高血压患者管理治疗工作规范

高血压患者管理治疗工作规范（试行）,南涧县疾病预防控制中心2010年4月,报告内容,目标保障措施患者筛查与发现患者随访管理患者自我管理血压控制效果评估服务流程考核与评估,高血压是一种常见疾病，也是是脑卒中、缺血性心脏病、肾功能衰竭及其他心脏病的主要危险因素。随着社会经济的发展，人们生活方式的改变，我国人群高血压患病率呈增长态势。我国2002年成人高血压患病率达18.8%，与1991年相比，患病率增长31%，患者增加7000多万。我省人群的高血压患病率多年来同样呈持续上升态势。2007年“中国成人慢病相关危险因素监测”云南省调查结果显示高血压患病率为24.8%，标化率为21.3%；比2004年云南省调查结果增长了45%，估计全省有高血压患者近700万。,目标,（一）总目标全面推行高血压防治规范化管理，提高各级医生对高血压患者的管理能力及患者的自我保健和防治技能，有效提高患者的治疗依从性及生活质量，以达到提高高血压患者的知晓率、治疗率及控制率，保护人民健康，降低疾病负担，促进社会和谐发展。,目标,（二）分目标1.建立规范、有效的高血压管理模式，实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的高血压一体化管理。各地管理前后相比，管理后高血压筛查率提高10-20，血压控制达标率提高10-20，居民高血压防治知识知晓率提高30。,目标,2建立首诊测血压和和血压登记建档制度，推行定期测压措施并扩大测压范围，了解本地区高血压及其并发症患病率，及时采取措施，降低高血压严重并发症的发生率。3通过明确高血压分级管理的具体措施，规范社区高血压防治工作，为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压防治服务，降低医疗费用上升的趋势，评价防治效果。,保障措施,（一）机构、职责1.卫生行政部门领导、组织和协调社区高血压的防治工作，发展和制定有效的政策，积极开展多部门的合作，落实相关资源的保障措施。将高血压防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布高血压防治的工作计划和技术方案。,保障措施,、县疾病预防控制中心（1）负责本县社区高血压综合防治工作，根据全县计划安排制定本县年度工作计划并组织实施；（2）对社区卫生中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）进行业务指导和培训，提供适宜的防治方法和技术；（3）掌握辖区高血压及相关疾病、危险因素分布状况及趋势，及时与相关部门进行信息沟通，制定或调整高血压防治的策略与措施；,保障措施,（4）对辖区内高血压防治工作进行质量控制、督导、考核和评估；（5）收集、整理和分析本县高血压防治工作实施情况，发现问题时及时反馈，及时调整防治方案，协调解决防治方案执行过程中的具体问题。,保障措施,3.综合医院（1）贯彻35岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机会性筛查的管理，为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案；（2）接受社区卫生服务中心、乡镇卫生院转来的急症或疑难重症高血压患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理；（3）为社区卫生中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）医务人员提供高血压临床诊疗技术指导与培训；（4）与疾病预防控制机构和基层卫生服务机构协调开展工作。,保障措施,4.基层卫生服务机构负责组织实施辖区高血压患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。（1）掌握辖区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况，根据全区（县）计划安排，制订和落实本社区高血压防治的实施方案；,保障措施,（2）开展辖区人群健康教育，为辖区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能培训，促进辖区人群掌握高血压防治知识，转变对高血压防治的态度和形成良好的行为习惯；（3）通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案和组织辖区居民健康检查等方式检出高血压患者；,保障措施,（4）建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行分级和危险因素分层，评估患者病情和管理效果；（5）对高血压患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方；,保障措施,（6）督促高血压患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗；（7）早期发现高血压患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治；（8）对辖区高血压防治工作进行质量控制和效果评价；,保障措施,5.健康教育部门（1）为开展社区高血压防治的组织机构和人员提供健康教育和健康促进理论、技能的培训和技术指导；（2）探索社区高血压防治健康教育的方法，并研究、开发和制作健康教育的材料；（3）组织开展高血压防治的健康教育、健康促进活动；（4）为辖区人群提供高血压防治知识和技能的指导。,保障措施,（二）制度保障1.例会制度每月由社区卫生服务中心防保科组织社区卫生人员，召开社区高血压患者管理卡、随访卡记录单、转诊单填写等审查会议。县疾病预防控制中心应轮流参加各基层卫生服务机构会议，了解情况，并给予技术上的指导和协调各方关系；县疾控机构应每月定期召集辖区临床技术人员指导综合医院、基层卫生服务机构责任医务人员，讨论社区高血压患者管理的相关事宜。,保障措施,2.核查制度基层卫生服务机构应指定专人每周复查社区高血压患者的管理卡的填写，对不能确定为高血压患者或有疑问的管理卡应单独列出，放到疾控中心每月召开的研讨会上讨论、确诊。县及县以上综合医院要安排专人及时审核其所负责基层卫生服务机构所提交的有疑问的管理卡。,保障措施,3.档案管理制度建立辖区高血压信息管理制度。县疾控机构要安排专人对资料进行管理。原始资料必须长期保存。,保障措施,4.人员培训制度县级疾控机构及综合医院定期对辖区内基层卫生服务机构医务人员进行业务、管理培训，以满足工作队伍的需要，保证工作质量；基层卫生服务机构医务责任人员负责定期或不定期对高血压患者进行高血压防治知识的培训，其中着重培训离退休干部、医生及知识文化相对高的高血压患者，然后再通过这部分患者对其他患者进行再培训，帮助病人掌握高血压基本知识、技能，提高患者治疗的信心。,保障措施,5.工作考核制度各级卫生行政部门应定期组织开展辖区内高血压综合防治规范化管理工作考核，并纳入单位考核内容，完善奖惩机制。上级疾控机构定期对下级单位高血压患者管理工作进行检查、评估。检查、评估结果以简报等形式上报和反馈。,患者筛查与发现,高血压的定义为：在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，按血压水平将高血压分为1，2，3级。收缩压140mmHg和舒张压9个月）；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6个月-9个月）；不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在140/90mmHg以下（6个月）。,服务流程,1.高血压筛查流程图,服务流程,2.高血压患者随访流程图,服务流程,3.服务要求（1）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（2）对于血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。（3）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（4）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,考核与评估,（一）定性考核考核与评估指标:包括3大类，27小项。方式:访谈、资料抽查、现场核查等为准.频度:县（市、区）级对社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室），每月1次，每年不少于12次。,考核与评估,（二）定量考核1.高血压患者基础管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。