大肠癌早诊和预防

大肠癌早诊和预防,大肠癌早诊的基本途径,自然人群普查癌前疾病的随访与监视遗传性大肠癌综合征的预测与干预,自然人群普查 的作用,五.大肠癌普查中应注意的问题,一.普查可提高大肠癌早诊率-中国北方地区普查结果-,1988-1989年覆盖自然人群：126 800； 检出大肠癌14例DukesA:2;DukesB:1；DukesC期 2；DukesD期2；拒绝手术或失访者7; DukesA+DukesB: 21.4%; 大肠癌检出率：32.6/105 解放军医学杂志 1990；15（1）；30-321990-1991年覆盖自然人群：265 360人检出大肠癌25例:DukesA: 4; DukesB: 9; DukesC: 6;DukesD:3; 分期不明确：3； DukesA+DukesB: 52%; 大肠癌检出率：24.32/105 中华肿瘤杂志 1993；15（3）：230-232 2001年覆盖自然人群：48 100；检出大肠癌12例:DukesA: 4; DukesB: 7; DukesC: 1 DukesA+DukesB: 91.6%; 大肠癌检出率：60.45/ 105 ；人群患病率36.57/105 中华消化杂志 2002；22（7）：395-397,浙江嘉善县大肠癌普查(1990),30岁自然人群：75 813；检出大肠癌34例大肠癌分期： DukesA+DukesB: 71.4%; DukesC+DukesD:28.6%大肠癌检出率：54.3/105 中华流行病杂志 2000；21（6）：430-433,广州地区普查结果,无症状人群：11 964筛检方法：粪便隐血试验初筛，结肠镜精查大肠癌10例(检出率83.6/105)早期大肠癌：4例（40%） 大肠癌的基础与临床 上海科学技术文献出版社 第一版 1999 上海,一组连续16年大肠癌普查结果,时间-19872002,每年56月普查一次,连续16年人群-3002名50岁以上自然人群分组-连续接受普查者为A组(普查组) 3年以上未接受普查者为B组(未普查组)方法-序贯粪隐血试验初筛,结肠镜精查发现腺瘤时,肠镜下切除,每年复查肠镜,两组大肠癌分期,组别 大肠癌分期 失访 A、B期 A B C D 所占比例 A组 5 12 1 0 3 94.44% B组 0 2 9 2 4 29.42%,大肠癌患者生存率,组别 生存5年 生存 5年 死于其它 失访 例数 % 例数 % 疾病 A 12 75* 4 25 2 3 B 4 33.3 8 66.7 1 4*P0.05,三.大肠癌普查对发病率的影响,明尼苏打13年累计发病率比较（2000年资料）未筛检组：1每年筛检组：0.8每两年筛检组：0.83N Engl J Med 2000;343(22):1603-7,大肠癌检出情况,组别 大肠癌 大肠癌 漏检 大肠癌 大肠癌 检出例数 检出率 例数 漏检率 发生率 A组 21 58.31/105 6 22.22% 74.97/105B组 17 141.48/105*P1cm腺瘤 11.2 24.5 0.0007高度异增 34.6 32.3 0.0003癌 56.5 69.6 0.26Dukes A 42.9 55.2 0.56Dukes B 50 83.3 0.26Dukes C/D 55.6 92.9 0.03特异性晚期腺瘤 94.5 95癌 94.4 94.5 Gastroenterol 2005;129:422-28,序贯粪隐血筛检方案,化学粪隐血试验 + 免疫粪隐血试验+结肠镜检查,粪隐血试验的改进序贯法,方案 敏感性 特异性 诊断符合率 预示阳性 预示阴性 % % % % % CFOBT 95.92* 75.54+ 80.85 58.02 98.13 IFOBT 95.92* 89.21+ 90.96 75.81 98.41 SFOBT 93.88 * 94.24+ + 94.15 85.19 97.76 *P0.05 +P0.05+ +SFOBT与IFOBT比，P1cm腺瘤：每年1%癌变；20年累计为24% Gastroenterol 1987;93:10091cm；绒毛状；高度异型增生连续3年镜检增生性息肉：10年一次肠镜 Gastroenterol 2006;130:1872-1885,四.溃疡性结肠炎(UC)恶变,116篇报告的荟萃分析： UC恶变率为3.7%，我们资料为 0.87%(2/327)UC恶变的危险因素：长期不愈10年为2%；20年为8%；30年为18%病变范围直肠为1.7；左半为2.8；全肠炎为14.8%有CRC家族史高于无家族史的一倍 伴原发性硬化性胆管炎20年累计癌发生率为33% Gastroenterol 2006;130:1634-1648,五.UC恶变的分子事件,散发性腺癌: APC K-ras DCC P53正常 早期 MSI 中间 晚期 黏膜 腺瘤 腺瘤 腺瘤 癌 UC恶变: P53 MSI DCC K-ras APC无异增 不确定异增低度异增 高度异增 癌,六.UC伴异型增生(一),自然发展史：无异增不确定异增低度异增高度异增癌但有例外：如I L L N IL LL N C Dukes C2NI I I L N N- Dukes C2 C Dukes B2 C Dukes C1L L Dukes B1-Dukes AH Dukes A_低度 12 24 36 48 60 72月异型N无异增; I不确定; L低度; H高度; C癌 Gastroenterol 2006;130:1634-1648,UC伴异型增生(二),UC活检发现 高度异型:42%有同步癌 低度异型:16%有同步癌10个前瞻研究:从低度异型发展为高度异型增 生/癌的5年累计率54%Gastroenterol 2006;130:1634-1648,七.异型增生的监视方案,扁平 息肉样 扁平 可能阳性 可能阴性 或 3-6个月 6-12个月结肠切除 重复内镜 重复内镜 切除息肉 6个月内 1-2年 其它部位 重复内镜 重复内镜 有/无异增 有无异增 有 无 有 无 Gastroenterol 2006;130:1634-1648,高度,低度,不确定,无,八.溃结的肠镜监视注意事项,扁平的炎性黏膜:每10cm,直、乙结肠每5cm活检4块每套标本分放取材可疑或隆起样病变也要在可疑病变基底的扁平黏膜取活检监视肠镜前应用药抑制活动性炎症用细径肠镜检查有狭窄的Crohn病结肠镜因狭窄肠镜不能通过的Crohn病，应用细胞刷检或钡灌 Gastroenterol 2006;130:1634-1648,九.降低溃结发生CRC的危险,每年肠镜随访：降低45-67%的危险应用5-ASA：降低53-75%的危险应用叶酸和去氧胆酸有一定程度降低 Gastroenterol 2006;130:1634-1648,十.大肠癌癌前病变的干预性治疗,1.无效干预：维生素C，饮食干预，全麦加胡萝卜素，全麦及维生素C、E，熊去氧胆酸 有效干预：钙剂，硒，NSAIDs,十一.非甾体抗炎药物(NSAIDs)对肿瘤性病变治疗的历史,1983年William Waddell报告了NSAIDs治疗FAP三个前瞻性随机对照试验：Sandler证明阿司匹林可减少10%结肠腺瘤的发生Baron发现小计量阿司匹林比大计量预防腺瘤复发更有效Benamouzig提示160mg和300mg预防腺瘤复发均有效,十二.NSAIDs的不良反应和选择性NSAIDs的研发,上胃肠道溃疡和消化道出血非选择性NSAIDs长期应用胃肠不良反应接近50%选择性NSAIDs比非选择性胃肠不良反应少50%第一代COX-2抑制剂：Celecoxib、Rofecoxib第二代COX-2抑制剂：