多重耐药菌感染的预防和控制学员

多重耐药菌感染的预防和控制,,Company Logo,内 容,抗生素与耐药,多重耐药的现状,多重耐药的预防与控制,细菌耐药的原因及机理,多重耐药菌的定义,,Company Logo,抗生素的种类,-内酰胺类：青霉素类和头孢菌素类的分子结构中含有-内酰胺环。近年来又有较大发展，如硫酶素类(thienamycins)、单内酰环类(monobactams)，-内酰酶抑制剂(-lactamadeinhibitors)、甲氧青霉素类(methoxypeniciuins)等。氨基糖苷类：包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。四环素类：包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。氯霉素类：包括氯霉素、甲砜霉素等。大环内脂类：临床常用的有红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等、阿奇霉素。糖肽类抗生素：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，后者在抗菌活性、药代特性及安全性方面均优于前两者。,,Company Logo,喹诺酮类：包括诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、加替沙星等。硝基咪唑类：包括甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等。作用于G-菌的其它抗生素，如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、环丝氨酸、利福平等。作用于G+细菌的其它抗生素，如林可霉素、氯林可霉素、杆菌肽等.抗真菌抗生素：分为棘白菌素类、多烯类、嘧啶类、作用于真菌细胞膜上麦角甾醇的抗真菌药物、烯丙胺类、氮唑类。抗肿瘤抗生素：如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素等。抗结核菌类：利福平、异烟肼、吡嗪酰胺等。具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素。 14类，几千种，临床上常用的亦有几百种。,,Company Logo,超级细菌(NDM-1),英国：2009年就已经出现了NDM-1感染的病例。比利时：2010年6月布鲁塞尔一家医院车祸男子死亡。这名男子是“NDM-1超级细菌”致死第一人。“台湾：2010年9月下旬在印度遭枪击腹部中弹外景摄影人员，发现为首个超级细菌带菌者。中国：2010年10月28日通报三起感染超级病菌病例，其中两名为宁夏回族自治区的七个月大婴儿，另一名为福建罹患肺癌的八十三岁老人，两名新生儿已痊愈出院，但八十三岁老翁已死亡。2011年9月6日，韩国MBC电视台6日报导，到今年7月为止，韩国国内44家大型医院总共有5251个超级细菌（super bacteria）感染案例。,NDM-1(新德里金属-内酰胺酶),,Company Logo,不同医院内MRSA的发生率,汪复等. 2009年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志 2010; 10(5):325-334.,中国CHINET监测2009,,Company Logo,细菌耐药已成为全球关注的焦点,2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1,“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3,新药数量,1983-1987,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2007,1. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079812. /world-health-day/zh/3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112,,Company Logo,中国是全球耐药最严重的国家之一,中国是世界细菌耐药最严重的国家之一中国是世界细菌耐药率增长最快的国家年平均增长率为22%,LANCET 2009 VOL373,,Company Logo,多重耐药菌的定义,多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。广泛耐药细菌（extensively drug resistant bacteria,XDR)：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。泛耐药细菌（ pandrug-resistant bacteria,PDR)：泛耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。,,Company Logo,常见多重耐药菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE） （如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌等。,,Company Logo,我国“ESKAPE”耐药严重,CHINET耐药监测数据显示，我国“ESKAPE”耐药菌株检出率高,检出率(%),产ESBL大肠埃希菌,MRSA,产ESBL肺炎克雷伯菌属,不动杆菌属*,铜绿假单胞菌*,耐万古霉素屎肠球菌,*在G-菌中的检出率,朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329,,Company Logo,耐药菌感染危害严重,治疗成功率,N=42,数据来自Lee SY等2006年发表的一项配对研究，结果为采用非碳青霉烯类-内酰胺类和喹诺酮类药物作为起始经验性抗菌治疗的亚群分析,院内死亡率,数据来自Schwaber MJ2006年发表的一项病例对照研究,N=99,Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333,,Company Logo,耐药菌增加的原因,耐药菌传播增加 通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。,,Company Logo,抗生素不合理使用主要表现,选用对病原菌无抗菌效力和疗效不强的药物。药物给药剂量不足或过大。给药途径或给药间隔时间不恰当。不适当的抗菌药物联合。无指征或指征不强的预防用药等。,,Company Logo,细菌对抗生素耐药的分类,耐药性分类,固有耐药性,获得性耐药性,是染色体介导的代代相传的天然耐药性,由质粒介导，也可由染色体介导，当微生物接触抗菌药物后，通过改变自身的代谢途径，从而避免被药物抑制或杀灭。,,Company Logo,细菌耐药的机制,水解酶和修饰酶水解和修饰抗生素 水解酶：如内酰胺酶可水解内酰胺类抗生素 修饰酶（钝化酶或合成酶）：可催化某些基团结合到抗生素的羟基或氨基上，使抗生素灭活。多数对氨基糖甙类抗生素耐药的革兰氏阴性杆菌能产生质粒介导的钝化酶。 细菌体内靶位结构的改变 如青霉素结合蛋白(PBPs) 的改变是革兰氏阳性菌耐药的主要机制； 链霉素耐药株的细菌核蛋白体30s亚基上链霉素受体P10 蛋白质发生改变等。 其它原因 细菌泵出系统增多、增强以排出已进入细菌内的药物； 细胞膜主动转运减少； 建立了新的代谢途径； 细菌对磺胺类药的耐药则可能系对药物具有拮抗作用的底物PABA的产生增多所致。,,Company Logo,细菌耐药的机制,,Company Logo,给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来,耐药的克隆在过去曾是敏感的菌落中生长,在治疗过程中耐药成为临床表现,敏感菌落中存在着自发的突变菌株,药物治疗,耐药是选择出来的,,Company Logo,抗菌治疗三角,抗菌药物,,Company Logo,药物在人体中的吸收、分布、代谢和清除的过程，是药物作用与抗菌效果以及体外药代动力学参数与杀菌效果的关系,药物在体内发挥的作用，涉及药物的浓度与药理作用、毒副反应之间的关系,血浆浓度-时间曲线中的曲线下面积,血浆中药物的峰浓度,药物的半衰期,MIC,药效动力学,(AUC),Cmax,药代动力学和药效动力学(PK&PD),TMIC,药物血浆浓度高于MIC的时间比例,杀菌效应作用的时间,病原菌的清除率,耐药菌的发生率,药代动力学,,Company Logo,多重耐药菌造成的危害,延长住院时间增加并发率医疗费用增加增加病死率,,Company Logo,中国SMART监测中心的发展,,Company Logo,中国SMART 监测中心,,Company Logo,IAI前五位革兰阴性病原菌 (SMART China, 2002-2010),肠杆菌科菌（82.3%） 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌非肠杆菌科菌（17.7%） 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌,,Company Logo,超广谱- 内酰胺酶（ESBLS）的耐药特点,由质粒介导，携带多重耐药基因灭活青霉素类和一、二、三代头孢菌 及单酰胺类药物一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑 巴坦抑制产ESBLS菌株血流感染与高致死率 相关是院内感染的主要致病菌之一，能 导致医院内大爆发,,Company Logo,产ESBLS 克雷伯菌与三代头孢菌素相关性,,Company Logo,ESBLS 菌株的治疗原则,1. 当怀疑产ESBL时，应避免使用头孢菌素2. 原则上用第四代头孢菌素治疗产ESBLS菌株是 不安全的3. 可以用头霉菌素、碳青霉烯类、-内酰胺酶抑 制剂复方制剂,,Company Logo,拉/,耐药谱第三代头孢头孢吡肟哌 酮/舒巴坦哌拉/三唑头霉素碳青霉烯类,AMPC耐药敏感耐药耐药耐药敏感,ESBLS耐药多敏感大多敏感大多敏感敏感敏感,产ESBLS 与AMPC酶的区别,,Company Logo,MRSA 感染,,Company Logo,MRSA的特点,金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌。上世纪纪80 年代后期，MRSA 已经成为全球发生率最高的医院感染病原菌之一。被列为世界三大最难解决感染性疾患首位，年致死的人数可能超过艾滋病。,,Company Logo,MRSA感染部位,皮肤和软组织感染脓包和疖溃疡和肿痛（sores）蜂窝织炎和外科病房感染静脉灌注点尿道感染骨骼和关节感染,,Company Logo,不动杆菌(Acinetobacter),院内肺炎常见病因环境中普遍存在对抗菌素耐药耐受肥皂医务工作者手上最常分离到的G-,在不动杆菌属中，临床分离率和耐率最高，用药最棘手的是鲍曼不动杆菌，又被称为“ 革兰氏阴性杆菌的MRSA” 。,,Company Logo,鲍曼不动杆菌引起的医院感染,ICU各种引流管中鲍曼不动杆菌的感染率达70%。工作人员的手污染率为23%，交叉感染的重要媒介。消毒不完全的呼吸机、吸痰器、监测仪、湿化瓶、透析系统、内镜及滞留导管等。,,Company Logo,23.4,45.8,48.8,50,54.2,59.7,4020 13.40,60,10080,头孢哌酮 / 舒巴坦,亚胺培南,左氧沙星,哌拉西林 / 他唑巴坦,头孢吡肟,头孢他啶,环丙沙星,耐药率,(%),7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物耐药率,,Company Logo,多重耐药风险判定流程,患者存在以下高危因素：住院时间5、入住ICU、既往接受抗菌治疗(90天内)、插管、机械通气,考虑可能存在MDR感染风险,首先考虑产ESBL菌株感染,既往接受头孢菌素治疗，留置导尿管,国内产ESBL菌株感染高发；医院或科室高发,既往接受化疗，皮质激素治疗，粒细胞20天,鲍曼不动杆菌定植，近期接受侵袭性操作，住院时间延长15天,考虑铜绿假单胞菌感染,根据患者临床表现/体征评估,鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植较为多见,院内感染,临床微生物及感染学术论坛会议报道,,Company Logo,多重耐药菌感染的易感人群,基础病老龄接触感染者免疫力低下者抗菌药物治疗者侵入性操作（静脉穿刺、插管、导尿管）,,Company Logo,多重耐药菌的预防和控制,多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 2011年卫生部颁发的加强医务人员手卫生严格实施隔离措施遵守无菌技术操作规程加强清洁和消毒工作,,Company Logo,医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。,手卫生,,Company Logo,严格实行隔离措施病室安排,首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。,,Company Logo,严格实行隔离措施相关人员,医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌患者的伤口、血液、分泌物、痰液时应戴手套。必要时使用隔离衣。诊疗物品尽量专用,治疗安排最后执行。对探视者与陪护人，进行卫生宣教。,,Company Logo,严格实行隔离措施患者离开病房,如病人需去其他部门检查时，应向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒。如病人需转科应先通知接收科室做好相应隔离措施后转送。患者出院、转出或死亡后，病室及床单元应进行终末消毒。,,Company Logo,严格实行隔离措施物表、医疗废物,病房专用抹布、拖把。对患者可能污染的物表(仪器、床单位、开关、门把手等)应每天500mg/L有效氯湿式抹洗，2次/天。出现或疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。所产生医疗废物应用密闭容器专室专收集。,,Company Logo,严格遵守无菌技术操作规程,特别是实施如下操作 中心静脉置管 气管切开 气管插管 留置尿管 放置引流管等应当避免污染，减少 感染的危险因素,www.themegallery