 1分 心功能级 1分(二)诊断依据：1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素) 1分2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 2分3.叩诊心界不大，有期前收缩，心尖部有S4 1分,二、鉴别诊断(5分)1. 夹层动脉瘤 2分2. 心绞痛 2分3. 急性心包炎 1分三、进一步检查(4分)1. 继续心电图检查，观察其动态变化1分2. 化验心肌酶谱 1分3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝剂1分4. 化验血脂、血糖、肾功 0.5分5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 0.5分,四、治疗原则(4分) 1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 1分2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶等治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿斯匹林 1分 3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 1分4. 有条件和必要时行介入治疗 1分,病例分析答题1：病历摘要：男性，3岁，发热、呕吐、腹泻2天患儿2天前开始发热39，然后开始吐泻，每日约呕吐2-3次，呕吐为非喷射性，吐出物为胃内容物，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，近8小时以来无尿。急性病容，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，末见皮疹，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷。心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下lcm，肠鸣音存在。神经系统检查无异常。化验：Hb 110g/L，WBC 8.6109/L，plt 250109/L，粪便常规偶见WBC.,一、诊断及诊断依据：9分（一）诊断(5分)（二）诊断依据(4分)二、鉴别诊断：5分三、进一步检查：4分四、治疗原则：4分,病例2：男性，3岁，发热、呕吐、腹泻2天患儿2天前开始发热39，然后开始吐泻，每日约呕吐2-3次，呕吐为非喷射性，吐出物为胃内容物，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，近8小时以来无尿。急性病容，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，末见皮疹，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷。心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下lcm，肠鸣音存在。神经系统检查无异常。化验：Hb 110g/L，WBC 8.6109/L，plt 250109/L，粪便常规偶见WBC.,一、诊断及诊断依据：9分（一）诊断(5分)（二）诊断依据(4分)二、鉴别诊断：5分三、进一步检查：4分四、治疗原则：4分,一、诊断及诊断依据：9分（一）诊断 5分1.小儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染。（ 2分）2.重度等张性脱水。（1分）3.代谢性酸中毒。（1分）4 .轻度贫血（1分）（二）诊断依据 4分1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点。（2分）2.有明显脱水表现：近8小时以来无尿, 皮肤弹性差，眼窝明显凹陷。（1分）3.代谢性酸中毒，综合严重腹泻，精神萎靡，烦躁，心率138次/分，心音低钝， （ 0.5分） 4 .轻度贫血的诊断，男性，3岁， Hb 110g/L，（ 0.5分）,二、鉴别诊断：5分（助理答对1和任何1项得5分）1.生理性腹泻。（2分）2.细菌性痢疾。（1分）3.坏死性肠炎。（1分）4.肠套叠。（1分）三、进一步检查：4分1.血气分析及血电解质检查。（2分）2.大便找病原体（必要时）。（2分）四、治疗原则：4分1.对症和一般治疗:休息、饮食、病情观察等（2分）2.液体疗法：累积损失补充，继续及维持补充。（2分）,病历3：病例摘要男性，63岁，工人，发热、咳嗽5天患者5天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38到40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5， P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清。无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官无异常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L， WBC11.7109/L， 中性79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210109/L，尿常规（-），便常规（-）,评分要点：总分22分一、诊断及诊断依据（9分）（一）诊断5分（二）诊断依据4分二、鉴别诊断（5分）三、进一步检查（4分）四、治疗原则（4分）,病历分析(参考答案)病例摘要男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38到40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5， P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L， WBC11.7109/L，中性79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210109/L，尿常规（-），便常规（-）,评分要点总分22分分析一、诊断及诊断依据（9分）（一）诊断5分左侧肺炎3分 肺炎链球菌性可能性大2分（二）诊断依据4分1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰1.5分2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音1.5分3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高1分,二、鉴别诊断（5分） 1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2分 2.急性肺脓肿1.5分 3.肺癌1.5分三、进一步检查（4分） 1.X线胸片 2.痰培养+药敏试验四、治疗原则（4分） 1.抗感染：青霉素等 2分2.对症治疗：- 2分,病例4：病例摘要男性，45岁。低热、乏力、消瘦4个月，发现颈部无痛性淋巴结肿大1个月。 4个月前，患者无明显诱因出现低热，体温波动在37.5C38C，伴全身不适、乏力，大便不成形，每天34次，无呕吐和腹痛，曾用中药治疗，无好转。1个月应，无意中发现颈部淋巴结肿大。因为无疼痛，故未治疗。皮肤、黏膜无出血，小便正常，体重下降8kg。既往体健、无肝、肾疾病和结核病史，无药物过敏史，吸烟10余年，每天1020支，较少饮酒，曾在国外居住多年，有冶游史，1年前回国。,查体：T37.6C,P85次/分，R19次/分，BP120/75mmHg,消瘦，面部及前胸部可见数个紫红色结节，颈部和左腹股沟各触及1个2.5cm1.5 cm大小淋巴结，活动、无压痛，巩膜无黄染，咽无充血，扁桃体不大，甲状腺肿大，胸骨无压痛，心肺未见异常，腹平软，肝肋下2 cm，质软无压痛，脾肋下触及边，移动性浊音（一），肠鸣音5次/分，双肾区无叩痛，下肢不肿。 辅助检查：Hb135g/L,WBC5.1109/L,N60%,PIt237109/L尿常规（一）,粪便常规（一），血清抗HIV（+）。要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上,评分要点：总分22分一、诊断及诊断依据（9分）（一）诊断5分（二）诊断依据4分二、鉴别诊断（5分）三、进一步检查（4分）四、治疗原则（4分）,答题要点一、诊断及诊断依据（9分）（一）诊断5分爱滋病3分卡波西（Kaposi）肉瘤可能大2分（二）诊断依据4分非特异性全身症状，低热、乏力、消瘦、腹泻冶游史颈部和左腹股沟淋巴结肿大、无压痛，肝脾肿大面部和前胸部紫红色结节血清抗HIV（+）二、鉴别诊断（5分）恶性淋巴瘤病毒性肝炎结核病,三、进一步检查（4分）皮肤活检胸部X线片，必要时胸部CT检查腹部B超或CT检查肝功能和肝炎病毒指标检查外周血CD4阳性细胞计数四、治疗原则（4分） 对症治疗抗病毒药治疗卡波西肉瘤治疗,病例5：病史摘要,女性，25岁，已婚。发热伴尿痛、尿频、尿急2天。2天前，患者劳累后出现尿痛、尿频、尿急，伴下腹部不适，无肉眼血尿，伴发热，体温37.8C,无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐、腹泻，无腰痛，大小便正常。既往体健，无结核病史、药物过敏史。查体：T37.8C, P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。一般情况好，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，扁桃体不大，心肺未见异常，腹部软，下腹正中轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，双下肢不肿。辅助检查：WBC12.0109/L,N 81%。尿常规：蛋白（一）,WBC15-20/HP,RBC5-10/HP。,一、诊断及诊断依据：9分（一）诊断(5分)（二）诊断依据(4分)二、鉴别诊断：5分三、进一步检查：4分四、治疗原则：4分,一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断急性膀胱炎（急性尿路感染）（二）诊断依据1已婚女性，急性起病2发热伴尿痛、尿频、尿急及下腹部不适3查体：T37.8C, 下腹正中轻压痛，肾区无叩击痛4血白细胞总数、中性粒细胞比例均升高；尿中红、白细胞均高，以白细胞为主，尿蛋白（）二、鉴别诊断1急性肾盂肾炎2慢性肾盂肾炎急性发作3尿路结石4尿道综合症,三、进一步检查1尿细菌培养+药敏试验、尿涂片找细菌2肾脏B超3必要时肾小管功能检查4妇科检查四、治疗原则1多饮水，注意个人卫生2抗菌素治疗：3天短期疗程，复查尿常规，若效果不好，可调整抗生素或根据尿培养结果选择合适的抗生素,病例摘要男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。,患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静滴头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。,查体：T37.2， P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱22cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃（+），眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+），胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征（-），巴氏征（-）化验：血常规：Hb91g/L，RBC：4 .231012/L， WBC11.0109/L， 分叶65%，淋巴35%，plt135109/L.尿粪常规正常,一、诊断及诊断依据：9分（一）诊断(5分)（二）诊断依据