大肠癌周明

大肠癌（结直肠癌）,Colorectal Cancer,石河子大学医学院2012级病理生理学硕士研究生周明,概述,大肠癌包括结肠癌和直肠癌 ，是常见的消化恶性肿瘤。发达国家发病率高 我国近年来呈显著上升趋势 上海20年间发病人数增加23倍 年发病率17.2/10万 年轻人患病比例增加 40岁以下占17%20% 直肠癌占67% 早期大肠癌起病隐匿毫无症状就诊偏晚50%治疗失败 进展期大肠癌常有程度不同的临床表现此时只要提高警惕详细询问病史认真体格检查辅以实验室内镜和X线等检查作出正确诊断并不困难,全球大肠癌发病状况,全球2002年结直肠癌 发病 102.3万 死亡 52.9万 现患 280 万 死亡/发病比： 51.8%发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌,中国大肠癌发病状况,每年 10 万以上患者死于结直肠癌,中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位结直肠死亡/发病比 57.5%每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加,大肠的解剖,大肠的血管淋巴解剖,病因,高脂肪低纤维素饮食大肠腺瘤性息肉遗传因素大肠炎症其他因素,危险因素,多食牛羊肉动物脂肪 肥胖 结直肠息肉 胆囊切除 家族史 25%有遗传背景 既往患过肠癌 为普通人群的3倍 异时性肠癌发生率为5%8% 慢性溃疡性结肠炎 为普通人群的30倍,溃疡性结肠炎,肠狭窄 假息肉形成,假息肉形成,部位分布,直肠占60%70%，乙状结肠12%14%，降结肠3%左右，脾曲0.63%，横结肠2%4%，肝曲0.7%3%,升结肠2%13%，盲肠4%10%。,大体分型,早期大肠癌（息肉隆起型，扁平隆起型及扁平隆起伴溃疡） 中晚期大肠癌(隆起型、溃疡型、浸润型、胶样型）,组织学类型,乳头状腺癌管状腺癌黏液腺癌印戒细胞癌未分化癌腺鳞癌鳞状细胞癌,转移播散途径,直接浸润种植播散（腹膜、腹腔内、医源性)淋巴道转移血道转移,大肠癌的分期,大肠癌的分期,大肠癌dukes分期,临床表现,排便习惯与粪便性状的改变腹痛腹部肿块直肠肿块全身情况,相应的临床表现,早期大肠癌症状不明显可无症状或仅隐约不适消化不良隐血等 癌肿进展症状逐渐明 大便习惯改变便血腹痛腹块肠梗阻 发热贫血和消瘦等全身毒性症状 肿瘤浸润转移引起相应器官的改变 大肠癌依其原发部位不同而呈现不同的临床征象和体征,诊断程序,程序一：临床表现程序二：直肠指诊程序三：B 超检查程序四：肠镜检查程序五：其他检查程序六：手术探查,病史资料,详细询问病史腹部隐痛 体重减轻 贫血大便习惯改变粘液便、血便肠、梗阻等症者以上均应考虑大肠癌的可能,家族史和既往史,有大肠癌家族史者本人患过结肠息肉病溃疡性结肠炎， Crohn病慢性血吸虫病或接受过盆腔放疗吸烟等胆囊切除术者APC综合征（FAP和Gardner综合征）HNPCC（遗传性非息肉性大肠癌）,普查,对无症状人群进行普查 对有大肠癌家族史或确诊有癌前病变的患者进行监测是发现早期癌的重要途径 前者费用高 初筛试验缩小高危人群能提高纤维结肠镜检出效果在万余人的普查中对比观察单纯乙状结肠镜及免疫潜血-肠镜序贯普查的结果发现经初筛试验后可使乙状结肠镜对癌的检出率从0.14%上升到0.43%,普查,40岁以上作为对象 （1）FOBT+ （2）一级亲属患肠癌（3）本人患过大肠癌或息肉 （4） 慢性腹痛腹泻或便秘粘液血便史 进行全结肠镜检FOBT阳性率约1%4% 其中10%20%是腺瘤性息肉 5%10%为癌其他方法费用高 目前仍在试验中,体格检查,局部征象 注意肠梗阻腹块及腹部压痛体征 绝大多数大肠癌发生于直肠及乙状结肠 直肠指检必不可少凡遇有便血大便习性改变大便变形等症状均应进行直肠指检检查时了解肛门或直肠有无狭窄指套是否沾有血液如触及肿块应明确其部位形态病灶范围基底部的活动及其与邻近器官的关系,全面的体格检查 估计病情严重程度 癌侵袭转移状况 作为制订合理治疗方案的参考,诊断,早期诊断包括两方面含义：早期发现和早期确诊 确诊主要靠纤维结肠镜+内镜病理组织取材活检 问题是取材有误导致忽略早期发现 面临着多方面的障碍 主要是早症状隐匿不来就诊或被医生忽略未进一步检查 目前尚缺乏特异的早期癌诊断的实验室检查方法,大肠癌生存率的提高有赖于早期诊断,右半结肠癌,突出症状为腹块、腹痛、贫血、部分可出现粘液或粘液血便 便频、腹胀、肠梗阻等症但远较左半结肠少见（右半结肠肠腔大以溃疡肿块多见可于右腹部扪及肿块除非癌肿直接累及回盲瓣一般较少出现肠梗阻） 癌肿坏死溃疡出血因血液与粪液均匀混合而不易察觉可致长期慢性失血患者往往因贫血而就医 腹痛多见常为隐痛多由肿块侵及肠壁所致 癌肿溃疡继发感染可致局部压痛和全身毒血症等（少）,左半结肠癌,突出症状为大便习性改变粘液血便或血便 肠梗阻等（左半结肠腔狭小，原发癌多呈环状浸润生长，易致肠腔缩窄，故便秘多见。随后因缩窄上端肠腔积液增多，肠蠕动亢进，故在便秘后又可出现腹泻。常两者交替出现） 团状大便摩擦病灶引起的肉眼便血多见患者常就医较早因慢性失血所致贫血就不如右半结肠突出 肠梗阻多为慢性不完全性患者常有较长期的大便不畅阵发性腹痛等由于梗阻部位较低呕吐多不明显也可以急性肠梗阻就医,直肠癌,突出症状为便血 多为鲜红或暗红色与成形粪便不混或附于粪柱表面 最易误诊“痔”出血 因病灶刺激和肿块溃疡继发性感染不断引起排便反射易误诊为“菌痢”或“肠炎” 癌肿环状生长导致肠腔缩窄早期表现为粪柱变形变细晚期表现为不全梗阻,血清CEA的检测,约70%大肠癌患者血清CEA水平常升高 （正常值05）特异性并不强在一些非消化道肿瘤、良性病变和吸烟者血清CEA水平亦可升高无转移局限性肠癌仅50%阳性 CEA对早期结肠癌和腺瘤性息肉敏感性较差不能用于早期大肠癌检测效果并不明显 CEA升高预后差 37%转移 正常者 7.5%转移 CEA作为监测复发和评估治疗效果的指标 CA19-9可以识别有高度癌特异性的唾液酸神经节苷脂19%49%结直肠肿瘤水平升高但并不比CEA敏感 可结合检测,鉴别诊断,溃疡性结肠炎 长段病变 多数溃疡 活检Crohn病 多段或仅一处受累 活检慢性痢疾 长段病变 细菌培养肠结核 多在回盲部 活检肉芽肿性炎症 少见 活检淋巴瘤 活检直肠孤立性非特异性溃疡 少见 活检,内镜检查,内镜检查 纤维结肠镜安全可靠不仅能检视肿瘤大小形态部位活动度且能行息肉或早期微小癌灶切除对可疑病灶取组织进行活检是大肠癌诊断最有效的手段 X线检查 肠腔狭窄纤维结肠镜难以到达时可行钡餐灌肠检查主要征象为粘膜局部变形蠕动异常肠腔狭窄充盈缺损等对较小的特别是直径小于2cm的早期癌显示常有困难 气钡双重显影可能提高检出率 CT模拟肠镜 要求肠腔干净 适用于肠镜检查禁忌时（严重心脑肺疾病等,肠镜所见,影像诊断,CT和MRI常用直肠癌可用腔内B超,影像诊断MRI,CT虚拟肠镜,病理检查,活体组织检查 多处取材 病理报告要与肠镜所见结合考虑 如肠镜见肿瘤而病理所见为炎性组织， 要重复取材 报告为良性也要结合肠镜所见分析作出正确判断 脱落细胞学 仅用于腹水检查 手术切除标本病理检查至关重要 包括：病理类型 侵犯深度 淋巴结转移有无及数目 血管淋巴管神经膜侵犯,常见的病理类型,高分化腺癌,印戒细胞癌,CT 肠癌肝转移,“牛眼征”,结肠息肉,隆起于结肠粘膜向腔内突起的赘生物 息肉的大小不等，多数临床症状轻微或者无症状，肠 镜或者钡灌肠检查时偶然发现。内镜检查是结肠息肉诊断的最佳方法。 结肠息肉癌变率与息肉的组织类型、大小有关。腺瘤性息肉为癌前状态，腺瘤大于2cm，癌变率就大于50%。不管是何种结肠息肉，都应在内镜下切除，并送病理检查。如果内镜治疗困难，也可以做外科手术治疗。 腺瘤性息肉内镜治疗后，需要定期随访及内镜复查。 家族性腺瘤性息肉病100%会恶变，应及时做全结肠切除术。,大肠息肉（FAP）,大肠癌外科发展史,Littre 1710 第一次肠造瘘术Lisfranc 1826 第一次成功切除直肠Reydard 1833 第一次执行乙结肠切除Amussat 1839 常规进行结肠造瘘术Czerny 1884 经腹会阴直肠肿瘤切除Miles 1908 规范经腹会阴切除Hartmann 1923 Hartmann术Babcock 1932 直肠经腹肛管拖出术Dixon 1939 直肠前切除,手术治疗,多数患者可行根治性手术 包括受累肠段 相应的肠系膜 引流区淋巴结 邻近器官和组织切除的扩大切除 子宫 附件 膀胱 胃 脾等 不能根治时行姑息切除 改善症状 提高生活质量 早期病变行局部切除 提高生活质量 保全机能 腹腔镜手术患者术后恢复较快,结肠癌的手术治疗,根治性手术（右半、左半、乙状、横结肠切除术） 区域淋巴结清扫（R3） 结肠癌并发急性梗阻的手术,结肠癌标本,系膜“扇形”切除,结肠癌的外科治疗问题,浆膜侵犯时应保护 碘酊涂布 喷胶 纱布缝包 降低腹腔种植危险 确定能切除后从支配切除肠段的动静脉根部结扎切断血管 先动脉 后静脉 从肠系膜根部开始清除淋巴结 吻合器和手工缝合效果无差别 用合成 缝线,直肠癌手术治疗,TEMMilesDixonHartmannTPE,直肠癌腹会阴联合切除标本,直肠癌手术治疗问题,直肠位于狭窄的骨性盆腔内 易于向周边侵犯 手术操作受限 侧方清除不足常见 肿瘤破裂常见 都是复发的重要原因 容易损伤植物神经 导致排尿障碍 影响性功能 有发生骶前静脉丛损伤致大出血的危险 前切除要求肿瘤远侧至少1厘米正常肠壁 切除不足常是吻合口复发原因 直肠残端应用络合碘液冲洗 杀灭癌细胞 未进行此操作也是局部复发的原因,放射治疗方式,术前放疗优点癌细胞的活性减弱使手术时播散或残留的癌细胞不易存活对巨大而固定估计切除有困难的癌肿术前放疗可使瘤体缩小从而提高切除率放射生物学研究表明术前癌细胞对放射线的敏感性较术后高剂量：4045Gy 不增加手术并发症提高手术疗效术后放疗：术后放疗优点：手术中对可能残留肿瘤的部位进行标记定位使照射部位更精确 具有选择性效果更佳原发肿瘤切除后肿瘤负荷显著减少有利于提高残留癌对放射线的效应术中放疗：术中对疑有残留癌处和不能彻底切除处用线进行一次大剂量照射,术前放疗,适用于 位置较固定的直肠和下段乙状结肠偏晚的直肠癌直接切除后容易复发 术前放疗可提高切除率 降低复发率亦可在术中和术后进行放疗也可用于姑息治疗总剂量 约为40 Gy 时间46周患者接受治疗后局部症状的缓解率可达50%85%化疗有放射增敏作用 “放化疗” 口服或静脉5-Fu类常用,病例分析,女 62岁 直肠下段溃疡型癌 固定 4cm化放疗 50Gy Xeloda 3000mg/d,术前放射治疗后肿瘤显著缩小,镜下仅残留少许癌灶,放疗的并发症,术前放疗患者的会阴部切口愈合稍延缓 会阴疤痕愈合不良或硬化伴疼痛(2%) 腹痛恶心呕吐腹泻 食欲减退 单纯性肛门炎(1%2%) 放射性小肠炎 可合并不完全梗阻(1%) 小便失禁(0.5%1%)小膀胱症和血尿 (1.5%)等 全血细胞减少,大肠癌的化疗,结直肠癌综合治疗中不可缺少的重要组成部分目的: 防止和减少肿瘤复发与转移 提高手术治疗的远期疗效辅助化疗的原则1. 循环中可有隐匿的存活瘤细胞 局部、远处或两者均有显微镜下微小癌灶2. 肿块微小和细胞动力学适宜时治疗最有效即在瘤负荷减少或增殖指数较大时化疗效果较好3. 已有对该肿瘤有效的药物4. 化疗显示剂量-效应关系因此必须给予最大的耐受剂量疗程必须足够,放疗的辅助治疗,恶心呕吐生姜、胃复安 和恩丹西酮等 白细胞数下降给提高白细胞药物如维 生素B4利血生升白胺等严重者给予G-CSF（粒细胞生长因子）等 放射性皮肤反应一度反应时会阴部用爽身粉涂扑护肤霜外用二度反应用龙胆紫液外涂或含皮质激素类乳膏外涂,化疗的适应症,术后辅助化疗适应症 Dukes C期 B期高危复发者（肿瘤梗阻 破裂 分化差 T4 肿瘤 淋巴结检查不足12个） 晚期患者化疗（ 肿瘤缩小变为可切除 姑息治疗 延长生存期 ） 化疗的禁忌症恶液质状态严重心血管疾病或肾功能障碍,大肠癌常用化疗药物,口服制剂 卡培他宾（希罗达） 优氟定（喃氟定+尿嘧啶） 喃氟定 静脉制剂 5-氟尿嘧啶（亚叶酸钙CF） 奥沙利铂 伊利替康（开普托） 靶向治疗 西妥昔单抗（爱必妥） 贝伐单抗（安维汀）,常用方案,亚叶酸钙200300mg+NS 250ml iv drip 2 hr接着 5Fu 500mg+5%glucose 1000ml iv drip 22hr 连续5天 每4周重复 卡培他宾 1.5g bid 连服2周 停1周 优氟定 0.162 3片 bid 600片 第一年服3疗程 第二年 2疗程 第三年 1 疗程 奥沙利铂 或 伊利替康加入5Fu+CF或希罗达的方案是目前治疗进展期大肠癌的基本方案 以上方案再加上靶向治疗,大肠癌的预后,大肠癌的治疗效果总体比胃癌好 T1 T2肿瘤术后5年生存率 90% T3：80% 淋巴结有转移时生存率大大下降 N1：74% N2：50% 肿瘤侵犯浆膜层时易出现腹腔癌种植复发治疗困难 晚期患者如能进行正规系统化疗 在多药联用后有望生存24个月,大肠癌肝、肺转移的治疗,外科+化疗肿瘤外科+肝外科+化疗科肿瘤外科+胸外科+化疗科,大肠癌肝转移治疗原则,能切除的积极切除切除后如肝内复发,可切除的争取再切除不能切除的争取化疗后切除潜在可切除者争取最积极新辅助化疗化疗至肿瘤可切除时就切除,大肠癌肺转移,直肠癌肺转移占复发转移患者33%大肠癌肺转移治疗原则同肝转移肺转移切除后的5年生存率20-40%,大肠癌的新辅助化疗,主要应用于直肠