多重耐药菌的防控

重视和加强多重耐药菌的医院感染控制,随着青霉素的发现、使用，开始了耐药菌株与新的抗生素之间的竞赛，在此期间，医院感染的性质发生了显著变化；20世纪50年代在欧美首先发现的MRSA感染，这种感染很快席卷了全球，形成世界范围的流行。,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染与携带,自1961年分离到第一例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）至今， MRSA在全球范围内已成为发生率最高的医院内感染的病原菌之一B-内酰胺类抗菌药物如青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类抗生素对MRSA均无效,医护人员是MRSA重要的储存宿主,报道一 某医院护理人员手上分离金黄色葡萄球菌检出率为20.83%,主要分布在烧伤科、外科、婴儿室报道二 在某妇产科医院婴儿室发生的金黄色葡萄球菌脓疱疮流行调查中,169名医务人员鼻腔带菌者为22.1%,其中婴儿室护理人员带菌者为33.3%,同期40名产妇的带菌率仅为5.4%,江苏省监测的MRSA、MRSE发生率已由1998年的72.7%和65.2%上升为2001年的77.5%和86.2%；VRE在1998年未发现，2001年达到5.8%。 上海瑞金医院2003年监测到的MRSA占66.03%。产超广谱类酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希氏菌、克雷氏菌有较大幅度增加。,传染源,病人与携带MRSA的人群(健康医务人员、病人、来访者)是MRSA传播的最基本来源污染的环境中的MRSA可成为第二传染源MRSA可定植在人体、鼻前庭、皮肤伤口上,还可在医务人员手、空气及物体表面检出,传播途径,入侵途径主要为有损伤的皮肤和粘膜摄入含有肠毒素的食物或吸入染菌尘埃通过医务人员的手、衣物、敷料等物品,易感人群,有创口的外科病人(包括烧伤)新生儿老年人免疫缺陷者,临床表现,引起皮肤和软组织感染、败血症、肺炎、心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎、食物中毒等可导致心包炎、乳突炎、鼻窦炎、中耳炎等MRSA携带者常无任何症状,仅在流行病学调查中发现,、,诊断,以临床表现为基础,在标本中找到病原菌为确诊依据,一般预防措施,加强对新入院及MRSA易感者的检查细菌室检测到MRSA,及时向临床报告避免发生皮肤创伤合理应用抗菌药物,万古霉素、广谱头孢菌素类、碳青霉烯类等经指定医生复签后方可发药,接触病源的预防措施,专室、专区进行隔离及时戴手套、穿隔离衣,注意环境的清洁与消毒进行可能产生气溶胶的操作(支纤镜、吸痰或雾化治疗)时必须戴标准外科口罩及眼罩脱去手套后必须洗手每天严格进行病室的环境消毒,耐药菌在医院很招摇,感染患者占七成,这是2008年10月17日刊登在楚天都市报上的一篇文章,医院感染管理委员会专家提出:医院内无处不在的耐药菌正成为最厉害的院内感染“祸首”,有数据表明,70%的医院感染是耐药菌引起的,而泛用、滥用抗生素导致患者携带的不少菌种出现耐药性,可能诱发菌群失调或二重感染。,频发、难治的多重耐药菌引起的医院感染,目前，肺炎球菌、葡萄球菌、肠球菌和结核杆菌的许多菌株对曾经有效的大多数或者所有抗菌药物产生耐药，一些多重耐药菌（如：克雷伯氏菌和铜绿假单孢菌）在许多医院流行。,卫办医发2008130号文件关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知,近年来,多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，从医疗、护理、临床检验、感染控制多学科的角度采取有效措施,预防和控制多重耐药菌的传播。,建立和完善对多重耐药菌的监测,加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱B-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测；及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者；加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、 耐药模式的监测；,预防和控制多重耐药菌传播的措施,（一）加强医务人员手的卫生 直接接触患者前后 对患者实施诊疗护理操作前后 接触患者体液或者分泌物后 摘掉手套后 接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部 位转到清洁部位实施操作时都应当实施手卫生,（二）严格实施隔离措施,首选单间隔离同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间实施诊疗护理操作中有可能接触患者的伤口、粘膜、血液和体液、分泌物、排泄物时应当戴手套必要时使用隔离衣,、,(三)切实遵守无菌技术操作规程,严格执行无菌技术操作规程实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管时避免污染，减少感染的危险因素,(四)加强诊室环境的卫生管理,使用专用的物品,并及时进行清洁和消毒患者经常接触的物体表面、设备、设施表面应当每天进行清洁和擦拭消毒出现或疑似多重耐药菌感染暴发时，增加清洁和消毒频次,(五)加强抗菌药物的合理应用,认真落实抗菌药物临床应用指导原则（卫办医发200848号）进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知正确合理地实施抗菌药物给药方案，减少或者延缓多重耐药菌的产生,医院感染暴发事件 1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡； 1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡； 1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡；, 1993年，某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡； 1998年，某市妇儿医院发生166名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。 2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。 2005年，安徽宿洲眼球事件发生9名患者单侧眼球被摘除。 近期，西安交通大学附属医院发生8名新生儿死亡。,外源性感染（exogenous infections)也称交叉感染，指病原体来源于病人体外，如：其他病人、病原携带者、污染的医疗器械、血液制品、病房用物、医院环境等。 内源性感染(endogenous infections)的病原体来自病人体内或者体表的正常菌群或者条件致病菌。如：人体的肠道、口腔、呼吸道、皮肤等部位常常成为内源性感染微生物“贮藏库”。,医院感染分为外源性感染和内源性感染,感染源 最重要的是病人，医院环境及医疗用品也可能是重要的感染源其次是病原体携带者或从环境进入人体后在腔道及皮肤上定植的病原体（健康人或隐性感染者）,传播途径病原体达到宿主的途径有4种1）接触传播 直接接触传播 感染源与易感宿主之间传播，不通过传播媒介在病床拥挤的病室内容易发生。间接接触传播 感染源与易感宿主之间有一媒介物，最常见的是医务人员的手，另一重要中间媒介是医疗器械如手术器械等，医院中各类物体都可充当中间媒介如被褥等。,2）空气传播当病人呼吸、说话、打喷嚏时，大量含有病原体的飞沫喷出体外，被易感宿主吸入呼吸道或落入易感部位如伤口，即可构成感染。,医源性气溶胶传播是一种特殊类型的空气传播如氧气湿化瓶及连接管、超声雾化器、人工呼吸机等被病原体污染，可引起呼吸道细菌定植或感染；实验室在离心、匀浆、混合及震荡中产生微生物气溶胶，口腔科在钻牙、洁牙过程中产生微生物气溶胶，可导致工作人员感染。空调系统污染也可引起感染,3）共同媒介（或共同途径）传播 医院内水、食物、输液（血）制品、药品、医疗器械和设备等，一旦受到病原体污染，常可短时间内或同时引起多人感染这种共同媒介（或共同途径）传播 ，常可导致医院感染暴发。4）虫媒传播 在医院感染的传播上比较少见，如医院环境和病室卫生条件很差。媒介昆虫广泛存在，也可导致医院感染发生。,易感宿主1）老年及婴幼儿患者；2）白血病、尿毒症、糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤等患者；3）接受外科手术及各种创伤性诊断和治疗者；4）接受各种免疫抑制治疗者；5）长期接受抗菌药物治疗者；6）局部供血不足及组织中存在异物者。,医院感染的流行形式散发性 指在医院某一科室或病房或一定的人群中，经常不断以相似的发病率发生新病例，且病例之间缺乏共同的传染源。暴发性 指在医院某一科室或病房或一定的人群中同时或短时间内发生3例或3例以上同种、同源的医院内感染。,（1）严格遵守国家的法律、法规国家对医院感染预防、控制非常重视，相继颁布了一系列法律、法规如我国已颁布的消毒标准,一次性使用 医疗用品卫生标准GB15980-1995消毒与灭菌效果的评价方法与标准GB15981-1995医院消毒卫生标准GB15982-1995,如何进行医院感染的预防与控制,我国颁布的消毒技术规范、文件,卫生部消毒管理办法 2002年卫生部消毒技术规范 2002年版,涉及医疗机构消毒及感染有关的规范和文件,医院感染管理办法2006年医疗机构医务人员手卫生规范2006年4月医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范 2005年内镜清洗消毒技术操作规范 2004年手术部感染预防与控制技术规范2006年4月医疗废物管理条例2003年医疗废物分类目录 卫医发2003年287号医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定环发2003年188号医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则 2004年6月,（2）落实各项制度，打断传播链1）消灭传染源对生物储源（感染性疾病患者）应积极治疗，合理 使用抗菌素 ，否则不但传染源未消灭，反而会造成一个更可怕的传染源（耐药）A、确定感染及感染类型B、采集标本进行细菌培养及药敏试验C、根据抗菌药物特点确定给药时间、方法、剂量、疗程。,隔离尽量将感染病人与非感染病人分开收治，特别是对耐药菌感染的病人，应按二类传染病隔离。对非生物储源（医院环境及医疗用品）应加强清洁、消毒、灭菌,控制感染的环境危险因素 建筑（分区、流程、材料） 通风、空气流向、空气消毒、净化 医院环境卫生普通环境清洁、治疗环境消毒 水（饮用水、医疗用水、污水处理系统） 食物 医疗废弃物,确保诊疗、护理器具的消毒、灭菌A、高度危险性物品指使用时需穿过皮肤或粘膜进入无菌组织或器官内部的，或需与破损的组织、皮肤或粘膜密切接触的医疗器材和用品，这类物品必须灭菌，能高压灭菌的一律高压灭菌，不能高压灭菌的可用环氧乙烷或过氧化氢等离子灭菌、2%戊二醛浸泡灭菌需10小时。B、中度危险性物品指使用时需密切接触粘膜的医疗器材和用品，这类物品必须中度以上水平消毒。,C、低度危险性物品指使用时需直接或间接接触健康的皮肤不接触粘膜的医疗器材和用品，这类物品一般情况下只进行清洁，若受到污染，则根据污染的程度给于不同水平的消毒。消毒、灭菌水平灭菌、高效消毒、中效消毒、低效消毒,2）切断传播途径控制感染经诊疗护理器具的传播 减少侵入性操作控制感染经医务人员诊疗活动的传播 遵守无菌操作原则 实施标准预防 在标准预防的基础上，实施针对不同传播途径的额外预防,标准预防（standard precaution）： 认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非止血源性疾病的传播；2）强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病医务人员传至病人；3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。,标准预防应用于所有病人和所有医务人员以防止病人之间的传播和病人与医务人员的传播。,标准预防措施包括 接触血液、体液、分泌物、排泄物及污染物品时不论是否戴手套都必须立即洗手 医务人员进行每一次可能导致污染物的接触时都必须带手套； 衣服或面部可能污染时应当穿隔离衣、带口罩和眼罩； 接触感染物品后、脱手套后立即洗手； 锐器的正确处理； 被感染性物质污染后的医疗器具的正确处理。,医疗器具的污染与医务人员手的关系,医生接诊不洗手患者可投诉,2006年4月21日卫生部发布了医疗机构医务人员手卫生规范(征求意见稿)2008年10月17日全国医院感染管理学术年会在汉召开,并 在武汉晚报上刊登了题为医生接诊不洗手患者可投诉的文章,卫生部医院感染控制标准委员会委员邓敏教授提出医生接诊每名患者都应洗手,并欢迎患者投诉监督,正确的洗手方法六步洗手法 1）掌心对掌心揉搓 2）手指交叉，掌心对手背揉搓 3）手指交叉，掌心对掌心揉搓 4）双手互握揉搓手指 5）拇指在掌中揉搓 6) 指尖在掌心中揉搓 7) 必要时增加对手腕的清洗 无可见污染物或连续操作时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。,额外预防,除标准预防措施外，某些病人还应执行额外预防措施： 空气传播（飞沫核5um）（如细菌性脑膜炎、白喉、呼吸道合胞病毒）病人住单人病房医疗保健工作人员戴口罩限制病人活动，如果病人离开病房应戴外科 口罩,(3)保护易感人群,积极治疗患者的基础疾病合理使用抗菌素和免疫抑制剂保护患者的生理屏障医务人员职业防护,医务人员的职业安全与医务人员有关的感染中，高危险性的包括：水痘、病毒性结膜炎、麻疹、结核。 由于锐器伤造成医务人员感染HBV、HCV、HIV在美国、法国均有报道。因此医务人员应重视职业防护，按要求正确使用防护用品，若发生职业暴露，应立即正确处理并报告。,(4)