甲亢-2007

甲状腺机能亢进症,济医附院内分泌科 张 梅,目的要求,1.熟悉甲状腺激素过多时的病理生理改变。了解本病病因分类和发病原理。2.熟悉本病的临床表现，包括特殊临床现象，及诊断和鉴别诊断。3.掌握本症的药物治疗原则。了解各种治疗的适应症，以及甲亢危象的处理原则。,一、概述：概念,甲状腺机能亢进（Hyperthyroidism)：由于多种病因导致血循环中甲状腺激素过多造成以机体神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种综合症。临床上以高代谢征候群和甲状腺肿大为主要表现。,一、概述：概念,甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）： 是指组织暴露于过量的甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征。包括任何原因导致的甲状腺激素水平增高。,一、概述：病因,甲状腺性甲亢垂体性甲亢伴瘤综合征和（或）HCG相关性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢,一、概述：病因（1）,（一）甲状腺性甲亢Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）毒性多结节性甲状腺肿毒性甲状腺腺瘤（Plummer病）多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢,一、概述：病因（2）,甲状腺癌（滤泡型腺癌）新生儿甲亢碘甲亢（Iod-Basedow病）TSH受体基因突变致甲亢,一、概述：病因（3）,（二）垂体性甲亢（TSH甲亢）垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢垂体型TH不敏感综合征,一、概述：病因（4）,（三）伴瘤综合征和（或）HCG相关性甲亢 恶性肿瘤（肺、胃等）伴甲亢（分泌TSH类似物） HCG相关性甲亢（葡萄胎、多胎妊娠等）,一、概述：病因（5）,（四）卵巢甲状腺肿伴甲亢（五）医源性甲亢（六）暂时性甲亢 1.亚急性甲状腺炎 2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎,甲亢最常见的病因,毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）毒性多结节性甲状腺肿毒性甲状腺腺瘤 其中Graves病最为常见，占甲亢的80%85以上，以下主要讲述GD。,二、病因及发病机制,（一）遗传易感性 Graves 病患者亲属中 10%-20%的人也发生该病。某些组织相溶性抗原与Graves病的发病显著相关：HLA-B8(高加索人)、 HLA- B35 (日本人)、 HLA-Bw46 (中国人)。,二、病因及发病机制,（二）自身免疫：特异性自身免疫 机体合成TRAb（TSH受体抗体）分刺激性和抑制性两类。TSAb（甲状腺刺激抗体）直接作用于甲状腺细胞膜上的TSH受体，刺激甲状腺细胞增生，分泌亢进，是GD的主要病因。,二、病因及发病机制,（三）始动因素： 感染、创伤、精神刺激等因素破坏机体免疫稳定性，使有遗传倾向和调节功能缺陷者发病。,三、临床表现,女性多见，男女之比为1：46，各年龄组均可发病，以2050岁为多见。典型表现为甲状腺毒症、甲状腺肿、眼征及胫前粘液性肿。,三、临床表现（1）,（一）T3、T4过多症候群1.高代谢症状：怕热、皮肤潮热、多汗、低热。 2.心血管症状： 心慌、心动过速、BP；严重者可出现心律失常、心衰等甲亢性心脏病表现。,三、临床表现（2）,（一）T3、T4过多症候群：3.精神神经系统：易激动、神经质、失眠、记忆力下降；腱反射活跃，手、舌细震颤。,三、临床表现（3）,（一）T3、T4过多症候群：4. 肌肉骨骼系统：萎缩无力；精细动作困难；肌震颤。周期性麻痹、重症肌无力。骨质疏松，增生性骨膜下骨炎，X线表现呈气泡样花边现象,三、临床表现（5）,（一）T3、T4过多症候群： 5.消化道症状：多食易饥、消瘦、腹泻，严重者可出现恶液质；有时伴肝功能异常。,三、临床表现（6）,（一）T3、T4过多症候群：6.血液系统：白细胞减少，可伴有血小板减少性紫癜，部分有轻度贫血。7.生殖系统：女性月经减少或闭经；男性阳痿，乳房发育；生育能力下降。,三、临床表现（7）,（二）甲状腺肿大： （WHO分度）0 度：望、触诊阴性I 度：甲状腺可以触及 I a：仅能触及 I b：除能触及，伸长颈部也能望及II 度：正常颈部位置可见甲状腺肿III 度：甲状腺达胸锁乳突肌,三、临床表现（8）,（三）突眼：1.非浸润性突眼（良性突眼）：由交感神经兴奋，眼部肌肉张力增高引起，治疗后可恢复。突眼度一般小于等于18mm。可表现为以下眼征：瞬目减少；辐辏运动减弱，上睑后缩等。,三、临床表现（9）,（三）突眼：2.浸润性突眼（恶性突眼）：可单独存在或与甲亢并存，也可先于甲亢出现。与自身免疫有关，突眼度一般大于18mm。可合并眼肌麻痹、角膜外露、复视，甚至失明。,三、临床表现（10）,Graves病眼征的分级：0级 无症状和体征1级 无症状，有上睑挛缩等症状2级 有症状和体征，软组织受累3级 突眼（18mm）4级 眼外肌受累5级 角膜受累6级 视力丧失（视神经受累）,三、临床表现（11）,（四）甲状腺皮肤病 胫骨前黏液性水肿，多为对称性，非凹陷性，成橘皮样表现，严重时呈橡皮腿。,五、有关检查（1）,1.基础代谢率（BMR）：95%升高。 BMR%=脉压+脉率-111。 正常值为：-10%+15%。2.血TT3、TT4、FT3、FT4升高，TSH下降。3.甲状腺摄131I率升高，并高峰前移，且不被T3抑制。,五、有关检查（2）,4.TRH兴奋试验：无明显增高反应。5.甲状腺抗原抗体（TRAB）、甲状腺刺激抗体（TSAb）可表现为阳性。,六、诊断要点,甲亢的诊断高代谢症状和体征；甲状腺肿大伴或不伴血管杂音；血清FT4增高、TSH减低；,六、诊断要点,GD的诊断甲亢诊断成立；甲状腺弥漫性肿大；突眼；TRAb和TSAb阳性；其他甲状腺自身抗体阳性；胫前黏液性水肿。 具备前2项者诊断可成立，其他4项进一步支持诊断成立。,课间休息,四、特殊临床表现（1）,（一）老年性甲亢 往往表现为淡漠型，临床表现为嗜睡、反应迟钝、心动过缓、恶液质、厌食、腹泻，或表现为慢性肌病或甲亢心。,四、特殊临床表现甲亢危象,1.诱因：应激：感染、131I治疗、手术准备不充分。严重躯体疾病：心衰、低血糖、脑血管意外等。口服过量TH制剂。严重精神创伤。手术中过度挤压甲状腺。,四、特殊临床表现甲亢危象,（2）表现：体温大于等于39OC；心率大于等于140次/分；伴房颤或房扑；厌食、恶心、呕吐、腹泻、大汗、休克；焦虑、烦躁不安、昏迷；合并心衰或肺水肿。,七、鉴别诊断（1）,（一）单纯性甲状腺肿1.无甲亢症状。2.甲状腺摄131I率可升高，高峰不前移，且可被T3抑制。3. T3、T4增高或正常，TSH正常或增高。4.TSAb、TGAb和TPOAb阴性。,七、鉴别诊断（2）,（二）GD、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤的鉴别放射性核素扫描。甲状腺B超。,七、鉴别诊断（3）,（三）神经症可有相识的神经、精神征候群。但无高代谢征候群、甲状腺肿及突眼。甲功正常。,八、治疗要点（1）,（一）一般治疗： 保证休息及营养，可适当应用镇静催眠剂，还可酌情予-肾上腺素能受体阻滞剂等。,八、治疗要点（2）,（二）抗甲状腺药物硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU） 甲基硫氧嘧啶咪唑类：他巴唑（MMI） 甲亢平,八、治疗要点（3）,（二）抗甲状腺药物1、作用机制：抑制甲状腺过氧化物酶，阻断甲状腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。PTU可抑制T4向T3转化。,八、治疗要点（4）,2.适应证：症状轻、甲状腺较小、年轻、妊娠、术前准备、术后复发的辅助治疗方案。3.剂量与疗程：治疗可分为控制症状、减量调节及巩固维持三阶段。总疗程1.52年。,八、治疗要点（5）,4.副作用：粒细胞缺乏。停药指症：WBC小于3000/mm3，粒细胞小于1500 /mm3。肝脏损伤。药疹。,八、治疗要点（6）,（三）手术适用于甲状腺较大、结节性甲状腺肿、怀疑恶变等。术前用抗甲状腺药物、碘剂等充分准备，以免诱发危象。浸润性突眼、严重心、肝、肾疾病不宜行手术治疗。手术可致甲减、甲旁减、声带麻痹。,八、治疗要点（7）,（四）放射性碘治疗：1.原理：利用放射性131I释放射线对甲状腺组织的选择性破坏作用达到减少功能性甲状腺组织的目的。2.适应证：中度甲亢、年龄25岁以上、经ADT治疗无效或对ADT过敏、不宜手术或不愿手术者。,八、治疗要点（8）,（四）放射性碘治疗：3.禁忌证：妊娠、哺乳、年龄25岁以下、肝肾功能差、甲亢危象、 WBC小于3000/mm3或粒细胞小于1500 /mm3 。4.治疗后可发生甲减。,八、治疗要点（9）,（五）-肾上腺素能受体阻断剂：小剂量可对抗甲状腺激素的效应。大剂量可阻断T4向T3转化。,八、治疗要点甲亢危象的治疗,1.抑制甲状腺激素合成及T4向T3转化： PTU首选，首剂 600 mg，之后 200 mg 1/4 - 6 h;,八、治疗要点甲亢危象的治疗,2.抑制激素的释放：Lugol 液首剂 30 - 60滴，之后5 -10滴/4 - 6 h；静滴碘化钠 1-3 g/日（1 g碘化钠溶于500 mL的液体中)；,八、治疗要点甲亢危象的治疗,3.心得安：可降低周围组织对甲状腺激素-儿茶酚胺的反应。4.应用糖皮质激素，提高机体应激能力。5.血浆置换或透析疗法：用于上述常规治疗无效者。,八、治疗要点甲亢危象的治疗,6.密切观察神志变化，做好生命体征的记录；昏迷者应注意皮肤及口腔护理。7.对症处理：高热可应用药物或物理降温；补液；吸氧；积极治疗感染、肺水肿等并发症。,八、治疗要点浸润性突眼的治疗,1.甲状腺制剂；2.利尿剂；3.糖皮质激素及其他免疫