甲亢临床医学概论

甲状腺功能亢进症,滨医附院内分泌科 张凌云,甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，甲亢),甲状腺本身产生甲状腺激素过多引起的甲状腺毒症。 弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病) 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤,指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 甲状腺功能亢进类型 非甲状腺功能亢进类型,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）,Graves病,Graves病(简称GD，弥漫性毒性甲状腺肿） 是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。女性，20-50岁 临床表现： 1、甲状腺毒症 2、弥漫性甲状腺肿 3、眼征,病因和发病机制,遗传：与组织相容性复合体相关基因相关自身免疫：TSH受体抗体（TRAb） TRAb分为两个类型： TSAb，GD的直接病因 TSBAb，易发生自发性甲减 TSAb与TSH受体结合后，主要通过腺苷酸环化酶信号系统，产生与TSH一样的生物学效应，使甲状腺细胞增生，甲状腺激素合成和分泌增加导致GD 环境因素：细菌感染、性激素、应激,临 床 表 现,1、甲状腺毒症2、弥漫性甲状腺肿3、眼征,甲状腺毒症,1、高代谢综合征产热大于散热怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热 消耗大于摄入体重减轻、疲乏无力分解大于合成总胆固醇蛋白质分解 多食易饥、体重 尿肌酸排出 糖耐量异常,甲状腺毒症,2、精神、神经系统 兴奋为主神经过敏、多言好动、紧张忧虑、烦躁易怒、失眠不安思想不集中、记忆力减退幻想、亚躁狂或精神分裂症偶尔表现为淡漠体征：震颤（手、眼睑、舌）,甲状腺毒症,3、心血管系统症状：心悸、胸闷、气短等体征：心动过速 休息与睡眠时仍快， 心率与代谢率呈正相关 心音与杂音 心尖区第一心音亢进， 常有级收缩期杂音 心律失常 房性期前收缩、房颤、房扑 心脏增大 心力衰竭 血压改变 脉压差增大,甲状腺毒症,4、消化系统食欲亢进，多食善饥排便次数增多，无腹痛肝脏损害：肝大、肝功异常、黄疸厌食，甚至呈恶液质，老年多见,甲状腺毒症,5、肌肉骨骼系统周期性瘫痪（TPP）：亚洲青年男性多见，发作时血钾降低，尿钾不高，与Na-K泵活性增高，引起钾转移有关甲亢性肌病：急性罕见，慢性较多见，多累及肩胛与骨盆带肌群，进行性肌无力及肌萎缩伴重症肌无力：主要累及眼部肌群骨质疏松Graves肢端病：增生性骨膜下骨炎，外形似杵状指,甲状腺毒症,6、造血系统 白细胞总数偏低、周围血淋巴细胞、贫血、血小板寿命缩短，可出现紫癜7、生殖系统 女性月经减少或闭经。男性有阳痿，偶有乳腺发育。两性生殖能力均下降。,甲状腺毒症,高代谢症候群 精神、神经系统 心血管系统 消化系统 肌肉骨骼系统 生殖系统 造血系统,一高,三亢,二低,一改变,甲状腺肿,对称性、弥漫性肿大、 不同质地、无压痛震颤、杂音,甲状腺肿大分度I 度：不能看出肿大但能触及者II度：能看到肿大又能触及，但在胸锁 乳突肌以内者III度：超过胸锁乳突肌外缘者,眼征,单纯性突眼 1）突眼度18mm 2）瞬目减少(Stellwag征) 3）上睑挛缩 、睑裂增宽 4）上睑迟滞 (von Graefer征) 5）上看前额皮肤不能皱起( Joffroy征) 6）辐辏不良(Mobius征),甲亢眼征,Stellwag征:瞬目减少,甲亢眼征,Graefe征:眼球下转时上睑不能相应下垂,甲亢眼征,Joffroy征:上视时无额纹出现,甲亢眼征,Mobius征:辐辏不良,甲状腺激素测定,包括TSH、TT3、TT4、FT3、FT4血清TSH是反映甲状腺功能最敏感指标FT3、FT4与甲状腺激素的生物效应密切相关，且不受TBG影响，是诊断临床甲亢的首选指标TT4、 FT4评价甲状腺功能时意义大于TT3、 FT3,摄碘率,3h 5% 25%；24h 20% 45% 鉴别甲状腺毒症的病因,影象学检查,超声ECTCT，MRI,甲状腺ECT,鉴别甲状腺结节功能,CT、MRI当怀疑甲状腺癌：了解甲状腺周围组织的关系和病变的范围、对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等。眶后检查：有助于诊断Graves眼病，来了解眼外肌肿胀的程度，以及球后软组织的病变范围等。,治疗,药物治疗放射碘治疗手术治疗其他,药物治疗,两类：硫脲类（丙硫氧嘧啶）和咪唑类（他巴唑）优点:疗效较肯定;一般不引致永久性甲减;方便、经济、使用较安全 缺点:疗程长;一般需1一2年，有时长达数年;停药后复发率较高，并存继发性失效可能;少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏症等,作用机制,抑制TH合成 抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降 PTU还在外周组织抑制5-脱碘酶，抑制T4转化T3,适应症,病情轻、中度 甲状腺呈轻至中度肿大者 年龄在20岁以下 孕妇、高龄或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者 术前准备及作为放射性碘治疗前后的辅助治疗 甲状腺次全切除后复发而不宜用放射性碘治疗者,剂量及疗程,初治期：6-9片/天，6-8周减量期：2-4周减量1次，每次减1-2片维持期：1-2片/天，1-1.5年,不良反应,1）粒细胞减少：用药后2-3月内发生 ，WBC3109/L或N 18mm)，眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿、活动受限、眼球固定、眼睑闭合不全、角膜溃疡、失明,Graves眼病的治疗,中重度：活动期效果好 1、糖皮质激素 2、球后放射治疗 3、眼眶减压术 4、控制甲亢,Graves眼病的治疗,轻度：对症治疗畏光：戴有色眼镜角膜异物感：人工泪液保护角膜：夜间遮盖眶周水肿：抬高床头轻度复视：棱镜矫正强制戒烟控制甲亢,甲状腺危象,诱因： 感染、手术、放射碘治疗、严重药物反应、各种应激机理: HT迅速升高、交感兴奋性增强、 儿茶酚胺受体增多、敏感性增强、 垂体-肾上腺反应低下、机体耐受力下降,临床表现,逐步发展的过程， 原有甲亢症状加重高热(39) 心率140-240次/分、房颤 大汗、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、谵妄、昏迷 高热 虚脱 心衰 肺水肿 电解质紊乱(导致死亡),甲亢危象的治疗,针对诱因抑制甲状腺激素合成：首选PTU抑制甲状腺激素释放：复方碘口服溶液抑制T4转化T3：PTU， 受体阻断剂降低血中T4 、T3浓度 ：透析拮抗应激：肾上腺皮质激素 对症支持治疗,甲状腺毒症性心脏病,l随年龄增长而增加，l表现为心脏增大、严重心律失常（房颤）、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心绞痛 l排除冠心病等器质性心脏病，并在甲亢控制后，心律失常、心脏增大、相