妇产科专业技术课程

妊娠与分娩,一、女性生殖系统,骨盆外生殖器内生殖器,骨 盆,骶骨尾骨左右两块髋骨,外生殖器,内生殖器,二妊娠期监护,妊娠期血容量增加：32-34周达高峰，心排出量增加，血液稀释，红C沉降率加快，心脏向左、向上、向前移位。,二妊娠期监护,（一）推算预产期：末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。 （二） 产前检查时间：应从确诊早孕时开始，怀孕12周内到医疗保健机构建立孕产妇保健手册，并定期接受产前检查，20-28周每4周检查一次；28-36周每2周检查一次。36周后每周检查一次。,二妊娠期监护,（三）孕期监护包括对孕妇定期产前检查和对胎儿的监护，以及胎盘及胎儿成熟度的监测。是贯彻预防为主，发现高危妊娠，保障孕妇及胎儿健康，安全分娩的必要措施，围产医学的建立，对降低围产期母儿死亡率和病残儿的发生率，保障母儿健康具有重要意义。,孕产妇死亡,指妇女从妊娠开始至产后42天内死亡者，不论妊娠时间和部位，包括内外科原因，计划生育手术，宫外孕，葡萄胎死亡者。不包括意外原因（如车祸，中毒等）死亡者。,围产儿死亡,从妊娠满28周（即胎儿体重1000g或身长35cm）至产后1周的新生儿死亡。不含计划生育要求引产导致的死胎，死产数,（五） 产前检查 1.初次检查问病史双合诊，测量血压，检查心、肺，测尿常规及尿糖等。 2.产科检查：腹部检查，骨盆测量，阴道检查，肛门检查及绘制妊娠图。 3.B超检查：20周前确定胎儿孕龄，2028周前排除明显的解剖异常和畸形。 4.高龄产妇（35岁），曾有死胎、死产、畸形儿的孕妇，有遗传性疾病及21三体征初筛异常者应加做产前诊断项目。,5 复诊：测体重、血压、检查下肢有无浮肿，测腹围，宫高查胎位，听胎心等情况。正常胎心范围120-160 次/分，腹壁血管博动与母亲心率一致。32周后教会孕妇自数胎动并在产检时查阅其胎动记录，对胎位不确定者可B超了解羊水情况等。,6 孕期注意前置胎盘与胎盘早剥的区别。 前置胎盘：无痛性阴道出血，可休克,胎盘早期剥离,有腹痛 剧烈阴道出血：隐性出血或阵发性出血，贫血成度与外出血量不成正比宫底升高触痛 ，板状腹可休克。,三 分娩 妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称分娩。 妊娠满28周，胎儿重达1000g或以上，出生时具有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩四种生命现象之一者为活产。,妊娠满28周37周间分娩称早产。 妊娠满37周42周间分娩称足月产。 妊娠满42周其后分娩称过期产。,胎儿的附属物包括：胎盘，胎膜，脐带和羊水。 胎盘功能：气体交换，营养物质供应，排除胎儿代谢产物，防御功能，合成功能。,（一）决定分娩的因素：产力，产道，胎儿，精神心理因素,胎儿 胎头径线：双顶径：9.3cm（平均 足月）枕额径： 11.3cm枕下前囟径：又称小斜径：9.5cm枕颏径：又称大斜径：13.3cm 胎位：头位或臀位，易通过产道，但如忽略性横径，颏后位不能阴道分娩，应剖宫产分娩。,（二）临产：规律宫缩，逐渐增强，持续30秒以上，间隔56分钟，同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降 。,临产前自然破膜 胎膜早破,总产程 第二产程（初产妇2h ，经产妇1h） 第三产程30分钟,第一产程（一般68h）,总产程24 滞产,产程图记录产程情况，发现异常及早处理,1、宫缩：注意强度，观察 先兆字宫破裂；产妇下腹剧痛难忍，烦躁不安，呼叫，脉搏，呼吸加快，病理性收缩环 安全性子宫破裂：剧痛骤减，宫缩停止，但不久又呈腹痛持续性。休克，面色苍白，胎心音消失，下降中的胎先露回缩，扩张的宫口可回缩，腹壁可触及胎儿肢体。,2、胎心音：潜伏期12h 听一次，活跃期后，宫缩频繁时应1530分钟听一次，每次听胎心音1分钟。 宫缩后出现胎心率慢且不能迅即恢复，或胎心音120次/分或160次/分均为胎儿缺氧表现，应边找原因边处理，需立即给产妇吸氧，改左侧卧位等处理。 原因： 脐带因素，胎盘早剥，宫缩过强，重度妊高征或孕妇全身性疾病 。,3、宫口扩张及胎头下降 潜伏期延长：潜伏期16h 活跃期延长：活跃期8h 精神安慰，饮食，活动与休息。 4、血压：第一产程应每隔46h 一次，宫缩时血压常升高510mmHg,若血压升高，增加测量次数，予相应处理。孕妇出现体位性低血压综合症时，应改侧卧位、吸氧处理。,5、排尿与排便：临产后，应鼓励24h排尿一次。 胎膜早破，阴道流血，胎头未衔接，胎位异常，有剖宫产史，宫缩强估计1小时内即将分娩以及患严重心脏病等，均不宜灌肠。,6、肛查：临产后应适时在宫缩时进行，次数不宜过多，临产初期隔4h查一次，了解宫颈软硬程度，厚薄，宫口扩张，是否破膜，骨盆腔大小，确定胎位及胎头下降程度。 7、检查触不到宫颈边缘进入第二产程（宫口开全） 产程中胎头下降受阻或宫口扩张停滞等应查清有否头盆不称的现象，以决定分娩方式。 8、正常分娩的机转包括：胎头衔接 下降 俯屈 内旋转 仰伸 复位及外旋转 胎儿娩出,（三）第三产程30分钟 胎儿娩出后立即用缩宫素预防产后出血，不用麦角，特别是妊娠并心脏病者禁用麦角新碱。 1 新生儿出生后清理呼吸道最为重要。新生儿Apgar评分法 体征 生后1分钟内应得分数 0分 1分 2分每分钟心率 0 100次 100次 呼吸 0 浅慢，不规则 佳，哭声响 肌张力 松弛 四肢稍屈曲 四肢屈曲， 活动好 喉反射 无反射 有些动作 咳嗽，恶心 皮肤颜色 全身苍白 身体红， 全身粉红 四肢青紫,2.胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形 阴道口外露的脐带自行延长 阴道少量流血 轻压子宫下段时，宫体上升，而外露的脐带不回缩。,3.胎儿娩出后30分钟或阴道流血多，胎盘仍未娩出者，行人工剥离胎盘.,新生儿沐浴的水温一般为：3841，室温：2226。,4.产后出血: 胎儿娩出后24h内出血量超过500ml.,，原因:子宫收缩乏力,胎盘因素，软产道裂伤，凝血功能障碍,晚期产后出血是指分娩24h以后在产褥期发生的阴道多量出血. 多量出血。,四、羊水栓塞：分娩过程中羊水进入母体血循环引起的肺栓塞导致出血，休克，DIC等病理现象。羊水主要经宫颈粘膜静脉，胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环，还可通过子宫血窦进入母体血循环。表现：1休克：肺A 高压 心衰，急性循环呼吸衰竭及变态反应引起，烦燥，寒战，呛咳，呼吸困难，发绀。2DIC引起的出血。3急性肾衰,一旦出现：应紧急处理，抗休克，解除肺A高压，纠正缺氧及心衰。,五、会阴阴道裂伤，根据深浅不同可分为3度：皮肤、粘膜裂伤，未达肌层，属I度裂伤；裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁，属度损伤； 肛门括约肌 ，阴道直肠隔及部分直肠 前壁有裂伤 属度损伤。,终止妊娠,一 人工流产: 在妊娠早期人为地采取措施终止妊娠,作为避孕失败的补救措施.(一) 药物流产(二) 人工流产术: 指在妊娠早期用人工方法终止妊娠的手术. 1 适应证(1) 因避孕失败要求终止妊娠者;(2) 因各种疾病不宜继续妊娠者.,2 禁忌证 (1)各种疾病的急性期或严重的全身性疾患,需待治疗好转后住院手术; (2)生殖器官急性炎症; (3)妊娠剧吐酸中毒尚未纠正; (4)术前两次体温37.5.,3 手术操作 (1)人工流产负压吸引术: 适用于妊娠十周以内者 (2)人工流产钳刮术: 适用于1114周时,因胎儿较大,需做钳刮,4 近期并发症(1)子宫穿孔: 一旦发现应停止手术.(2)人工流产综合征: 指手术者在人工流产术中或手术结束时出现心动过缓、心律紊乱、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷,甚至发生昏厥和抽搐.(3)吸宫不全(4)漏吸(5)术中出血(6)术后感染(7)栓塞,宫腔粘连宫颈粘连慢性盆腔炎月经不调继发性不孕等,远远期并发症期并发症,二 利凡诺尔引产术利凡诺尔引产成功率高,不论羊膜腔内或羊膜腔外,成功率都在95%以上,用药量100mg(一) 适应证: 1 妊娠1424周要求终止者；2 因某种疾病不宜继续妊娠者,二 利凡诺尔引产术(二) 禁忌证 1.心、肝、肾、肺疾病活动期 2.各种疾病的急性阶段 3.急性生殖器炎症或穿刺部位皮肤感染 4.子宫有疤痕 5. 24h内两次体温超过37.5.,(三) 羊膜腔内注射法 选择穿刺点: (排空膀胱) 1.宫底下23横指下方中线或中线旁侧 2. 当穿刺针穿入羊膜腔后,可见羊水溢出,如见血液溢出,切勿注药,更换部位,重复穿刺不得多于两次. 3.注药: 注药量为0.5%-1%利凡诺10ml 4 羊膜腔内注药后35天仍未能发动宫缩可再注药1次,用药量不得超过100mg,如两次注药失败,应改用其他方法引产.,( 四) 羊膜腔外给药法 1.常用导尿管缓慢送入宫腔内(宫壁与胎膜之间),达宫腔深度2/3. 2.遇有出血时应改变插入方向.,.,三.水囊引产(一) 禁忌证 1.子宫有疤痕者 2. 生殖器炎症 3.严重高血压、血液、心脏病以及各种疾病的急性阶段,.,三.水囊引产(二) 注意事项 1. 注入水量一般在300500ml,缓慢注入. 2.注意无菌操作 3.放水囊后有阴道出血,要及时取出水囊 4.放置水囊无异常,可24h后取出,如无宫缩,可静滴催产素1020 单位,严密观察产兆,如出现异常,则停止点滴催产素. 5.水囊未排出,不能用催产素,四.剖宫取胎术适应证1.已有子女,要求同时绝育术2.妊娠1624w,其他引产方法不能奏效而又必需立即终止妊娠者.3.妊娠期反复阴道出血,B超诊断中央性前置胎盘.4.子宫壁有较大疤痕(剖宫产史或子宫壁肿瘤剔除术.,五 米非司酮配伍米索前列醇终止1016周妊娠,适应证 1 正常妊娠1016周。 2 手术流产高危对象，如疤痕子宫、多次人流、哺乳期妊娠。禁忌证 1 米非司酮禁忌症：肾上腺疾患、糖尿病及其他内分泌疾病、肝、肾功能异常、妊娠期皮肤瘙痒史、血液病、血管栓塞性疾病，与甾体激素有关的肿瘤。 2 前列腺素禁忌症：心血管系统疾病、青光眼、胃肠功能紊乱、哮喘、癫痫。,禁忌症,3 过敏性体质。4 带器妊娠。5 宫外孕可疑者。6 妊娠剧吐。7 贫血、Hb低于95g/L。8 长期服用下列药物：利福平、异烟肼、抗癫痫药、抗抑郁药、西米替丁、阿司匹林、消炎痛、巴妥类药。9 每天吸烟超过10支者。,输卵管绝育术,一.输卵管: 细而长的管,位于子宫阔韧带的上缘内,内侧与宫角相通,外端游离,与卵巢接近。全长约814cm,分为间质部、峡部、壶腹部、伞部，输卵管为卵子与精子相遇的场所，也是向宫腔运送受精卵的管道。,1.子宫动脉,下支 宫颈,阴道支,输卵管支,卵巢支,宫体支上支 宫底支,2 2.卵巢神经丛: 分布于卵巢和输卵管 3.宫体.宫底淋巴与输卵管,卵巢淋巴均汇入腰淋巴结 4.输卵管肌肉的收缩和粘膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动均受性激素影响,有周期性变化,二. 目前常用的输卵管绝育术有三种 1. 腹部小切口结扎术 2. 经腹腹腔镜输卵管结扎术 3. 经宫颈输卵管粘堵绝育术,三.优点: 输卵管绝育术是一种安全,永久性节育措施,可逆性高,要求复孕妇女行输卵管吻合术的成功率达80%以上.,四.经腹输卵管结扎术(小切口) 1、适应证 (1)自愿接受绝育手术且无禁忌证者 (2)患有严重全身疾病不宜生育行治疗性绝育术. 2.禁忌证 (1)各种疾病急性期. (2)全身情况不良不能胜任手术者,如产后出血心力衰竭、血液病等. (3)腹部皮肤有感染灶或患急,慢性盆腔炎者. (4) 严重的神经官能症者 (5) 24小时内两次体温在37.5或以上者.,3. 麻醉 采用局部浸润麻醉 4. 手术步骤 排空膀胱 切口 提取输卵管 辨认输卵管 结扎输卵管 5. 术后并发症 出血、血肿 感染 脏器损伤 绝育失败,腹部小切口结扎术,6 注意事项：（1）做好解释，消除思想顾虑，术前排空膀胱。（2）术时严格无菌操作。（3）术中注意保护性医疗用语。（4）切开腹膜时应警惕，勿损伤膀胱与肠管。（5）找到输卵管后，必须追索至输卵管伞端，以免误扎并查看卵巢。（6）结扎时应选择在输卵管峡部，缝扎时应避开系膜内的血管，以免出现血肿。,五. 经腹腹腔镜输卵管绝育术1. 禁忌证 主要为腹腔粘连、心肺功能不全、膈疝等,余同经腹输卵管结扎术,2. 术前准备 同经腹腹腔镜输卵管结扎术,受术者应取头低仰卧位.3. 手术步骤4. 术后处理 术后静卧数小时后可下床活动. 术后观察有无体温升高、腹痛、腹腔内出血或脏器损伤征象.,六. 经宫颈输卵管粘堵绝育术1. 适应证 与腹部小切口输卵管结扎同2. 禁忌证(1) 生殖器炎症(2