急性创伤的急救、评分标准20090520

急性创伤的急救、评分标准,利群医院侯妤佳,创伤无处不在,体育运动,娱乐活动,交通事故,航空事故,发达社会的严重疾病创伤,现代创伤的危害,现代创伤是威胁人类生命的主要疾病创伤增加家庭、社会负担，导致贫困创伤占据大量医疗资源、打乱正常医疗秩序我国创伤死亡率城市第三位，农村第四位交通事故是现代创伤的主要原因，灾难和突发事故是创伤高发期创伤发病率第一位：四肢，死亡率第一位：颅脑创伤颅脑创伤是创伤领域最主要的死亡原因颅脑创伤住院周期长，死亡率、致残率高,创伤无处不在,易混淆的概念,1. 多发伤：指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。 常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，从而危及生命。诊断时必须作全面检查，以免漏诊。治疗上，首先是保全生命，其次是保全肢体。,易混淆的概念,2. 多处伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。包括腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。 战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。此时主要指某伤员同时有两处以上部位受伤。,易混淆的概念,3多系统伤： 多个重要生命系统(如神经、呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统)同时发生损伤。 严重创伤，特别是多发伤，常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤，创伤分类统计时，一般不作为专门的分类词应用。,易混淆的概念,4联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。 联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤。 从广义上讲联合伤亦称多发伤。,易混淆的概念,5合并伤： 两处以上损伤时，除主要较重的损伤外的其他部位较轻的损伤。如严重颅脑伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤；肝破裂合并脾脏被膜下血肿，脾脏被膜下血肿为合并伤等。通常不作为分类词应用。,易混淆的概念,6复合伤 (combined injuries)： 两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。,多发伤,关于多发伤的定义目前尚无统一，各家说法不一。多数学者认为，严重的多发伤的概念应包含三个内容：(1)各种创伤是由同一种致伤因素造成;(2)人体同时或相继遭受两处或两处以上解剖部位或其中脏器的损伤;(3)至少其中一处损伤可危及生命或导致较重残疾。,发病率,创伤是当今45岁以下人群死亡的首要原因,在西方发达国家其死亡率仅次于心血管疾病和肿瘤,约占全球死亡率的7 %。在我国,随着国民经济的迅速发展,其死亡率也呈持续上升趋势。多发伤是急诊经常遇到的严重问题，是现代人类的主要死因之一。在美国创伤已成为死因第四位，在欧美等国家创伤成为40岁以下人口死亡的第一原因。2002年我国交通事故死亡11.6万人。近年来，建筑业、交通业的发展，自然灾害、公共卫生事件、事故灾难、社会安全事件不断发生，导致严重多发伤发病率有明显增高趋势。随着社会发展、生活水平提高以及“以人为本”思想的确立，社会对创伤急救的要求也不断提高，殷切希望获得快捷、及时、有效的救治。进一步认识、研究严重多发伤，提高其救治成功率，降低死亡率、致残率，是急救医学、创伤外科和骨科面临的一个重要的课题。,多发伤的特点,1.致伤原因多,发生率高:当前多发伤多为高能量损伤,常见于各种交通伤(陆路、铁路、航空、水运)、爆炸伤、坠落伤、地震、灾害等造成交通事故中65%为严重多发伤。战时多由于枪弹所造成。多发伤中严重多发伤的发生率一般为29.4%31.5%。2.严重低氧血症发生率高:严重低氧血症可高达90%。3.伤情重、休克发生率高: 严重多发伤中休克发生率50%80%。一般报道休克发生率50%,国内有报道为66.7%。4.生理功能紊乱严重、病死率高:受伤部位越多,病死率越高。有报道,受伤2、3、4、5 个部位的病死率分别为49%、60%、68%和71%。ISS 评分越高,病死率越高。5.诊断困难,漏诊率和误诊率高:损伤发生的突然性, 闭合性与开放性损伤并存,多部位、多系统创伤并存,明显外伤和隐蔽外伤并存,且伤员多半不能自诉伤情,导致诊断困难,易发生漏诊和误诊。有学者报道387例多发伤早期误诊率为12%。,6. 对多发伤的处理要求高:在处理上常相互矛盾, 存在着处理顺序先后、主要矛盾和次要矛盾、科室的归属等问题, 导致对多发伤患者的诊治延误。7. 伤后并发症及感染发生率高:由于伤口污染,伤情严重、复杂、患者生理功能紊乱,常伴有休克,加之认识不足,处理不及时、不当等因素,易发生感染等并发症。8. 致残率高: (1)严重多发伤( ISS 16)的致残率达36%; (2)多发伤,尤其是严重多发伤,造成器官或系统的损害及功能不全;(3)四肢骨、关节损伤常为非致命伤,在早期处理致命伤之后,往往失去治疗的最佳时机。,多发伤的特点,创伤分级,红色（级别）创伤创伤性心脏停搏（译者注：是否可用Traumatic Arrest）呼吸道受限血压 15%（II度或III度）或呼吸性窘迫大血管损伤气管插管者肢体瘫痪躯干、头部、颈部或四肢贯穿伤且触不到脉搏由外院转入靠输血维持生命者由急诊室医生判定的红色创伤,创伤分级,白色（级别）创伤一处或多处长骨近端骨折骨盆骨折妊娠 24周怀疑腹部或骨盆损伤由其他地方(医院) 转入需要专科创伤治疗者连枷胸解救受困者（如从交通事故损毁的车辆中将受伤者救出）时间 20分钟由交通工具（汽车）飞出受伤者同一客舱有其他乘客死亡年龄 65岁合并任何一种绿色创伤意识丧失 2分钟其他由急诊室医生判定的白色创伤,创伤分级,绿色（级别）创伤“只有受到（某种）机理（方式）的创伤”，但患者意识正常，生命体征平稳且无明显严重损伤（注意：某些“机理”属于“白色创伤”）“只有创伤机理”的病例如果合并高龄或严重的预存情况可升级为白色级别（创伤）。某些“机理”没有定义在院前创伤分类方案中；机理与之相似的创伤也可定为绿色级别（创伤）。这包括钝器伤。,多发伤的急救,急救医学的基本原则是：救命第一、救伤第二。随着急救医学的发展, 人们对急救的组织、理论、形式、技术等都进行了多方面探索与实践,强调生命与脏器功能支持应贯彻到创伤诊治全过程中,尤其强调早期急救的整体性与时效性,确立了危重创伤救治“黄金一小时”理念,提出了将院前急救、急诊室( 科)及ICU 连成一体的三环相扣学说,院前急救、院内诊治及康复治疗三阶段相连观点,以达到及时正确抢救和治疗、减少死亡、减少致残、提高疗效的目的。多发伤急救是一个序贯的过程,包括院前急救和院内的急救。,院前急救,院前急救的重要性已逐渐被医学部门和社会所认识。院前急救的主要工作:现场伤情评估有限的生命拯救快速安全后送。,院前急救的主要原则：（1）将患者转移到安全区域；（2）紧急救命处理，遵循ABC法则，保持气道通畅（airway）、呼吸（breathing）和循环（circulation）功能的维持；（3）其他处理，包括神经系统损伤和功能的评估、全身体检等；（4 ）联系医疗单位；（5）快速转运。,院前急救,具体内容包括（1）基本生命维持（basic life support, BLS）:包括非侵入性干预，如包扎伤口、压迫止血、固定、骨折夹板固定、给氧及徒手心肺复苏等。（2）高级生命支持（advanced life support,ALS）:有专门训练人员提供，除BLS技术外，还包括气管插管、静脉输液、药物应用等、胸腔穿刺引流等侵入性操作。（3）超高级生命支持：指对濒死患者用便携式体外循环机和人工肺进行体外循环和呼吸支持,院前急救,院前急救因该提倡“抢了就跑”，在现场完成BLS后，即“铂金十分钟”内在现场按照ABC法则处理，稳定病情后，就快速转运，急救人员每5分钟就应自问“为何还在这里？”转运的方法应根据病情、到医疗单位的距离、现场情况、交通条件和气候等因素决定，力争不超过5分钟。,院前急救,院内急救,院内急救仍强调对症和救命争取时间,分秒必争为伤员实施迅速、正确、有效的急救措施努力将院内急救术前时间控制在30分钟以内式提高院内急救水平的关键。,多发伤患者的诊断,多发伤患者的诊断：为了避免漏诊和检查无序多发伤患者可以概括为CRASH PLAN 即循环（cardiac）、呼吸及胸廓（respiration）、腹部（abdomen）、脊髓和脊柱（spine）、头（head）、骨盆（plevis）、四肢（limb）、动脉（arteries）、和神经（nerve）等多系统多部位。,多发伤的处理,多发伤的处理：多发伤的处理重点和先后顺序十分重要。应区别轻重缓急,优先处理危及生命的损伤。多发伤的紧急处理可以按照VIPCO程序进行，即保证患者有通畅的气道和正常的通气和给氧(Ventilation),在纠正缺氧时快速建立多条输液通道（infusion），监护心脏波动，维持心脏功能（plusation），控制出血（control bleeding）和手术（operation）。,1、保持呼吸道通畅是其他后续抢救治疗的前提查明有无对伤员生命构成迫在眉睫的威胁、需要立即处理的伤情,如气道阻塞、张力性气胸、开放性气胸等,如果有,必须及时解决,否则伤员将很快死亡。维持正常的头颈部体位，彻底清除口咽部异物、保持呼吸道通畅。对气管插管很难成功，而气管切开有比较费时时，更为快速、实用的方法时是行环甲膜穿刺或者切开，以缓解病情，为下一步处理（气管切开或气管插管）赢得时间。对于伴有颅脑创伤的患者及时解除可能导致脑疝发生的颅内高压也是需要完成的紧急任务。,多发伤的处理,2、及时控制出血、减轻缺血缺氧损害是救治成功的基础伤后数小时内是严重多发伤伤员死亡的高峰,其主要原因为出血,这些伤员如果抢救及时,一方面可迅速控制出血,挽救伤员的生命; 另一方面减少缺血缺氧性损害,可大大减少内脏并发症的发生,提高救治效果。因此,及时控制出血,减轻缺血缺氧损害在严重多发伤早期救治中至关重要。创伤急救过程中强调“黄金时间”,主要指早期控制出血,减轻出血本身及其继发性病理损害,为严重创伤救治成功打下基础。同时进行容量复苏,纠正休克。对于未控制出血的创伤性休克,近年来主张行限制性复苏治疗。,多发伤的处理,3、维持生命体征稳定，完善体格检查是防止误诊漏诊的重要措施患者生命体征初步稳定后,应对伤员按系统进行全面检查。包括格拉斯哥评分、瞳孔大小、对称性和对光反射。必要的辅助检查也应在此时进行，如X线摄片、头颈和躯干CT、腹部B超等，所有的检查要以少搬动伤员为原则。,多发伤的处理,4、及时正确的手术是救治成功的关键严重多发伤大多数需要手术治疗，这类伤员在急诊室逗留的时间不宜过长，在完成急救措施和必需的相关检查后尽快宋手术室由专科(有时是多个专科) 医师处理。正确的手术方法取决于正确的诊断及伤情判断。手术应优先解决危及生命的损伤,颅脑、胸部和腹部损伤是处理的重点，如颅内血肿、肝脾破裂出血等,然后再处理其它损伤。,多发伤的处理,损害控制手术：对于严重多发伤患者的手术应该贯彻损害控制手术（damage control operation,DCO）,其根本原则是迅速控制出血及阻断空腔脏器内容物外溢污染，防止代谢性酸中毒、低温、凝血障碍等创伤后直接和间接的损伤导致的“致命三联征”即：顽固性低体温(5mmol/L)和凝血障碍(凝血酶原时间或凝血活酶时间超过正常的50）对于这类患者不求完全确定性修复，要求缩短手术时间，力求避免生理机能的进一步紊乱。迅速完成手术后，送ICU进行复苏，待病情稳定后再进行确定性手术。,多发伤的处理,5、维护重要脏器功能,减少脏器并发症是救治成功的保证多发伤伤员由于创伤后应激、休克及感染等易导致脏器并发症。而一旦发生内脏并发症将直接威胁伤员的生命,因此重点在于早期防治内脏并发症。临床上常见的并发症为ARDS、MODS和应激性溃疡。创伤后ARDS发生率高,且常常作为MODS的先导,死亡率高,因此ARDS的防治至关重要ARDS 的治疗应尽快纠正低氧血症,及时采用正确的呼吸机通气以改善通气和换气功能,建立和维持血流动力学的稳定性,既要及时补充血容量,保证维持重要器官和组织的正常灌注,又要适当控制输液量,减轻肺损伤。另外，创伤还可以促使凝血系统紊乱，导致DIC发生。,多发伤的处理,重要脏器的功能监测,（1） 循环系统的监测 ：传统的循环动力学监测指标，如观察意识、皮肤、触摸周围的动脉搏动，测量血压及中心静脉压等，是估价心功能及循环动态的主要方法，亦可通过Swan-Ganz漂浮导管进行监测。,重要脏器的功能监测,(2)呼吸系统的监测: 包括观察呼吸的频率、节律、幅度、口唇、末梢有无紫绀，连续监测血氧饱和度，定时做动脉血气分析。,重要脏器的功能监测,(2)呼吸系统的监测: 休克纠正，循环稳定，即使增加给氧浓度，呼吸困难仍持续加重，应怀疑并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。,重要脏器的功能监测,(2)呼吸系统的监测: 骨盆或长骨骨折后2448h，伤员出现呼吸困难、紫绀，伴有氧分压下降和二氧化碳分压升高、意识模糊、嗜睡、发热、脉快，则为骨折后威胁伤员生命最严重的并发症脂肪栓塞综合征（FES）。,重要脏器的功能监测,(3)神经系统的监测: 合并颅脑损伤时，伤员意识由安静转入躁动，或由躁动转入沉睡，结合瞳孔变化，多考虑有继发颅内血肿、脑疝的可能。有条件者，可连续动态监测颅内压（ICP）变化。,重要脏器的功能监测,(4)肾功能监测: 创伤后急性肾功能衰竭是继发于休克之后发生的肾缺血、肾血管坏死的临床综合征。可通过严密观察尿量及检测尿比重来监测。24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.0101.020，经过补液试验，则可进一步证实。,重要脏器的功能监测,(4)肾功能监测: 具体方法是由静脉输入5%葡萄糖或5%右旋糖酐溶液500ml，然后测量每小时尿量。尿量增加，比重降低，则提示肾功能尚无器质性病变，反之尿量不增，尿比重仍在1.010，再加上其它实验室诊断（高钾、高鎂、低钠、低钙、高磷酸症），则提示肾功能。,心 理 护 理,在抢救中几乎所有伤员均有不同程度的恐惧心理，迫切要求得到最佳治疗和护理。造成多发伤事件对伤员是一负性刺激，外伤、出血、疼痛、呼吸困难等症状以及各种监护和抢救仪器的使用都会导致伤员恐惧和焦虑不安。因此，对意识清醒的伤员，心理护理应贯穿在整个急救护理中。,心理护理,主动关心，同情伤员，紧急处理做到稳、准、轻、快，沉着冷静，让伤员有安全感。树立时间就是生命的观念，尽快采取相应的急救措施。,心理护理,做好说服开导工作，解除其恐惧的心理。护士对伤员的焦躁行为应善于忍耐和克制，不计较伤员的过激言行，使伤员能配合各项急救治疗措施，早日康复。,创伤评分,TS评分是美国外科医师学会推荐使用的评分系统。当患者创伤TS评分在13分以下时，应及时送往创伤中心救治。ISS或TS评分与生存率的相关系数在0.70.9之间。若把ISS、TS和年龄综合起来，则可将相关系数提高到0.9以上。将此三者结合起来的评分称为TRISS指数。创伤外科在1980年形成并开始发挥作用，并且变得越来越复杂。创伤外科在1980年形成并开始发挥作用，已经越来越精益求精。,创伤评分,创伤评分,修订创伤记分(revision of trauma score,RTS),毛细血管再充盈和呼吸状态在现场不易测定，仅保留3个变量，组成了RTS(见表)。,CRAMS评分法,7:重伤，7:轻伤,创伤评分,IIS,IIS,ISS评分举例,损伤严重度记分(injury severty score ,ISS),由Johns Hopkins大学Bakes等于1974年创用广泛用于创伤临床和研究工作ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。ISS 16轻伤，ISS16重伤， ISS25严重伤ISS有效范围为175。而ISS=75只见于两种情况:有三个体区都含有AIS5的损害(525252 =75)；只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为75。注意:当AIS评分为9不能用来计算ISS值。,ISS分六区,头颈:包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。面部:包括五官和颌面软组织与骨骼。胸部:胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆内脏器:腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰部脊髓与马尾。四肢、骨盆和肩胛带的损伤:包括扭伤、骨折、脱位和断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。体表伤:包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤、擦伤、烧伤等。注意:ISS分区与AIS-90不一致(与AIS-85版本一致)。,AIS,创伤指数(Trauma Index,TI),1971年由Kirkpatrick等提出。现在很少使用。0-7为轻伤，8-17中重度伤；17分为极重伤。,院前指数(prehospital index,PHI),胸或腹部有穿通伤再加4分，PHI灵敏度94.4%03分轻伤死亡0手术2%；420分重伤死亡16.4%手术49.1%,Glasgow昏迷分级(GCS),首先由Glasgow大学Teasdale等于1974年定量评估脑外伤的程度。采取运动反应、言语反应和睁眼反应分别反映了中枢神经功能、综合能力和脑干功能(见表)。入院时GCS9分与死亡率密切相关。现场抢救时GCS评分不能正确判断伤员的预后，因为初步复苏可明显改善现场GCS评分。GCS缺点:未考虑局灶性或偏侧性、广泛代谢过程或毒性反应。Ross近期提出单用运动反应一项来判断脑外伤的严重性，与GCS评分一样正确。,表 GCS,注:三组反应的总和为GCS评分，8分为重度创伤，912分为中度，1315分为轻度。近期有以神志状态取代言语反应的观点，将正常、混乱、躁动、嗜睡和昏迷分别列为5、4、3、2和1分。,损伤严重度分级(AIS-ISS),1971年美国医学会提出简化损伤分级(Abbreviated Injury Scale,AIS)AIS编码以解剖为基础，用数字表示。AIS-90版，九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。AIS-90诊断编码 AIS-90由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式:XXXXXX .X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值16分)。,AIS-90的编码,首起左位数表示身体区域:19代表头、面、颈、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表第二位代表解剖类型:用16分别代表:全区域、血管、神经、器官(包括肌肉/韧带)、骨骼、LOS(头伤者意识丧失 Loss of consciousness)。例如:前两位为41表示胸部皮肤损伤，42表示胸部血管损伤。第三四位数:具体受伤器官代码。各个器官按照英文名词的第一个字母排序，序号为0299。如肝脏排为第18位故编码为“5418XX”第五六位数:表示具体的损伤类型、性质或程度。从02开始，用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。小数点后1位数表示多发伤伤员伤情严重性代码。分六级:1轻度、2中度、3较严重、4严重、5危重、6致死性。以上编码应用较难掌握，实际编码应用评分工具。,AIS-90的评分原则,急性生理学及既往健康评分(APACHE),小儿创伤评分系统(PTS),在美国占小儿死亡原因第一位的是创伤，前述的评分系统不适用于小儿。Tepas应用6个变量创立了PTS(见表3)。取每一变量轻微或无损伤者计+2分，重大或危及生命的损伤计1分，在两者之间计+1分。总分为+12分6分，评分越低者损伤越严重。,多发伤（复合伤）抢救程序,多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等,病史采集：受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间，有否昏迷史,体格检查：按“CRASHPLAN”原则指导体检（心脏-呼吸-腹部-脊柱-头部-骨盆-四肢-动脉神经）,实验室检查：查血型、交叉配血，作血气电解质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝肾功能，查血常规，反复多次，评估出血情况,特殊检查：X线、超声、腹腔镜、CT、MRI、腹腔穿刺,V. 通气给氧清除气道异物纠正舌后坠经鼻或口气管插管环甲膜切开气管切开插管,I. 输液抗休克建立静脉通道13条液体复苏血管活性药物小剂量碱性药物,P. 心肺脑复苏呼吸心搏骤停，立即行CPR必要时开胸行胸内心脏按压,C. 控制出血一压二捏三上钳四吻合（修补）二捏后快速输血补液抗休克，再行进一步治疗,O. 确定性手术治疗,胸部损伤连枷胸，反常呼吸者：棉垫加压固定；呼吸机正压通气行气道内固定；肋骨牵引外固定；血气胸：行胸腔闭式引流，一次性引出10001500ml以上血量或引流3h内，引流速度在200ml/h以上者剖胸探查心脏损伤：及时修补,腹部损伤诊断明确，及时行剖腹探查动态观察，做两手准备,四肢、骨盆、脊柱损伤四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，一期切复内固定术闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进一步处理骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术治疗脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板减压、脊髓探查、内固定术,其它损伤对症处理,颅脑损伤开放性颅脑损伤，颅骨凹陷性骨折，颅内血肿，脑疝等明确需要手术治疗的，应积极术前准备，尽早手术不需要或不适应手术治疗的，行保守治疗,初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估,各部位伤的确定性治疗,初期抢救VIPCO程序,心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征,心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征,排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象,伤员,抢救现场、急诊室,进行快速、全面的初步评估,严重胸外伤抢救程序,护理与监护,心包穿刺、心包减压抗休克紧急开胸手术,加压包扎使用呼吸机气道内固定纠正反常呼吸,患侧胸部第2-3肋间与锁骨中线交点处用粗针头（16-18号）穿刺排气减压胸腔闭式引流,抢救措施,胸部外伤史,低血压颈静脉怒张心音低而遥远奇脉,极度呼吸困难、烦躁不安、发绀、呼吸三凹症有皮下气肿、纵膈气肿患侧呼吸音减弱，叩诊出现高清音气管向健侧移位低血压,胸壁浮动呼吸困难、出现反常呼吸紫绀、低氧血症气管向健侧移位患侧呼吸音减弱低血压休克,胸壁可见开放性伤口呼吸困难烦躁不安、血压下降伤侧呼吸音消失，叩诊实音气管向健侧移位低血容量性休克,急性失血性休克心包填塞症状失血性休克、心包填塞同时存在,胸外伤,进一步