多重耐药菌现状与降阶梯治疗可行性修改后

多重耐药菌现状与 降阶梯治疗 可行性,附一院 林其昌,医院感染预防与控制,但它经常不能被有效的实施： 费用限制； 经验不足； 没有能力改变医院传统环境中无感控的“文化”。,Apisarnthanarak A et al. Clin Infect Dis. 2008;47:760-767.,多方面的措施来减少 鲍曼不动杆菌的感染,第一阶段: 干预前 第二阶段: 干预中 第三阶段: 干预后 干预措施手卫生接触预防措施隔离传染患者用次氯酸钠消毒环境 (1:100)感染减少百分比:第二阶段减少 66% and 第三阶段76%,5,4.5,4,3.5,3,2.5,2,1.5,1,0.5,0,No. of Cases per 1000 Patient-Days,Jan,Mar,May,Jul,Sep,Nov,Jan,Mar,May,Jul,Sep,Nov,Jan,Mar,May,Jul,Sep,Nov,Jan,2005,2006,2007,第一阶段,第二阶段,第三阶段,Replace sodium hypochlorite solutionby compounds,Interventioninitiated,重症肺炎呼吸科医生经常遇到的严重临床问题,社区肺炎 医院内肺炎呼吸机相关肺炎免疫抑制宿主肺炎,IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772),重症社区肺炎诊断标准,次要标准：3条呼吸30次/分PaO2/FiO2 250多肺叶浸润意识障碍 尿毒症BUN20mg/dL血WBC 4000 /mm3血小板100,000 /mm3体温（深部）36,死亡概率 (95% 的可信区间),Time from hypotension onset (hrs),2-2.99,1-1.99,3-3.99,4-4.99,5-5.99,6-8.99,9-11.99,12-23.99,24-35.99,36,100,10,1,如何正确使用抗菌药物？,有效覆盖：根据耐药谱，正确选择品种及时给药：第一时间给予恰当治疗优化治疗：根据PK/PD选择合适剂量、途径、间隔降阶梯： 根据细菌学结果调整抗生素用药疗程,如何根据临床和流行病学资料判断重症肺炎的可能病原体？,肺部感染临床诊断困难：“类肺炎”,充血性心衰，肺栓塞急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegeners肉芽肿特发性间质性肺炎结缔组织病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎白血病肺内浸润,现行诊断标准存在特异性低缺陷,肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAP很少有诊断意义脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50.经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想。,临床肺部感染指数（CPIS）,CPIS 6，则高度怀疑存在HAP,医院内肺炎的病原构成,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,鲍曼不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,如何根据微生物实验室资料确定重症肺炎的病原体？,肺部感染病原学诊断主要问题,病原学诊断不重视，标本不合格，送检次数少；病原学诊断阳性率不高；感染病原体与污染病原体鉴别困难病原学检验结果报告不及时；病原学诊断与临床治疗反应不一致,呼吸道分泌物细菌检查要重视定量或半定量培养,HAP特别VAP痰标本病原学检查问题主要是假阳性；培养结果意义的判断需参考细菌浓度；常规作血培养（敏感性25%; 阳性也可能肺外感染) 部分重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利弊开展稍带创伤的病原学采样技术如防污染BAL。ICH应重视特殊病原体（真菌、肺孢子菌、分支杆菌、CMV）的检查，必要时经支气管肺活检甚至开胸活检。,特殊和危重病例的快速结果,当天涂片报告次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度2448h药敏结果（可能尚无细菌鉴定）缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式,心脏移植后肺部阴影,男，61岁，4年前开始出现活动后心悸、气促，诊断为“心肌炎后心肌病”，于2007年5月21日于全麻下行原位心脏移植术。术后第19天出现发热、体温最高达39.5，咳少量黄痰，无气急、咯血、胸痛等症状。体检：一般情况好，呼吸频率16次/分，无气急、紫绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。,2007-6-15胸部CT:右肺上叶见一团块状高密度影，约4.53.0cm，周围有晕轮征；左肺上叶见一结节影1.01.0cm。余两肺散在点状高密度影，边缘模糊。,痰普通培养4次，其中3次为黄曲霉（）； 痰真菌培养4次，其中3次为黄曲霉（）。血清半乳甘露聚糖（GM）测定2次分别为0.78、 0.43血常规示：WBC 7.7*109/L N% 89.7%。,重症感染患者 多重耐药菌不断增加,ESKAPE(以下细菌首字母）,Enterococcus faecium（粪肠球菌）Staphylococcus aureus（金葡菌）Klebsiella pneumonia（肺炎克雷伯）Acinetobacter baumannii（鲍曼不动杆菌）Pseudomonas aeruginosa（铜绿假单胞菌）Enterobacter species（肠杆菌）,多重耐药, 泛耐药和全耐药 革兰氏阴性杆菌,多重耐药: 耐两种以上通常所用的抗菌药物抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素,抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯类, 内酰胺类和内酰胺酶抑制剂 ，抗铜绿假单胞菌活性的氟奎诺酮类,氨基糖苷类泛耐药菌株：是指对以下抗菌素不敏感：抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素,抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯类,哌拉西林/他唑巴坦, 环丙沙星, 左氧氟沙星全耐药：是指对以下抗菌素全耐药：抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素,抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯类,哌拉西林/他唑巴坦,替卡西林/克拉维酸, 氨苄西林/舒巴坦, 环丙沙星,左氧氟沙星, 氨基糖苷类 ，替加环素, 多黏菌素,1. Paterson DL. Clin Infect Dis. 2006;43:S43-S48. 2. Paterson DL et al. Clin Infect Dis. 2007;45:1179-81.,中国：ESBL 发生率,王辰 M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208 CMSS/SEANIR/CARES.,year,产ESBL肺炎克雷伯杆菌敏感性趋势,MYSTIC data on file, October 2007,CMSS： 大肠杆菌敏感性,2008 CMSS Data on file,抗生素的使用和KPC酶的产生,先前抗生素治疗与产KPC酶率 喹诺酮类 60酶复合制剂 60氨基糖甙类 25头孢菌素类 25碳青霉烯类 20,Bratu Arch Intern Med 2005；165：14301435D.Marchaim AAC 2008;52:1413-1418,多元分析显示碳青霉烯类并非产KPC酶的危险因素,不动细菌属,美国的流行病学研究发现：伊拉克/越南: 战伤带回多重或泛耐药的鲍曼不动杆菌澳大利亚/希腊: CAP美国: HAP 占7%, 菌血症 占2%治疗有效的组合: 碳青霉烯类 和舒巴坦死亡率: 60% (多数死于严重相关性疾病),2003-2008 CMSS：铜绿假单胞菌 （552株）敏感性,美罗培南,2003-2008 CMSS：不动杆菌 （454株） 的敏感性,美罗培南,联合治疗方案,AAC, 2007，51,ATS 2005,碳青霉烯类联合舒巴坦 治疗鲍曼不动杆菌,有协同作用 ！成功案例报道：碳青霉烯类联合舒巴坦治疗多耐药鲍曼不动杆菌感染的严重患者,Pharmacotherapy. 2007 Nov; 27(11): 1506-11.,美罗培南联合舒巴坦治疗碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌的体外活性,Diagn Microbiol Infect Dis. 2005: 52 :317322,协同部分协同相加无关拮抗,如何在抗感染治疗起始治疗时正确选择抗菌药物？,HAP或VAP初期经验性抗生素治疗 （早发、无MDR危险因素），ATS2005,MDR引起HAP、HCAP的危险因素,3个月内用过抗生素治疗本次住院时间5天所在社区或病区的抗生素耐药率较高出现HAP的危险因素 居住在养老院或护理院 家庭输液治疗（包括抗生素治疗 家庭成员中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治疗,HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗 （晚发、MDR危险因素）,男性，76岁，脑血管意外意识模糊入院。经积极抢救包括人工气道机械通气等治疗后，神经系统症状控制，但出现高热、黄痰增加和吸氧浓度增加。胸片示两肺炎症，经三代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物治疗无效。,什么病原体引起的肺部感染？如何选择抗菌药物治疗？,产ESBL的肺炎克雷伯杆菌,新的治疗方案,早期应用有效的药物重拳猛击,在可能的情况下短期内降阶梯治疗,微生物学的作用,了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物,根据病原菌和耐药信息进行靶向性抗菌治疗,=基于监测基础上的恰当治疗,=根据微生物学诊断充分治疗(短期/降阶梯),迟发性或具有多重耐药菌感染危险因素、 重症患者的经验性治疗,潜在病原体铜绿假单胞肺炎克雷伯（产ESBL)不动杆菌 肠杆菌属MRSA,联合治疗抗假单胞菌头孢菌素类(头孢吡肟, 头孢他啶) 或者抗假单胞菌碳青霉烯类(亚胺培南 或美罗培南)或B内酰胺类/酶抑制剂(哌拉西林他唑巴坦)抗假单胞菌 氟奎诺酮类(环丙沙星 或左氧氟沙星)或氨基糖苷类 (阿米卡星 ，妥布霉素)利柰唑胺 或者万古霉素,ESBL+, extended-spectrum beta-lactamase positive.*If an ESBL+ strain, such as K pneumoniae, or an Acinetobacter species is suspected, a carbepenem is a reliable choice; if L pneumophila is suspected, the combination antibiotic regimen should include a macolide (eg, azithromycin) or a fluoroquinolone (eg, ciprofloxacin or levofloxacin) and should be used rather than an aminoglycoside.American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.,1. 建立合适抗菌素联合初始治疗,2. 48小时内依据微生物学数据调整