急救护理学—重症监护

第四章,重 症 监 护,学习目标：,1.了解ICU的管理。2.熟悉ICU的感染控制，ICU病人的治疗原则. 监护分级。3.掌握ICU 的设置，病人的收治程序和监护内容。4.掌握常用监护技术。,Contents,重症监护病房（ICU）的组织、与管理,ICU病人的收治程序，对象与治疗原则,监护内容及分级,常用重症监护技术,第一节：重症监护病房（ICU）的组织、与管理,ICU（intensive care unit）：是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重病病人进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所,一、ICU的设置,（一）ICU模式ICU模式主要根据医院模式和条件决定，可分为一下几种：综合ICU:独立的临床业务科室，收治各科的危重病人，其抢救水平代表医院的最高水平。,（一）ICU模式,专科ICU：专门收治某个专科的危重病人。如心内ICU（CCU）、新生儿ICU（NICU）、呼吸内科ICU（RICU）等。部分综合ICU：介于专科和综合之间，由医院内较大的一级临床科为基础组成的ICU，如外科、内科、麻醉科ICU等。目前，国内ICU发展趋势仍然以综合性和专科ICU为主。,（二） ICU规模,1.床位 ：一般综合性医院综合ICU床位数占全院总床位数1%-2%，发达国家为5%-10%。一般以8-12张较为经济合算。每张面积20，以25 为宜，室温20-22，湿度50%-60%。2.中心监护站设置原则：位置在所有病床中央地区,3.人员编制：目前国内外尚无统一规定，一般综合性ICU要求 医生/床位（1.5-2）/1 护士/床位=（3-4）/106年重症医学会在南京制定 医生/床位（0.8-1）/1 护士/床位=（2.5-3）/1,4.ICU装备：常用监测设备： 多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测装置、血气分析仪、血流动力学监测设备、血氧饱和度监测仪、心电图机等。影像学设备包括床边X线机和超声设备。,（二）ICU规模,治疗设备： 输液泵、注射泵、呼吸机、心脏除颤仪器、临时心脏起搏器、主动脉内球囊反搏装置、血液净化装置、麻醉机等。,除颤仪,除颤器的应用,能量200360j，不宜超过4次电极板放置位置右胸骨旁锁骨下方（心底）左乳头外侧（心尖）,二ICU的管理1.ICU的基本功能,转运过程中生命支持,对各种检验结果做出快速反应,持续性生命体征监测和有创血流动力学监测,心肺复苏,呼吸道管理及氧疗,心脏临时性起搏,掌握各种检测技术操作,进行肠外静脉营养支持的能力,对各个脏器较长时间支持的能力,二、ICU的管理,规章制度 执行制定完善的各种规章制度是做好抢救工作的基本保障。如各级医务人员岗位责任制。出室入室、转送病人制度，查房制度，交接班制度，消毒隔离制度，探视制度，观察记录制度，设备的使用、维修、保养制度等。,二、ICU的管理,组织管理 ICU实行院长领导的科主任负责制，科主任负责科内全面工作，定期查房组织会诊和主持抢救任务 医生的配备模式：固定与抢救相结合 护士长负责监护室的管理工作 护理队伍是ICU的主体,二、ICU的管理,提倡团结协作精神 ICU较普通病房更加强调提倡团结协作精神，包括护理队伍内部、医疗队伍内部、医护之间及其他临床科室、辅助科室之间能够团结协作，做到配合默契，在转送、抢救病人时各部门工作能及时到位，配合有序,三、ICU的感染控制,ICU是医院内感染的高发区，细菌耐药比普通病房更为普遍。 原因： 病人病情重，病种复杂，感染的病人相对较为集中，病人机体免疫力降低，易感性增加，侵入性操作技术大量用于诊断和治疗，常住细菌大都是对多种抗生素耐药的菌株等。,消毒隔离制度,ICU感染控制措施,清洁室内卫生,隔离病人,引流液和分泌物常规，细菌培养,合理使用抗生素,加强口腔护理,严格更衣、换鞋,限制人员出入,勤洗手,保持创面、穿刺和插管部位无菌,一次性医疗护理用品,气管切开及介入性治疗如病情允许应尽早终止,ICU感染控制措施主要包括：,1.隔离病人2.限制人员出入3.严格更衣、换鞋4.养成勤洗手习惯5.保持创面、穿刺和插管部位无菌6.尽量使用一次性医疗护理用品7.严格执行消毒隔离制度,8.清洁室内卫生9.合理使用抗生素10.引流液和分泌物常规，多次做细菌培养11.加强口腔护理12.气管切开及介入性治疗如病情允许应尽早终止,第二节：ICU病人的收治程序、对象与治疗原则,是不是有病情变化的病人，都应该收住ICU治疗？,思考,ICU病人收治程序,病人的转出,做好病人家属的工作,医嘱的执行,护理评估,病人的交接,床单位准备,一、ICU病人收治程序与对象,收治对象1.创伤、休克和感染等引起多器官功能衰竭病人2.心脏脑复苏术后需要对其功能进行较长时间支持者3.严重的多发性复合伤病人4.物理、化学等因素导致的危急病症，如中毒、溺水、触电、虫咬伤和中暑者,一、ICU病人收治程序与对象,收治对象5.有严重并发症的如心肌梗死、严重的心律失常、急性心力衰竭和不稳定心绞痛病人6.术后重病人或者年龄较大，术后易发生意外的高危病人7.严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡病人8.严重代谢障碍性疾病9.各类大出血、突然昏迷、抽搐和呼吸衰竭等,一、ICU病人收治程序与对象,引起各系统器官功能不全的支持者10.脏器移植术后需要加强护理者,ICU病人的治疗原则,第三节：监护内容及分级,每位入住ICU的病人监护内容一样吗？为什么？哪些监测更重要？,一、监护内容,按照应用的顺序，监护内容依次为：心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏、动脉血氧饱和度、中心静脉压、血常规、血浆电解质、动脉血气、肝肾功能、肺毛细血管楔压、心排血量等项目,监护级别,Block Diagram,二、监护分级,监测的分级是人为划分的，监测项目应根据具体情况而随时变化，尤其是重症病人，病情变化快，监测的项目应随时调整，不可一成不变，危重病病人常涉及许多器官功能但主要是呼吸和循环功能。因此，对呼吸和循环功能的监测更为重要。,常用重症监护技术,第四节：常用重症监护技术,一、体温监护 1.正常人体温 一般波动不超过1，口腔舌下温度：36.337.2；腋下温度：3637，直肠温度：36.537.5，,第四节：常用重症监护技术,2.测温部位：1）直肠温度：接近中心体温，恒定，常用2）食管温度：咽喉部或食管下端3）鼻咽温度：间接了解脑部温度4）鼓膜温度：与脑温非常接近5）口腔和腋下温度：口温高于腋下0.3-0.5摄氏度,第四节：常用重症监护技术,3.异常体温 可分为发热和体温降低两种 体温降低：1）浅低温32-352）中低温：25-31.9 3）深低温：24.9 病情十分危重，循环衰竭，抵抗力极度下降,第四节：常用重症监护技术,发热分度及热型：按发热高低，口腔温度可分为1.低热：37.438 。2.中度发热：38.139高热：39.141超高热：41 以上,第四节：常用重症监护技术,热型 将在不同时间测得的发热病人的体温数值分别记录在体温单上，并将各体温数值点连接起来的体温曲线。 常见的热型 稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热和不规则热等。,呼吸功能监护,作用1、诊断呼吸功能的损害程度2、指导呼吸治疗的实施、调整或撤离,1.呼吸运动的观察,1）呼吸频率正常成人：1020次/min 小儿随着年龄增大，频率降低 新生儿40次/分，1岁25次/分 呼吸频率的增快或减慢，提示可能发生呼吸功能障碍,呼吸形态：胸式、腹式,2）常见的异常呼吸类型,哮喘性呼吸紧促式呼吸深浅不规则呼吸叹息式呼吸蝉鸣性呼吸鼾音呼吸点头呼吸 潮式呼吸,异常呼吸类型,哮喘性呼吸：发生在哮喘、肺气肿及其他喉部以下有阻塞者，其呼气期较吸气期延长，并带有哮鸣。 紧促式呼吸：呼吸运动急促而带有弹性，多见于胸膜炎。胸腔肿瘤、肋骨骨折、胸背部剧烈扭转、颈胸椎疾病引起的疼痛者。,临床观察,深浅不规则呼吸常以深浅不规则的方式进行呼吸，多见于周围循环衰竭、脑膜炎或因各种因素引起的神志丧失。深大呼吸：常见于糖尿病昏迷、尿毒症酸中毒浅快呼吸：常见于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。剧烈运动后也会增加呼吸深度,叹息式呼吸：见于神经质、过度疲劳等病人，有时见于周围循环衰竭。蝉鸣性呼吸：吸气时发生高调啼鸣声，可因会厌部发生部分阻塞，空气吸入困难所致。“三凹”征：吸气时，锁骨上窝、胸骨上窝、肋间及腹上部软组织内陷。,点头呼吸：吸气时，下颏向上移动，呼气时重返原位，类似点头状。多见于垂危病人。原因：胸锁乳突肌收缩鼾声呼吸：呼吸期间可闻及大水泡音。 原因：上气道中大量分泌物潴留。 常见与昏迷或咳嗽反射无力者。,陈-施氏呼吸，潮氏呼吸： 由浅慢渐变为深快，再由深快变为浅慢，之后一段呼吸暂停，再开始又一次如上呼吸，每一周期大约30-70m.表明呼吸衰竭濒临死亡。常见于严重的充血性心力衰竭、肾功能不全、药物过量、颅内压增高等。,间断呼吸 又称毕奥氏呼吸，表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。其特点是有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断一个短时间后，随即又开始呼吸。如此反复交替。多在呼吸停止前出现，常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病员。,二、呼吸功能测定,1.肺容量的监测 1）潮气量(VT)在平静呼吸时， 每次吸入或呼 出的气量。正常值：5-7ml/kg 2）肺活量(VC)最大吸气后所呼出的气体量。正常值：30-80ml/kg 机械通气的指证之一： VC15ml/kg,3）功能残气量(FRC)定义平静呼气后，肺内残留的气体量，可以衡量肺泡是否通气过度。正常成人比值为：20%-30%作用气体缓冲，使肺泡分压在呼吸周期中保持相对恒定。,2）肺通气功能测定A.每分钟通气量(VE) 静息状态下，每分钟呼出或吸入的气量 是潮气量联合呼吸频率乘积。 正常值：男6.6L/m 女4.2L/mB.每分钟肺泡通气量(VA) 静息状态下，每分钟吸入的气量中能够到达肺泡进行气体交换的有效通气量。 正常值：70ml/s VA=(VT-VD)*RR,最大通气量（MVV）：单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量。检测方法：让病人在15秒内做最大最快深呼吸，用肺量计监测。正常值：男性104L/m,女82.5L/m,时间肺活量（TVC）、用力呼气量（FEV）深吸气后用最快的速度、最大的气力呼气，所能呼出的全部气量。FEV% 是指FEV占VC的百分比，常用来表示呼气率 FEV1.0%、FEV1%VC-1秒率：88% FEV2.0%=96%, FEV3.0%=99%FEV1.0%、FEV1%VC意义最大。,3.气道阻力监测 呼吸道阻力峰值突然增高可能是气胸，是呼吸道阻塞的一个有价值的早期指标。4.脉搏血氧饱和度监测 现被称为第五生命体征监测，能够无创、持续经皮监测血氧饱和度。5.呼吸末二氧化碳监测,PI END=吸气末压力fTOT =总呼吸频率VTE =呼出潮气量PCIRC MAX =呼吸回路峰值压力PE END =呼气末正压(PEEP)I:E =监测的吸/呼比VE TOT =呼出总分钟通气量,脉搏血氧饱和度监测,正常值：96%-100%临床意义：间接了解组织缺氧情况,Ph，温度，pco2对解离曲线的影响,6.动脉血气和酸碱监测 血气分析已经成为抢救过程中常规的监测手段。而酸碱失衡是多种疾病发展的共同通道，又可称为原发死亡的主要原因之一。 包括：血液酸碱度、动脉血二氧化碳分压、动脉血氧分压、动脉氧饱和度、AB、SB、BE、BB、AG、二氧化碳总量,动脉血采集方法,部位 桡动脉、股动脉、足背动脉一般采血，2-3ml1000u/ml肝素抗凝避免空气进入，几十送检,血液酸碱度（pH） 正常值 7.35-7.45，平均7.40，静脉血比动脉血低0.03 人体耐受极限；最低PH为6.90最高为7.70 pH抢救范围：6.8-7.8 临床意义：判断酸碱失衡 pH7.35失代偿性酸中毒或酸血症 pH7.45失代偿性碱中毒或碱血症,动脉血二氧化碳分压PaCO2正常值：35-45mmHg,平均40mmHg临床意义：1.判断肺泡通气量, PaCO2降低表示通气过度2.判断酸碱失衡呼酸时原发性升高，呼碱是原发性降低3.诊断呼吸衰竭的必备条件型呼吸衰竭时，降低或者正常， pH增高或者正常型呼吸衰竭时， PaCO2升高，50mmHg,动脉血氧分压PaO2：正常值：90-100mmHg,随着年龄增大而降低，但是不低于70mmHg。 PaO2=103-年龄（岁）*0.42+3.5mmHg临床意义 1.衡量有无氧及缺氧的程度 轻度缺氧：90-60mmHg；中度缺氧:60- 40mmHg；重度缺氧：40-20mmHg；,2.诊断呼吸衰竭 诊断标准 海平面、760mmHg大气压、休息状态、吸室内空气，测得的PaO2小于60mmHg，伴或不伴PaCO2升高，并排除右向左分流、肺V-A漏，即可诊断。,动脉血饱和度SaO2：正常值为96%-100% 100%实际HCO3-(AB)： 正常值为25mmol/L3mmol/L标准HCO3-（SB） PaCO2为40mmHg，温度为37 ，血红蛋白100%饱和，动脉血中HCO3-的含量 正常值： 25mmol/L3mmol/L临床意义：升高为代碱，降低为代酸。AB - SB为正值为高碳酸血症，为CO2储溜。AB - SB为负值为低碳酸血症，为CO2呼出过多。,碱剩余（BE）标准状态下（PaCO2为40mmHg，温度为37 ，血红蛋白100%饱和）， 将每升血液中pH滴定到7.40时所需要的酸或者碱的mol数，若所需是酸，BE正值。正常值：3nmol/L，平均为0.临床意义BE正值增大，是代碱，BE负值增大，代酸。,碱储备（BB）：血浆中具有缓冲作用的负离子总量。正常值45-55mmol/L临床意义：升高为代碱或者呼酸代偿血浆阴离子间隙（AG）正常值122mmol/L临床意义：大于16mmol/L提示AG型代酸,7.酸碱失衡的判断方法六步法：第一步 评价PH值第二步 评价换气状态第三步 评价代谢过程第四步 判断原发还是继发，分清单纯还是混合第五步 评价氧合状态第六步 作出结论,评价PH值,PH7.35-失代偿性酸中毒PH7.45-失代偿性碱中毒PH 7.35-7.45 可能为三种情况 1）正常，无酸碱失衡 2）代偿了的酸碱紊乱 3）互相抵消的酸碱紊乱,评价换气状态,PaCO26kPa(45mmHg)通气不足，呼酸PaCO24.67kPa(35mmHg)通气过度，呼碱,评价代谢过程,AB、SB、BE值来判断若原发性HCO3-升高，则代碱 若原发性HCO3-降低，则代酸,判断原发还是继发，单纯还是混合,A首先结合病因，临床表现，治疗药物判断其次从PaCO2、 HCO3-变化判断 1）无代偿仅一项发生变化 2）部分代偿两者均异常，PH异常 3）完全代偿两者均异常，但是PH正常 PH 7.35-7.40 原发性酸中毒代偿性碱中毒 PH 7.40-7.45 原发性碱中毒代偿性酸中毒,B注意PaCO2、 HCO3-呈相反变化，必定有混合性酸碱平衡紊乱1） PaCO2升高、 HCO3-降低，则呼酸加代酸2） PaCO2降低、 HCO3-升高，则呼碱加代碱,CPH值7.25，考虑呼酸加代酸PaCO28kPa（60mmhg）、 PH值7.40，考虑呼酸加代碱。PaCO210kPa（75mmhg）、 PH值正常，考虑呼酸代碱判断三重混合性酸碱平衡紊乱，需要结合AG值,判断氧和状态,PO2正常值 80-100mmHg轻度低氧血症 PO2（60-80mmHg），SaO2 91-96%中度低氧血症 PO2（40-60mmHg），SaO2 75-91%重度低氧血症 PO2（40mmHg以下），SaO2 75%,做出判断,包括代偿程度，原发异常和氧和状态例：部分代偿性呼酸伴中度低氧血症慢支炎、肺气肿，7.35，paco255mmhg，hco3-30mmol/l判断？ 结论：呼酸完全代偿2型呼衰 Paco255mmhg呼酸原发变化，hco3-升高：呼酸代偿，合并代碱，无代酸Hco3 30mmol/l在代偿范围hco3-升高为呼酸代偿，无代碱合并治疗：抗炎，祛痰，解痉、平喘。,第四节：常用重症监护技术,三、循环系统功能监护心率监测血压监测中心静脉压监测肺动脉压监测心输出量监测心电图监测,第四节：常用重症监护技术,三、循环系统功能监护(一)心率监测1、正常值：60-100次/分2、临床意义（1）判断心输出量 心率过高过低都会引起心输出量降低。,（2）求算休克指数 =HR/SBP正常值-0.5 1，提示失血量20-30% 1，提示30-50%（3）估计心肌耗氧量心率收缩压 反映心肌耗氧情况正常值12000,第四节：常用重症监护技术,三、循环系统功能监护（二）动脉压监测1、影响血压的因素心排血量、循环血量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘稠度等5个方面2、测量方法无创有创（动脉穿刺插管直接测量）,第四节：常用重症监护技术,三、循环系统功能监护（三）中心静脉压监测1、概念指胸腔内上、下腔静脉的压力。2、正常值及临床意义510cmH2O1520cmH2O-右心功能不良,0.9%NaCl250ml iv drop，510min，如血压升高，cvp不变提示血容量不足，如血压不变cvp升高35cmh2o，提示心功能不全,三、循环系统功能监护,（三）中心静脉压监测3、适应症（1）各类大中型手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术（2）各种类型的休克（3）脱水、失血和血容量不足（4）右心功能不全（5）大量静脉输血、输液,三、循环系统功能监护,（三）中心静脉压监测4、注意事项（1）判断导管插入上、下腔静脉或右心房无误（2）将玻璃管零点置于第4肋间右心房水平腋中线（3）确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、空气，管道无扭曲等。（4）测压时确保静脉内导管通畅无阻。（5）加强管理，严格无菌操作,三、循环系统功能监护,（三）中心静脉压监测5、影响CVP的因素（1）病理因素（2）神经因素（3）药物因素（4）麻醉插管和机械通气（5）其他：如缺氧、肺血管收缩、肺动脉高压、肺水肿等,三、循环系统功能监护,（三）中心静脉压监测6、并发症及防治（1）感染（2）出血和血肿（3）其他：气胸、血胸、气栓、血栓、神经和淋巴结损伤等。,第四节：常用重症监护技术,三、循环系统功能监护（四）肺动脉压监测1、基本原理左心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣关闭，二尖瓣开放，这样肺动脉瓣与主动脉瓣之间形成密闭内腔，如果肺血管正常，左心室舒张末压近似等于肺动脉压，左心室舒张末压可代表左心室前负荷，故监测肺动脉压可近似监测左心功能,第四节：常用重症监护技术,三、循环系统功能监护（四）肺动脉压监测2、适应症（1）急性左心衰竭病人（2）血流动力学极不稳定的病人（3）急性心肌梗死（4）施行各类大手术的高危病人（5）区分心源性肺水肿和非心源性肺水肿,第四节：常用重症监护技术,三、循环系统功能监护（四）肺动脉压监测3、防治并发症（1）心率失常 （2）气囊破裂（3）血栓形成和栓塞 （4）肺栓塞（5）导管扭曲、打结或损伤心内结构和导管折断（6）肺出血和肺动脉破裂（7）感染,三、循环系统功能监护,（四）肺动脉压监测4、临床意义（1）评估左右心室功能（2）指导治疗（3）选择最佳的PEEP（机械通气呼气末正压 ）（4）通过压力波形分析，可帮助确定漂浮导管位置,三、循环系统功能监护,（五）心输出量监测1、临床意义：反映心泵功能2、测定方法：有创；无创3、临床意义 了解心泵功能，并绘制心功能曲线，判断心脏功能与前后负荷的关系，以及正确地进行心血管治疗，有助于心力衰竭和低排综合征的诊断、处理和估计预后。,三、循环系统功能监护,（六）心电图监测1、应用范围心电图主要反映心脏激动的电活动。对各种类型的心律失常有独特的诊断价值。诊断心梗的最可靠方法。ST段弓背向上抬高,第四节：常用重症监护技术,三、循环系统功能监护（六）心电图监测3、监测方法（1）心电检测仪的种类心电监护系统；动态心电图监测仪；遥控心电图监测仪（2）心电导联连接及其选择综合导联综合导联CM导联,第四节：常用重症监护技术,四、中枢神经系统功能监护1.一般监测 包括意识、瞳孔、其他如检眼镜检查、运动神经功能，生理反射，病理反射及脑膜刺激征等2.颅内压监测3.脑电图监测4.脑血流图监测,CNS作为人体高级生命功能，其表现不但能体现颅脑等局部病理状态，也能反映人体整体状态水平和病情轻重。意识生命体征颅内压其他：头痛、瞳孔、反射、肌力、脑神经脑电图、脑血流、脑代谢等,颅内压监测,正常值：0.72.0kPa(515mmHg)升高：脑水肿、脑积水、血管瘤、恶性高血压、占位轻度增高：2.02.7kPa(1520mmHg)中度增高：2.75.3kPa(2040mmHg)重度增高：5.3kPa(40mmHg)降低：腰穿、引流、外漏、脱水、休克等,第四节：常用重症监护技术,五、肾功能监护1.尿量2.肾浓缩稀释功能3.血清尿素氮4.血清肌酐5.尿/血渗透压比值6.内生肌酐清除率7.酚红排泄率,肾功能监护,监测目的了解肾损害程度，借以制定治疗方案；复查肾功能、观察其动态变化，估计预后。监测内容尿量异常尿液异常实验室检查,第四节：常用重症监护技术,五、肾功能监护（一）尿量尿量变化是肾功能改变的最直接的指标。2500ml/24h少尿400ml/24h或17ml/h无尿0.009,第四节：常用重症监护技术,五、肾功能监护（二）肾浓缩稀释功能