甲状腺功能亢进症课件

甲状腺功能亢进症,学习目标,熟悉甲状腺功能亢进症概念及分类了解甲状腺功能亢进症病因及发病机制掌握甲状腺功能亢进症的临床表现、诊断及治疗原则,内 容,概念病因临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗特殊临床表现及类型,概念,甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism),概 念,甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）： 血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。,概 念,甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism) ： 甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢，是由甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症,分类,甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）： 甲状腺功能亢进类型 非甲状腺功能亢进类型,甲状腺功能亢进型甲状腺毒症： Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢 桥本甲状腺毒症 滤泡状甲状腺癌 新生儿甲状腺功能亢进 Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%,分类,非甲状腺功能亢进型甲状腺毒症： 亚急性甲状腺炎 无症状性甲状腺 桥本甲状腺炎 产后甲状腺炎 外源性甲状腺素替代治疗 异位甲状腺素产生（卵巢甲状腺肿）,分类,Graves病(GD),1835年 Robert Graves详细报告多见于女性，男：女 = 1：4-6各年龄组均可发病，发病高峰为20 - 40岁临床表现包括甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、突眼和胫前粘液性水肿四大特点,感染,应激,精神因素,遗传基因,病因,甲亢,临床表现,甲亢,甲状腺毒症,突眼,甲状腺肿,临床表现,甲状腺毒症,突眼,甲状腺肿,甲亢临床表现,循环系统,消化系统,生殖系统,运动系统,精神神经系统,临床表现,（一）高代谢症状群： （二）神经精神系统兴奋表现 （三）心血管系统： （四）消化系统： （五）肌肉骨骼系统: （六）生殖系统: （七）血液系统: （八）内分泌： （九）皮肤: 一高（高代谢）、二低（运动、生殖）、三亢（心血管、神经、消化）、四改变（血液、内分泌、皮肤）,甲状腺毒症临床表现-高代谢症群,产热、 散热怕热多汗能量消耗善饥多食糖IGT、DM脂CH蛋白负氮平衡消瘦、乏力,多动多言紧张焦虑易怒失眠注意力不集中记忆减退,幻想亚躁狂症精神分裂症偶淡漠抑郁手、舌震颤腱反射亢进,甲状腺毒症临床表现-精神、神经系统,心动过速：多为窦性心律失常：房早多见，也见房颤、房扑、房室阻滞收缩增强：心尖区S1亢进，III级收缩期杂音心脏增大：心衰脉压差增大：收缩压 舒张压 ,甲状腺毒症临床表现-心血管系统,排便次数增加便秘恶心、呕吐食欲亢进厌食、食欲下降重者肝大、肝功异常、黄疸 脾大,甲状腺毒症临床表现-消化系统,甲亢性周期性瘫痪（TPP）：2040岁亚洲男性好发甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩 合并重症肌无力 骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多 增生性骨膜下骨炎补充：下丘脑-垂体-靶腺,甲状腺毒症临床表现-肌肉骨骼系统,闭经月经减少 阳痿及男性乳腺发育 血PRL、E增高,甲状腺毒症临床表现-生殖系统,临床表现,IGT、DM原因： 1.甲状腺素可促使肠糖的吸收，加速糖原分解和糖异生 2、代谢旺盛，胰岛素降解加速，致胰岛素相对不足。 3、甲亢又可引起胰岛细胞损害，导致胰岛素分泌减少 4、甲状腺素可增强儿茶酚胺的活性，使胰岛素的释放受抑制；儿茶酚胺可使胰高糖素分泌增加，使血糖持续升高，导致胰腺萎缩，胰岛细胞功能衰竭。,甲状腺毒症临床表现-内分泌系统,白细胞总数偏低周围淋巴细胞绝对值、百分比增多单核细胞增多血小板寿命缩短,甲状腺毒症临床表现-造血系统,甲状腺毒症临床表现-皮肤改变,皮肤: 皮肤温暖潮湿,淡漠型甲亢：老年患者 乏力、厌食 抑郁、嗜睡 体重减轻,甲状腺毒症临床表现-淡漠型甲亢,甲状腺： Graves甲亢：弥漫性肿大 质软或韧 无压痛 甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节 自主高功能腺瘤-单结节,临床表现,临床表现,眼部表现 单纯性眼征甲状腺激素增多所致的 交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性眼征Graves眼病（GO） 眶后组织的自身免疫炎症,临床表现,临床表现：眼部表现,眼球向前突出，突眼度18mm(正常不超过16mm) 眼裂增宽(Dalrymmple征)呈现凝视或惊恐状瞬目减少(Stellwag征)上睑挛缩(Von Graefe征):向下看时,上睑不能随眼球向下移动,角膜上缘露出白色巩膜皱额减退(Joffroy征)：向上看，前额皮肤不能皱起辐辏无能(Mobius征)：两眼球向内聚合能力减弱眼睑颤动(Rosenbach征)：轻轻闭眼时眼睑呈细微颤动,临床表现：常见的眼部症状,畏光、流泪复视、视力减退眼部肿痛、刺痛、异物感,临床表现,少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿,临床表现,胫骨前粘液性水肿,实验室检查,三 大 类 检 查,甲状腺激素测定,甲状腺自身抗体测定,甲状腺影像学检查,实验室检查,血清甲状腺激素测定促甲状腺激素测定甲状腺自身抗体甲状腺摄131I率影像学检查,血清TSH和甲状腺激素测定（首选检查项目） sTSH或uTSH测定可作为单一指标进行甲亢筛查。 甲亢：TSH降低（0.1mU/L) 但垂体性甲亢不降低或升高,实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定 T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。 在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下 可良好反映甲状腺功能状态 影响TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症,实验室检查,甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体）： TSAb（甲状腺剌激抗体）：临床应用： 可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢 其他：TPOAb、TGAb,实验室检查,影像学检查B超颈部CT、MRI甲状腺核素显像,实验室检查,实验室检查-甲状腺CT、MRI,B超的局限性是不能了解深部的情况，当怀疑甲状腺癌时，CT和MRI检查有一定的优越性 能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等 CT还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况，了解胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤 MRI多用于确定甲状腺以外病变的范围，对确定肿块与周围血管的关系具有比CT或其他影像检查更重要的价值,临床甲亢的诊断： 有甲状腺毒症临床表现 甲状腺弥漫性肿大甲状腺结节 T3、T4 TSH,诊 断,Graves甲亢： 临床甲亢表现 或伴有突眼、胫前粘液性水肿 触诊或B超查证甲状腺弥漫性肿大 TRAb或TSAb阳性,诊 断,Graves甲亢,I 123 or TC 99m 正常 vs Graves,一般治疗 注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给受体阻滞剂,治 疗,治疗方法有三种,抗甲状腺药物 (ATD) 治疗,甲状腺大部切除术,放射性碘治疗,治 疗,针对甲亢治疗,抗甲状腺药物（ATD）治疗,碘的摄取碘的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶联,这些步骤都是在过氧化物酶（TPO）系的催化下完成的,甲状腺激素的合成,抗甲状腺药物（ATD）治疗,抗甲状腺药物（ATD）作用机制抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）活性,碘的氧化,酪氨酸的碘化,碘化酪氨酸的偶联,抑 制 甲 状 腺 激 素 的 合 成,抗甲状腺药物（ATD）治疗,硫脲类： 甲硫氧嘧啶（ Methylthiouracil, MTU) 丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil, PTU)咪唑类： 甲巯咪唑(Methimazole, MMI,他巴唑) 卡比马唑（Carbimazole, CMZ,甲亢平),常用的抗甲状腺药物,抗甲状腺药物（ATD）治疗,PTU与MMI比较,PTU可抑制外周T4向T3转化半衰期60分钟，68小时给药一次发挥作用迅速，控制症状快不易透过胎盘,MMI半衰期长，为46小时在甲状腺内停留时间长可以每天单次使用,抗甲状腺药物 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU）适应症: 病情轻 甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下 妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者，甲亢术后复发；辅助碘治疗；术前准备,治 疗,抗甲状腺药物（ATD）治疗,短程治疗：6个月 治愈率低2540%长程治疗: 2年 治愈率5060%,常用的治疗方案,初治期,减量期,维持期,疗程,抗甲状腺药物（ATD）治疗,总疗程至少1.52年ATD维持量小、甲状腺肿消失抗甲状腺自身抗体（主要是TSAb）转阴血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常,停药指标,抗甲状腺药物 常见副作用： 粒细胞减少 一般不需要停药 减少抗甲状腺药物 加用一般升白细胞药物 皮 疹 抗组织胺药物 皮疹严重应停药,治 疗,抗甲状腺药物 严重副作用粒细胞缺乏粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内及再次用药的1个月内。 预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药。告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到 医院检查。,治 疗,抗甲状腺药物 肝损害发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积PTU肝细胞损害 轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死,治 疗,适应证： 成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上 ATD治疗失败或过敏甲亢手术后复发甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病甲亢并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少老年甲亢甲亢并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢,131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证,相对适应证：青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或 有手术禁忌证； 甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。禁忌证：妊娠，哺乳。,131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证,其他治疗- 受体阻滞剂,阻滞受体，缓解交感神经兴奋症状抑制T4向T3转换,作用,用途,甲亢初治期术前准备与碘剂合用131I治疗前后的辅助治疗甲亢危象,碘剂作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的转化适应证 甲状腺危象 手术前准备甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制,治 疗,特殊临床表现及类型,诱因 感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗 临床表现 高热或过高热 大汗 心动过速（140次/分以上） 烦躁，焦虑不安，谵妄 恶心，呕吐，腹泻 严重患者可有心衰、黄疸、休 克及昏迷诊断 主要靠临床表现综合判断，高度疑似病例按危象处理,甲状腺危象,治疗 一般治疗：去除诱因 注意保证足够热量及液体补充 每日补充液体3000-6000ml 高热者积极降温，必要时进行 人工冬眠 有心衰表现者使用洋地黄及利 尿剂,甲状腺危象,甲状腺危象,治疗_ 特异治疗发病机制大量甲状腺激素释放入血儿茶酚胺活性增强肾上腺皮质功能减退,危象救治措施 1.迅速抑制甲状腺激素合成:首选丙基硫氧嘧啶(PTU)300毫克每6小时口服或鼻饲1次，或他巴唑30毫克每6小时次。大剂量硫脲类药物 可在小时内阻断甲状腺激素合成。 2.迅速抑制甲状腺激素释放：碘化钠250毫克静脉滴注，每6小