股骨粗隆间骨折手术治疗的选择

股骨粗隆间骨折手术治疗的选择,孙亮 安徽省马鞍山市中心医院,背景资料,股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，发病率居典型的三大骨质疏松骨折之首（粗隆间骨折，脊柱压缩性骨折，COLLES骨折）。文献报道老年髋部骨折占所有骨折的41%，其中粗隆间骨折占21%。,Heini p,F,Franz T,Fankhauser.C,et al.Femoroplasty augmentation of mechanical properties in the osteoporotic proximal femur:a biomechanical investiqation of PMMA reinforcement in cadaver bones .clin.Biomech,2004,19(5):506-512郝光亮，郝永强，晏焕青等。老年髋部骨折的住院治疗费用分析。中国骨质疏松杂志，2008,14（3）：200-203,背景资料,背景资料,股骨粗隆间骨折治疗费用巨大，给社会家庭带来巨大压力。美国每年大约发生200,000例股骨粗隆间骨折，1995年美国髋部骨折的直接治疗费用是138亿美元。专家预测不久的将来，全球50%的髋部骨折将发生在亚洲，至2050年发病率将为现在的2-3倍。,Inger B.Schipper,Stephen Bresina,Dieter Wahl.Biomechanical Evalution of the Proximal Femoral Nail.Clinical Orthopaedics And Related Reseach,2002,405:277-286Yih-Shiunn Lee,Hui-Ling Huang,Ting-Ying Lo.Dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fractures:a comparison of two fixation methods .International Orthopaedics(SICOT),2007,31:683-688,背景资料,背景资料,背景资料,背景资料,背景资料,Parker MJ,Handoll H H G,Bhargava A.Conservative versus operative treament for hip fractures in adults.Cochrane Database of Systematic Reviews,1998,1:cd000337,背景资料,背景资料,背景资料,治疗原则,保守治疗并发症多，早期手术治疗已成为共识。,治疗原则：坚强固定早期下地避免由长期卧床带来的各种并发症,髓外固定系统,髓外固定系统,髓外固定相关并发症,髓内固定系统,线性整合髓内钉,髓内固定系统,力臂短，生物性能更好，稳定性更高，并发症更少（股骨头 切出、内固定松动、断裂等）后内侧骨性支撑要求较小欠稳定骨折,髓内固定相关并发症,术中锁钉处骨折,术中股骨近端骨折,骨折复位不满意,近端拉力螺钉切割、松动或退钉,骨折延迟愈合或不愈合,假体置换,假体置换相关并发症,大腿痛,假体松动,人工髋关节脱位,假体周围骨折,异位骨化,感染,背景资料,前人研究,髓内固定相比髓外固定并发症都稍高，但无明显统计学差异Henry Wynn Jones,Philip Johnston,Martyn Parker.Are short femoral nails superior to the sliding hip screw ?A meta-analysis of 24 studies involving 3,279 fractures.Internation Orthopaedics(SICOT),2006,30:69-78,背景资料,前人研究,髓内固定的手术相关并发症与再手术率较高,两者的切割、感染、不愈合、死亡率方面没有明显差异,Parker MJ,Handoll HH.Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults.Cochrane Database Syst REV,2005,4:CD000093,背景资料,前人研究,Brian Aros不推荐髓内钉常规用于所有粗隆间骨折患者,Brian Aros,Anna N.A.Tosteson,Daniel J.Gottlieb,et al.Is a Sliding Hip Screw or 1M Nail the Preferred Implant for Intertrochanteric Fracture Fixation?Clin Orthop Relat Res,2008,466:2827-2832,背景资料,前人研究,Kregor P J,Obremskey WT,Kreder HJ, et al.Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group.Unstable pertrochanteric femoral fractyres.J Orthop Trauma,2005,19:63-6,背景资料,前人研究 髓内钉与DHS比较,年龄小P=0.001,出血多P=0.001术中出血多P=0.006引流多P=0.019,住院长P=0.023下地晚P=0.002,Harris评分P=0.841加权年龄后P=0.207,背景资料,前人研究,结论：髓内固定系统对于稳定型股骨粗隆间骨折是不推荐使用的，对于不稳定型股骨粗隆间骨折相比髓外固定也无明显优势，但对于反斜型骨折以及横行骨折髓内固定相比髓外固定可能有一定优势。但这些结论尚需要大规模临床随机对照试验验证。,背景资料,前人研究,Shin-Yoon Kim,Yong-Goo Kim,Jun-Kyung Hwang.Cementless Calcar-Replacement Hemiarthroplasty Compared with Intramedullary Fixation of Unstable Intertrochanteric Fractures.A Prospective,Randomized Study.J Bone Joint Surg Am,2005,87:2186-2192Vassiliki V.Papakonstantinou,Kassiani D.Gkolfinopoulou,Olga Ch.Siskou,et al.Extracapsular hip fracture management :Cost-consequences analysis of two alternative operative methods.International Journal of Technology Assesment in Heath Care,2008,24(2):221-227,背景资料,前人研究,Kaplan K,Miyamoto K,Levine BR,Eaol KA,Zuckerman.Surgical management of hip fractures:an evidence-based review of the literature. ：intertrochanteric fractures.J Am acad Orthop surg.2008 Nov ;16(11):665-73,前人研究 DHS与股骨头置换比较,在加权年龄后Harris评分存在差异（P0.001）加权Singh指数后，无统计学差异（P=0.461）多因素协方差分析示P=0.912,前人研究 PFNA与股骨头置换比较,年龄 P=0.097Harris评分 P=0.003,前人研究 PFNA与股骨头置换比较,股骨头置换的唯一优势 下地时间早,内科并存病 PFNA组稍高 （P=0.164）住院期间并发症 PFNA组稍少 （P=0.509）,前人研究 PFNA与股骨头置换比较,行走助行器评分 P=0.001行走距离评分 P=0.002,前人研究 PFNA与股骨头置换比较,年龄无差别的情况下，PFNA出血少、引流少、Harris功能评分高股骨头置换唯一的优势是术后下地时间早，但却未能改善预后PFNA对于高龄与严重骨质疏松的患者仍能取得良好的治疗效果,结论,稳定的股骨粗隆间骨折选用髓外固定不稳定的股骨粗隆间骨折应用髓内固定在年龄无差别的情况下 髓外、髓内固定出血少，引流少，Harris