神经病学笔记

第八章脑血管疾病第一节脑梗死【概述】脑梗死是缺血性卒中的总称。各种原因所致脑部血液供应障碍、引起缺血、缺氧坏死，出现相应神经功能缺损。通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。一、脑血栓形成脑梗死最常见的类型各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成。使脑局部血流减少或供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死局灶性神经系统症状体征【病因】动脉粥样硬化动脉炎病因未明微栓子或血管痉挛高水平的抗磷脂抗体，蛋白C，蛋白异常其他【病理】好发部位颈内动脉系统约占4/5，椎基底动脉系统约占1/5好发血管颈内动脉，大脑中动脉，大脑前动脉，大脑后动脉及椎基底动脉【病理】超早期（16H）部分血管内皮细胞、神经细胞、星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化；1急性期（624H）缺血组织苍白伴轻度肿胀，神经细胞、胶质细胞、内皮细胞明显缺2血改变坏死期（2448H）大量神经细胞消失，胶质细胞坏死，中性粒细胞、淋巴、巨噬细胞3侵润，脑组织水肿；软化期（3D3W）病变区液化变软4恢复期（34W后）坏死脑组织被格子细胞清除，脑组织萎缩，小病灶形成胶质瘢痕，5大病灶中风囊【病理生理】脑组织对缺血、缺氧损害极敏感阻断血液30S脑代谢发生改变1MIN神经元功能活动停止脑缺血5MIN脑梗死神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血仅某些神经元丧失完全缺血神经元、胶质C、内皮C均坏死急性脑梗死病灶中心坏死区完全缺血脑细胞死亡周围缺血半暗带存在侧支循环，部分血供有大量可存活神经元。如血流恢复、脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能保护缺血半暗带是急性脑梗死治疗关键【临床表现】1一般临床表现安静或睡眠中发病TLA前驱症状如肢麻、无力等局灶性体征在发病后10余小时或12天达高峰一般意识清楚，当发生基底动脉梗死或大面积梗死时可出现意识障碍2颈内动脉闭塞综合征可无症状（取决于侧支循环）单眼过性眼曚偶见永久性失明（视网膜动脉缺血）HORNER征（颈上交感神经节后纤维受损）伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲等（大脑中动脉缺血）优势半球伴失语症，非优势半球可有体象障碍颈动脉搏动减弱或血管杂音，可有晕厥发作或痴呆大脑中动脉供血区大脑半球外侧2/3、额叶、顶叶、颞叶、岛叶，内囊膝部、后肢前2/3，壳核、苍白球、尾状核（1）主干闭塞病灶对侧中枢性面舌瘫、均等性偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲（三偏）；头、眼向病灶侧凝视；优势半球完全性失语，非优势半球体像障碍（2）皮质支闭塞上部分支卒中（眶额、额部、中央前回、顶前部分支）1病灶对侧面部、手、上肢偏瘫、感觉缺失伴BROCA失语（优势半球）、体像障碍（非优势半球）无同向性偏盲下部分支卒中（颞极、颞枕、颞叶前中后分支）2对侧同向性偏盲（下部视野受损较重）无偏瘫优势半球WERNICKE失语（3）深穿支闭塞对侧中枢性均等性偏瘫，可伴面舌瘫对侧偏身感觉障碍，可伴对侧同向性偏盲优势半球出现皮质失语3大脑前动脉闭塞综合征（1）主干闭塞分出前交通动脉前主干闭塞无症状（对侧代偿）分出前交通动脉后闭塞对侧中枢性面舌瘫、下肢瘫尿潴留尿急（旁中央小叶受损）淡漠、反应迟钝、欣快，缄默等（额极、胼胝体受损）强握吸吮反射（额叶受损）优势半球出现BROCA失语，上肢使用（2）皮质支闭塞对侧中枢性下肢瘫可伴有感觉障碍（胼周胼缘动脉闭塞）对侧肢体短暂性共济失调、强握反射、精神症状（眶动脉额极动脉闭塞）（3）深穿支闭塞对侧中枢性而舌瘫、上肢近端轻瘫（累及内囊膝部部分前肢）4大脑后动脉闭塞综合征（1）主干闭塞对侧同向性偏盲（上部视野受损严重）黄斑视力可不受累（大脑中、后动脉双重供血）优势半球枕叶受累（命名性失语、失读、不伴失写）（2）中脑水平大脑后动脉起始处闭塞垂直性凝视麻痹，动眼神经瘫。核间性眼肌麻痹眼球垂直性反向偏斜（3）丘脑膝状体动脉丘脑综合征对侧深感觉障碍，自发性疼痛、感觉过度轻偏瘫、共济失调、舞蹈手足徐动症等5椎基底动脉闭塞综合征（1）基底动脉、双侧椎动脉闭塞脑干梗死，危及生命眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷、高热；中脑受累中等大固定瞳孔；脑桥病变针尖样瞳孔、眼球向偏瘫侧同向偏视，垂直性眼球运动可受损。（2）中脑支闭塞WEBER综合征（动眼神经交叉瘫）BENEDIT综合征（同侧动眼神经瘫，对侧不自主运动）（3）脑桥支闭塞MILLARDGUBLER（脑桥腹外侧）综合征（外展、面神经交叉瘫）FOVILLE（脑桥腹内侧）综合征（同侧凝视麻痹、周围性面瘫、对侧偏瘫）（4）小脑上、小脑后下、小脑前下动脉闭塞小脑梗死常见眩晕、呕吐、眼震、共济失调、站立不稳、肌张力降低等脑干受压，颅内压增高症状基底动脉尖综合征基底动脉尖分支小脑上动脉、大脑后动脉主要供血中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧、枕叶临床表现眼球运动、瞳孔异常单或双侧动眼神经部分或完全麻痹一个半综合征，眼球上视不能（上丘受累）光反应迟钝、调节反应存在（阿罗瞳孔，顶盖前区病损）一过性或持续数日的意识障碍（中脑、丘脑网状激活系统受累）对侧偏盲皮质盲（枕叶受累）严重记忆障碍（颞叶内侧受累）【辅助检查】CT2448H，梗塞区出现低密度灶MRI显示病灶早DSA血栓形成部位及侧支循环超声颈动脉及颈内动脉狭窄、粥样硬化其他常规检查【诊断】1诊断中年以上高血压及动脉硬化患者静态下突然发病一至数日出现脑局灶性损害症状体征可归因于某颅内动脉闭塞综合征CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎的可能【鉴别诊断】2鉴别诊断（1）脑出血见书P180（2）脑栓塞（3）颅内占位性病变卒中样发病的颅内肿瘤、硬膜下血肿，脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆CTMRI可确诊【治疗】急性卒中。短暂性脑缺血发作是神经内科急症时间就是生命应用溶栓药、抗血小板药、抗凝药、外科手术治疗可取得较好疗效早期诊断，超早期治疗至关重要（1）超早期治疗提高全民脑卒中的急症、急救意识了解超早期治疗重要性，必要性力争发病后36H治疗时间窗内溶栓治疗（2）一般治疗主要对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症。A血压，B吸氧和通气支持，C血糖，D脑水肿，E感染，F上消化道出血。G发热，H深静脉血栓形成，R水电解质平衡紊乱，J心脏损伤，K癫痫静脉溶栓禁忌证1CT证实颅内出血2神经功能障碍非常轻微或迅速改善3发病超过3H或无法确定4伴有明显癫痫发作5既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史6最近3个月内有颅内手术、头外伤或卒中史；最近21天内有消化道、泌尿系等内脏器官活动性出血史；最近14天内有外科手术史；最近7天内有腰穿或动脉穿刺史；7有明显出血倾向；血小板计数15；8血糖180MMHG或舒张压100MMHG或需要积极的降压来达到要求范围；9CT显示低密度1/3大脑中动脉供血区（大脑中动脉区梗死患者）。卒中单元（SU）SU由多科医师、护士、治疗师参与，经专业培训融卒中急救、治疗、护理、康复等为一体使病人得到及时、规范的诊断、治疗有效降低病死率和致残率改善预后、提高生活质量、缩短住院时间、减少花费有利于出院后管理和社区治疗大面积脑梗死、小脑梗死、椎基底动脉主干梗死，病情不稳定脑梗死病人均进入SU治疗第三节脑出血【概念】脑出血原发性非外伤性脑实质内出血。【病因与发病机制】1病因高血压合并小动脉粥样硬化动脉瘤、动静脉畸形、MOYAMOYA病其他病因血液病（白血病、再障、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症、镰状细胞病）、脑淀粉样血管病，梗死后脑出血、抗凝或溶栓治疗2发病机制脑动脉壁薄弱，肌层、外膜结缔组织较少，缺乏外弹力层颅内小动脉（长期高血压）玻璃样变性微动脉瘤（血压骤然升高）出血豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出，脑出血的好发部位，外侧支称为出血动脉旁正中动脉自脑底部动脉发出，受高压血液冲击，易发生粟粒状动脉瘤出血48H后进入脑水肿高峰期，临床症状，体征可加重神经功能缺损症状主要是出血或水肿引起脑组织受压，而不是破坏，故神经功能可有相当程度的恢复【临床表现】1一般表现有高血压病史多在活动状态下急性发病，迅速进展有明显的全脑症状，头痛，呕吐，意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征2各部位脑出血的临床表现（1）基底节去出血壳核、丘脑高血压性脑出血2个常见部位外侧（壳核），内侧（丘脑）血肿压迫内囊后肢纤维壳核出血豆纹动脉尤其是外侧支破裂1病灶对侧偏瘫，偏身感觉障碍同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能优势半球可有失语丘脑出血丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂2较明显感觉障碍短暂的同向性偏盲可产生失语症丘脑出血特点3上下肢瘫痪较均等深感觉障碍较突出大量出血损及中脑上视中枢（凝视鼻尖）意识障碍多见且较重出血波及丘脑下部，破入第三脑室昏迷加深、瞳孔缩小、去皮质强直等累及丘脑底核或纹状体偏身舞蹈投掷样运动（2）额叶出血脑动静脉畸形，MOYAMOYA病、血管淀粉样变性，肿瘤头痛、呕吐、失语症、视野异常、脑膜刺激征癫痫发作较常见，昏迷少见顶叶出血常见，偏身感觉障碍，空间构象障碍额叶出血偏瘫、BROCA失语、摸索等颞叶出血WERNICKE失语、精神症状枕叶出血对侧偏盲（3）脑桥出血大量出血（血肿5ML）累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷、四肢瘫、去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔、固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热（躯干39C以上而四肢不热）中枢性呼吸障碍、眼球浮动（双眼下条性移动）通常在48H内死亡（4）小脑出血小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛。眩晕。频繁呕吐、枕部剧烈头痛、平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚、轻度意识模糊小量出血一侧肢体笨拙，行动不稳，共济失调，眼震大量出血1224H陷入昏迷、脑干受压征象，瞳孔小而光反应存在，晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，枕大孔疝死亡暴发型发病立即昏迷，与脑桥出血不易鉴别（5）原发性脑室出血占脑出血的35脑室内脉络丛动脉，室管膜下动脉破裂出血小量脑室出血（多数）头痛、呕吐、脑膜刺激征、血性CSF无意识障碍、局灶神经体征酷似SAH，无完全恢复，预后好大量脑室出血起病急骤，迅速陷入昏迷，频繁呕吐四肢迟缓性瘫，去脑强直发作针尖样瞳孔，眼球分离斜视、浮动病情危笃，迅速死亡【辅助检查】常规检查血尿常规、血糖、肾功能等头部CT发病后立即出现高密度影，并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室头部MRI根据血肿信号动态变化（HB变化影响）判断出血时间腰穿慎重进行、脑脊液压力增高，多呈血性血管造影寻找出血原因【诊断及鉴别诊断】1诊断（师起病方式病史症状体征理化检查（CT、脑脊液等）起病情况及既往史中老年高血压患者活动或情绪激动是突然发病神经功能缺损迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经症状伴随症状剧烈头痛、呕吐、意识障碍CT检查可以确诊2鉴别诊断（1）外伤性脑出血（闭合性头部外伤）发生于受冲击颅骨下、对冲位诊断线索外伤史额极、颞极常见CT可显示血肿（2）脑出血（突然发病且迅速昏迷）须与全身性中毒（酒精、药物、CO）代谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝昏迷、尿毒症）鉴别诊断，线索CT检查病史实验室检查【治疗】治疗原则（1）保持安静，防止再出血；（2）降颅压，减轻脑水肿（3）调血压，改善循环（4）加强护理、防治并发症以挽救生命减少神经功能残疾降低复发率1内科治疗（1）一般处理安静卧床，重症严密观察生命体征、瞳孔、意识变化保持呼吸道畅通、吸氧（动脉血氧饱和度90以上）加强护理、维持肢体功能位维持营养电解质平衡调整血糖对症治疗（2）降低颅内压脑出血48H水肿达高峰，维持35D或更长时间消退ICP增高，导致脑疝脑出血主要死因皮质类固醇减轻脑水肿、降低ICP（有效证据不充分）脱水药20甘露醇，10复方甘油、10血浆白蛋白利尿药速尿（3）调整血压合理降压BP是脑血管自动调节机制（ICP维持正常脑血流量）不合理降压可导致低灌注、脑梗死高血压可使脑水肿恶化（4）止血药高血压性脑出血发生再出血不常见，早期（颅内感染，代谢性疾病，中毒性疾病等；颅内痛觉敏感组织被牵拉或移位（牵引性头痛）2颅内肿瘤、颅内血肿、脑积水和低颅压等；颅内外痛觉敏感组织炎症（脑膜刺激性头痛）；3颅外肌肉的收缩（紧张性头痛）；4传导痛觉的脑神经和颈神经直接受限或炎症三叉神经痛5眼、耳、鼻牙齿病变疼痛的扩散（牵涉性头痛）6高级神经活动障碍神经症和重症精神病7【分类】头痛疾患的国际分类（2004）1原发性头痛偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛及其他三叉自主神经头痛、其他原发性头痛2继发性头痛头颈部外伤、头颈部血管性病变、非血管性颅内疾病、某一物质或某一物质戒断、感染、内环境紊乱、其他颅面部结构病变、精神疾病引起的头痛3脑神经痛、中枢和原发性面痛、其他头痛【诊断】问诊体检辅助检查CTMRI、CSF、EEG问诊要点情绪、睡眠、职业状况、服药史、中毒史、家族史1发病急缓、发作时间、性质、部位、频度、严重程度、持续时间、缓解或加重原因2先兆症状、伴随症状、共存的疾病3对日常生活、工作或社交的影响4【诊断】头痛的起病方式突发性剧烈头痛、急性头痛、亚急性头痛、慢性或反复性头痛。头痛的部位头痛按头部的神经或血管分布具有一定规律性头痛的程度发生快且持续并伴有部分体征；发生快且持续短并反复发作；慢性持续性头痛。头痛的性质搏动性、头重感、尖锐针刺样、弥漫无固定胀痛头痛的伴随症状恶心、呕吐；眩晕；体位改变；视力障碍及其他眼部症状；精神症状；自主神经症状头痛的诱因和缓解因素应激与月经，巧克力和冰激凌，特定动作等可诱发室内变暗，压迫颞动脉，冷敷，休息，按摩等可缓解【治疗】1预防性治疗（慢性头痛反复发作）2病因治疗去除病因3对症治疗头痛发作时减轻终止症状第一节偏头痛【病因及发病机制】1病因（1）遗传约60病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的36倍家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式家族性偏瘫型偏头痛呈高度遗传外显率的常染色体显性遗传定位3个疾病暴因特点19P13、1Q21、1Q31（2）内分泌与代谢因素女性易患，常始于青春期月经期发作加频，妊娠期绝经后发作减少或停止5羟色胺（5HT）、去甲肾上腺素、P物质、花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生（3）某些食物可诱发奶酪（含酪胺）热狗或熏肉（含亚硝酸盐防腐剂）巧克力（含苯乙胺）谷氨酸钠（味精）红酒禁食、紧张、情绪、月经、强光或药物可诱发（如口服避孕药、血管扩张剂如硝酸甘油）2发病机制（知道就行）（1）血管学说将偏头痛分为四期第一期由于某些原因一侧颅内发生血管收缩，产生缺血的先兆症状1第二期血管扩张期，产生搏动性头痛2第三期由于血管壁出现无菌性炎症，而变为持续性头痛3第四期由于颅肌、颈肌的继发性收缩，出现肌收缩性头痛4血小板5羟色胺释放代谢起了十分重要的作用（2）神经学说（3）三叉神经血管学说【分型】知道国际头痛协会（2004）分型1无先兆的偏头痛2有先兆的偏头痛典型偏头痛3可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征4视网膜性偏头痛5偏头痛的合并症6很可能的偏头痛【临床表现】1无先兆的偏头痛最常见类型，约占80反复发作单侧/双侧额颞部、搏动性恶心、呕吐、畏声、畏光频繁应用止痛药，易合并药物过量使用头痛2有先兆的偏头痛（1）先兆期（可逆的局灶性神经系统症状）视觉先兆常见，视野缺损、暗点、闪光，逐渐增大向周围扩散及视物变性物体颜色改变躯体感觉先兆，如一侧肢体面部麻木、感觉异常、运动先兆少先兆持续数MIN数H，复杂性偏头痛持续时间较长（2）头痛期先兆症状同时或随后出现一侧或双侧颞部或框后搏动性头痛，全头痛，单双侧额部头痛和不常见的枕部头痛伴恶心、呕吐、畏光畏声、易激惹、疲劳感等颞动脉突出，活动头颈部头痛加重，睡眠后减轻发作时间多为472H频率不定，50以上不超过1次/WEEK女性在妊娠第2周或第3季度绝经后发作常缓解2特殊类型偏头痛（1）偏瘫型偏头痛临床少见，多在儿童期发病偏瘫可为偏头痛先兆，单独发生或伴偏侧麻木，失语偏头痛消退后偏瘫持续10MIN数周不等分两型家族型（多呈常染色体显性遗传）散发型（表现典型，普通型与偏瘫型偏头痛交替发作）（2）基底型偏头痛（或基底动脉偏头痛）儿童或青春期女性较多见头重脚轻，眩晕、复视、眼震、耳鸣、构音障碍、双侧肢体麻木无力、共济失调、意识改变、跌倒发作、黑曚等脑干枕叶症状，提示椎基底动脉缺血多见闪光，暗点、视物模糊、黑曚，视野缺损等视觉先兆，持续2030MIN，后出现枕部搏动性头痛，常伴恶心、呕吐（3）偏头痛等位症可出现反复发作症状如眩晕，呕吐、腹痛、腹泻，肢体和关节痛，很少或不伴头痛发作（4）延吉麻痹型偏头痛较少见，可有反复发作的偏头痛症状，但以眼眶和球后的疼痛为主，偏头痛发作时或发作后头痛消退之际，头痛侧出现眼肌瘫痪，动眼神经最常见，可同时累及滑车或外展神经，持续数小时数周多有无先兆偏头痛病史注意排除颅内动脉瘤或糖尿病性眼肌麻痹4偏头痛持续状态偏头痛发作持续时间72H，而且疼痛程度较为严重，但其间可有因睡眠或药物应用获得的短暂缓解期【诊断与鉴别诊断】各种头痛的特点大多数偏头痛为单侧，丛集性头痛亦然偏头痛丛集性头痛常见眼部眼后疼痛（注意急性虹膜炎青光眼可能）颅内占位性病变为局灶性头痛，颅内压增高可双枕双额部疼痛紧张性头痛多为双侧，常伴头部束带感枕部不适1诊断根据偏头痛发作临床表现、家族史、神经系统检查不典型者可用麦角胺、曲普坦类试验治疗脑部CT/MRI/MRA检查正常排除颅内动脉瘤、占位性病变，痛性眼肌麻痹等可确诊0根据国际头痛协会（2004）偏头痛诊断标准（1）无先兆的（普通型）偏头痛诊断标准1）符合下述24项特征的至少5次发作2）头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续472H3）具有以下特征，至少2项单侧性；搏动性；中或重度头痛；日常活动（如步行或上楼梯）会加重头1234痛，或头痛是会主动避免此类活动4）头痛过程中至少伴有下列1项恶心和（或）呕吐；畏光和畏声。125）不能归因于其他疾病。（2）伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准了解1）符合24特征的至少2次发作2）先兆至少有下列中的1种表现，但没有运动无力症状完全可逆的视觉症状；完全可逆的感觉障碍；完全可逆的言语功能障碍1233）至少满足一下2项同向视觉症状和（或）单侧感觉症状；至少1个先兆症状逐渐发展的过程5分12钟；和（或）不同的先兆症状接连发生，过程5分钟；每个先兆症状持续560分3钟。4）在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的24项5）不能归因于其他疾病。2鉴别诊断（1）丛集性头痛少见，一侧眶周发作性剧烈头痛，特点反复密集发作家族史罕见，发病较偏头痛稍晚，平均25岁，男女性451在丛集发作（数周至数月）期内一次接一次成串发作极剧烈单侧持续非搏动性头痛，持续数分钟2H开始鼻旁烧灼感眼球压迫感，伴同侧结膜充血、流泪、流涕、HORNER征等；可伴头痛侧眼睑下垂饮酒血管扩张药可诱发几乎每日同一时间（常在晚上）发作，从睡眠中痛醒每年春、秋季发作一两次，发作间期数月或数年无头痛（2）痛性眼肌麻痹海绵窦特发性炎症伴头痛、眼肌麻痹发生于任何年龄，壮年多见头痛发作常表现球后眶周顽固性胀痛、刺痛撕裂痛，伴恶心，呕吐，数天后出现痛侧动眼、滑车外展神经麻痹，表现上睑下垂、眼球运动障碍光反射消失等持续数天至数周缓解，数月至数年后又可复发皮质类固醇口服有效（3）紧张性头痛又称为紧张性头痛或肌收缩性头痛指双侧枕部或全头部收缩性或压迫性头痛，是临床上常见的慢性头痛临床表现多在20岁左右发病，随年龄增长患病率增加1头痛部位不定，可为单侧、双侧、全头部、颈项部、双侧枕部、双侧颞部2头痛性质通常呈持续性钝痛，像一条带子紧束头部或呈头周紧箍感、压迫感或沉重感3伴随症状头昏、失眠、焦虑、抑郁、恶心、畏光畏声等；4缓解捏压肌肉感觉舒适5根据患者临床表现，排除颅颈部疾病如颈椎病，占位性病变和炎症性疾病等，通常可确诊。（4）偏头痛性梗死极个别情况，偏头痛可继发缺血性卒中偏头痛渐进性病程自发消退2个特点可与脑卒中区别【治疗】治疗目的减轻终止发作缓解伴发症状预防头痛复发0包括发作期治疗、预防性治疗1发作期治疗急性偏头痛发作单用止痛剂对乙酰氨基酚萘普生布洛芬无效是麦角制剂5羟色胺激动剂舒马普坦通常有效（1）曲普坦类琥珀酸舒马普坦（尤舒）2550MG口服，6MG皮下注射佐米普坦2550MG，口服副反应恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑等（2）麦角类二氢麦角胺（DHE）02505MG肌内静脉注射麦角胺051,0MG，口服20MG舌下栓剂直肠给药副反应恶心、呕吐、周围血管收缩大量常服可引起高血压肢体缺血性坏死麦角生物碱曲坦类是强力血管收缩剂严重高血压心脏病患者禁忌（3）镇静药苯二氮卓类可促使病人镇静入睡麻醉止痛剂如哌替啶100MG，肌内注射妊娠期偏头痛只能服阿片类制剂，如哌替啶100150MG，口服恶心是偏头痛突出症状，也是药物常见副作用合用止吐剂（如胃复安10MG肌内注射）严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪2预防性治疗适用于频繁发作，尤其1次/WEEK以上，严重影响正常生活工作急性期麦角胺生物碱治疗不能耐受禁忌的患者心得安、阿米替林、丙戊酸是治疗的支柱（1）B受体阻滞剂心得安520MG，23次/D，有效率约50小剂量开始逐渐增加，以心率不600万癫痫患者，患病率约50。年发病率为5070万，约25为难治性癫痫150万癫痫为神经系统疾病中仅次于脑卒中的第二大常见疾病。三病因及发病机制【病因】非常复杂，根据病因癫痫可分为三类1特发性癫痫病因不明，未发现足以引起癫痫发作的结构性损伤或功能异常，与遗传密切相关。常在某特殊年龄段起病，特征性临床及EEG（脑电图）表现诊断标准较明确2症状性癫痫有各种明确的CNS病变所致脑结构异常或影响脑功能因素，如先天性畸形、围产期损伤颅脑外伤，CNS感染，中毒，脑肿瘤，脑血管疾病代谢遗传性疾病、变性疾病等。3隐源性癫痫临床表现提示为症状性癫痫，但未找到明确病因可在特殊年龄段起病，但无特定的临床及EEG特征。临床上相当多见，6070【发病机制】脑部神经元高度同步化异常放电四影响发作的因素1年龄多种癫痫发病与年龄密切相关，多20岁前首发2遗传因素影响癫痫预致性，外显率受年龄影响3睡眠癫痫发作与睡眠觉醒周期密切相关4内环境改变与状态关联性癫痫有关5脑功能状态不同状态致病敏感性不同第一节癫痫的分类一、部分性发作（一）概念源于大脑半球局部神经元的异常放电（二）分类及临床表现包括单纯部分性、复杂部分性、部分性继发全面性发作三类1单纯部分性发作无意识障碍，持续时间不超过1MIN，起始于结束较突然，分为四型（1）部分运动性发作起源于局部的抽动1杰克逊（JACKSON）癫痫放电沿大脑皮质运动区分布逐渐扩展，抽搐自手指腕部前臂2肘肩口角面部逐渐扩展。TODD瘫痪严重部分运动性发作后可留下短暂性肢体瘫痪（半小时至36H内消除）3（2）部分感觉性发作（体觉性或特殊感觉行发作）常为复杂部分性发作或全面强直阵挛性发作先兆，（常表现为一侧肢体麻木感或针刺感，1多发生在口角、舌、手指或脚趾，病灶多在中央后回躯体感觉区，偶有缓慢扩散如杰克逊癫痫）特殊感觉性发作可表现为视觉性、听觉性、嗅觉性、味觉性、眩晕性发作2（3）自主神经性发作烦渴、多汗、排尿感、皮肤潮红、胃肠道症状。1多为青少年2EEG阵发性双侧同步47HZ节律3病灶在杏仁核、岛回或扣带回（边缘系统）4（4）精神性发作记忆障碍似曾相识、旧事如新1情感障碍无名恐惧、抑郁、不适当愉快感错觉视物变大或变小，本人肢体变化精神症状可虽可单独发作，但常为复杂部分性发作的先兆2遗忘症海马情感异常扣回带错觉海马或颞枕部2复杂部分性发作类型意识障碍、意识障碍与自动症、意识障碍与运动症状先兆特殊感觉自主神经症状意识障碍常见意识模糊，少见意识丧失自动症进食性/模仿性/手势性/词语性或运动症状不对称强直/阵挛/变异性肌张力动作自动症在癫痫发作过程中或发作后意识模糊状态下出现的具有一定协调性和适应性的无意识活动（1）表现意识障碍常见意识模糊、意识丧失较少见（2）表现意识障碍与自动症经典的复杂部分性发作可从先兆开始，常见上腹部异常感，可出现情感（恐惧）、认知（似曾相识）感觉性（嗅幻觉）症状，随后意识障碍、呆视、动作停止，发作通常持续13MIN（3）表现意识障碍与运动症状发作开始即可出现意识障碍、各种运动症状运动症状可为局灶性或不对称强直、阵挛、变异性肌张力动作、特殊姿势（如击剑样动作）等，也可不同运动症状组合或先后出现3部分性发作继发泛化单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作单纯或复杂部分性发作均可泛化为GTCS（全面强直阵挛发作）二、全面性发作全面性发作发作最初临床和EEG改变提示双侧半球受累，表现多样，抽搐或非抽搐性，多伴意识障碍各类全面性发作临床表现和EEG特异性较强。如失神发作不论临床表现如何，发作中EEG改变均为阵发棘慢波放电（一）分类抽搐性全面（泛化）性发作非抽搐性强直阵挛性失神（典型与非典型）强直性失张力发作阵挛性肌阵挛发作（二）分类及临床表现1全面性强直阵挛性发作（GTCS）简称大发作，常见以意识丧失全身抽搐为特征早期出现意识丧失、跌倒、随后发作分为三期（1）强直期意识丧失肌强直收缩呼吸暂停持续1030S（2）阵挛期肌肉阵挛持续3060S（3）发作后期短暂的强直痉挛后肌肉松弛尿失禁意识逐渐清醒多持续数MIN0GTCS典型EEG强直期逐渐增强的10次/S棘波样节律，然后频率不断降低，波幅不断增高（募赠节律）阵挛期弥漫性慢波伴间歇发作棘波痉挛后期呈明显脑电抑制（低平）发作时间愈长，抑制愈明显。2强直性发作弥漫性脑损害儿童多见，多睡眠中发作全身或部分肌肉持续强直性收缩，不伴阵挛期，呈角弓反张，伴短暂意识丧失、青紫。呼吸暂停或瞳孔散大等，发作持续数秒至数十秒典型发作期EEG为爆发性多棘波3阵挛性发作（不用记）几乎均见于婴幼儿特征重复阵挛性动作伴意识丧失，幅度、频率分布多变，持续1至数MINEEG无特异性，快活动、慢波，不规则棘慢波等4肌阵挛发作（不用记）特征是突发短促的震颤样肌收缩，可对称累及双侧肌群，表现全身闪电样抖动，也可表现面部、某一肢体或个别肌群肉跳。常见于预后较好的特发性癫痫病人5失神发作（1）典型失神1）儿童期起病，青春期前停止发作。2）特征性表现是突发短暂的（510S）意识丧失和正在进行的动作中断，双眼茫然凝视，呼之不应，状如“愣神”，可伴有简单自发型性动作3）发作时EEG呈双侧对称3HZ棘慢综合波4）一般无脑损害其他表现，对丙戊酸钠治疗反应良好（2）不典型失神1）意识障碍发生停止缓慢2）肌张力改变明显3）EEG背景活动异常。不规则棘慢波/尖慢波4）多见于弥漫性脑损害患儿，预后较差6失张力性发作是姿势性张力丧失所致，部分或前身肌张力突然降低，导致垂颈（点头）、张口、肢体下垂（持物坠落）、跌倒或猝倒发作，持续数秒至1MIN可有短暂意识丧失，发作后立即清醒站起EEG示多棘慢波或低电位活动见于发育性障碍疾病或弥漫性脑损害，如LENNOXGUSTAUT综合征，DOOSE综合征（癫痫伴肌阵挛猝倒发作）或亚急性硬化性全脑炎（SSPE）早期第二节癫痫的诊断一诊断病史症状EEG（脑电图）癫痫多发生于医院外，通常根据患者发作史，可靠目击者提供的发作过程或表现的详细描述发作间期EEG痫性放电可确诊视频脑电监测发作表现或同步EEG记录无可靠的目击者提供病史，临床诊断困难1癫痫的诊断步骤（1）是否癫痫发作依据发作史、临床表现、发作期EEG区别原发性神经系统疾病，系统性疾病（2）发作类型部分性、全面性（3）癫痫与癫痫综合征的诊断（疾病诊断）依据年龄、时间规律、诱因发作临床表现EEG药物治疗反应（4）病因诊断遗传、外伤、脑炎等二、鉴别诊断1晕厥定义为脑血流灌注短暂全面下降，缺血缺氧所致意识瞬时丧失和跌倒临床一般特点突发短暂意识丧失，伴肌张力丧失和跌倒，持续时间短暂诊断要点（1）多见于年轻体弱的女性（2）常有明显精神、躯体和环境诱因（3）可有短暂的前驱症状，持续数秒至数十秒（4）发作时因短暂意识丧失而倒地，通常经过十秒或数十秒恢复，不遗留后遗症2发作性睡病原因不明的睡眠障碍典型表现日间出现不能克制的短暂性睡眠发作、猝倒症、呼吸麻痹、入睡幻觉等四联征3低血糖症血糖水平低于2MMOL/L，患者可产生局部癫痫样抽动或四肢强直发作，同时伴有意识丧失。常见于胰岛P（BEITA）细胞瘤或长期服降糖药的II型糖尿病患者。鉴别要点病史4假性癫痫发作P305表如癔症性发作，常有精神诱因，具有表演性第三节癫痫的治疗癫痫是可治性疾病癫痫治疗目标1完全控制发作2使患者获得较高的生活质量或回归社会药物治疗为主，必要时手术治疗，预防诱发因素一、药物治疗（一）药物治疗原则1确定是否用药人一生中偶发一至数次癫痫发作（包括状态关联性发作）的机会高达5，不须AEDS治疗首次发作在查清病因前通常不宜用药，待下次发作时再决定是否用药发作间期1年/有酒精或药物刺激诱因者，不能坚持服药（人格异常）可不用AEDS1年中2次发作可酌情单药治疗进行性脑部疾病或EEG显示癫痫放电需用药治疗用药一年中2次发作不用药首次发作未明病因进行性脑部疾病者发作间期去1年EEG提示癫痫放电者去除明显诱因前【要点提示】长时间癫痫发作（30MIN）可引起不可逆脑损伤癫痫是内科急症治疗重点是病人临床反应（控制癫痫发作），并非刻意达到AEDS特定的血药浓度2正确选择药物根据癫痫发作类型、癫痫及癫痫综合征选择用药根据病人的药物反应进行调整用药综合考虑病人的年龄、全身状况、耐受性及经济情况3尽量单药治疗小剂量开始，缓慢增量至最低有效剂量（最大程度控制发作而不良反应轻）联合用药（1）难治性癫痫试用多种单药治疗无效（2）有多种发作类型者（3）LENNOXGASTAUT综合征逐一试用单药治疗无效作用原理/代谢途径/副作用不同可联合用药化学结构相同不宜合用4注意药物用法取决于药物代谢特点/作用原理/副作用的规律等5个体化治疗长期监控6严密观察不良反应所有AEDS均有不良反应，常见剂量相关性不良反应常见于开始用药或加量时，与血药浓度有关多为短暂性，缓慢减量可明显减少严重特异反应卡马西平/拉莫三嗪所致皮疹丙戊酸钠/卡马西平导致肝损伤/血小板减少苯妥英钠引起神经系统损害7坚持长期规律治疗癫痫治疗是长期过程部分病人需终生服药治疗应取得患者家属配合减量/停药特发性发作控制12年非特异性发作控制35年8掌握停药时机方法经正规/系统治疗，约40患者可完全停药根据癫痫类型病因/已控制发作时间/试停药反应特发性GCTS/典型失神/发作控制较快可能完全停药症状性癫痫/复杂部分性发作/强直性发作/非典型失神/兼有多种形式发作通常需长期治疗通常在12年逐渐减量换药是2种药物应有约1周重叠用药期（原药渐减，新药渐增）（二）常用的AEDS（抗癫痫药）1传统AEDS（1）苯妥英钠适应证是GTCS和部分性发作的首选药加重失神肌阵挛发作小儿不易发现毒副反应，婴幼儿儿童不宜用成人剂量200MG/D剂量相关性不良反应（皮疹/齿龈增生/毛发增生面容粗糙）巨幼红细胞性贫血需加服叶酸（2）卡马西平适应证部分性发作首选，尤其复杂部分性发作，继发性GTCS疗效也较好可加重失神肌阵挛发作常规治疗量1020MG（KGD），起始量23MG（KGD）对肝酶有自身诱导作用，故需渐加大剂量副作用头昏/共济失调/皮疹/剥脱性皮炎/粒细胞减少/肝功能损害等（3）丙戊酸钠（4）苯巴比妥（5）扑痫酮（6）乙琥胺（7）氯硝西泮2新型AEDS（1）托吡酯（2）拉莫三嗪（3）加巴喷丁（4）非氨酯（5）氨己烯酸（6）奥卡西平二手术治疗手术适应证主要是起源于颞叶的难治性复杂部分性发作。如病因明确如肿瘤、血管畸形等也可手术切除三、癫痫的预后癫痫是难治性疾病，大多数患者预后较好特发性癫痫自行缓解率较高大部分症状性或隐源性癫痫患者需药物治疗少部分患者发展为难治性癫痫、预后较差第四节癫痫持续状态一、概念1概念癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上未自行停止2常见原因不适当停用AEDS急性脑病/脑卒中/脑炎/外伤/肿瘤药物中毒，个别病人原因不明3诱因不规范AEDS治疗感染、精神因素、过渡疲劳、孕产、饮酒二、临床表现分类1全面性发作持续状态（1）全面性强直阵挛发作持续状态最常见/最危险的癫痫状态反复发生强直阵挛发作、意识障碍伴高热/代谢性酸中毒/低血糖/休克/电解质紊乱（低血钾/低血钙）肌红蛋白尿等可发生多脏器衰弱（脑/心/肝/肺）自主神经生命体征改变继发性强直阵挛发作持续状态脑炎/脑卒中引起。先部分性发作，泛化为GTCS（2）强直性发作持续状态（3）阵挛性发作持续状态（4）肌阵挛性发作持续状态（5）失神发作持续状态2部分性发作持续状态（1）单纯部分性发作持续状态（2）边缘叶性癫痫持续状态（3）偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫三、治疗癫痫持续状态在给氧防护的同时从速制止发作GTCS自动症防止跌伤/自伤伤人防止窒息舌咬伤防止骨折脱臼从速控制发作，同时给予支持对症治疗保持呼吸道通畅纠正酸碱平衡/电解质紊乱防止或治疗感染等防治脑水肿20甘露醇或地塞米松静脉滴注高热可物理降温1（治疗）关键从速控制发作。快速给药（1）首选安定成人剂量1020MG，单次最大剂量不超过20MG（12H，1H滴入。连用1421D，病情重可延长疗程副作用点滴部红斑、胃肠功能紊乱、头痛、皮疹、震颤、癫痫发作、谵妄或昏迷、血尿血清转氨酶暂时升高等（2）更昔洛韦510MG/KGD每12小时1次，静脉滴注。疗程1421D2免疫治疗（1）干扰素（2）转移因子（3）肾上腺皮质激素3对症支持治疗重症及昏迷须维持营养及水、电解质平衡。给予静脉高营养，必要时小量输血高热物理降温、抗惊厥及镇静等脑水肿早期脱水降颅压，可短程用皮质类固醇加强护理，保持呼吸道通畅，预防褥疮及呼吸道感染等并发症。恢复期康复治疗（七）预后致残率及死亡率较高。重症者预后差目前用特异性抗HSV药早期有效，死亡率下降二、病毒性脑膜炎（一）概念病毒性脑膜炎是各种病毒感染引起的软脑膜（软膜和蛛网膜）弥漫性炎症综合征。临床以发热、头痛和脑膜刺激征为主要表现是常见的无菌性脑膜炎（二）病因及发病机制病毒感染经粪口途径传播软脑膜（软膜和蛛网膜）发热、头痛、脑膜刺激征弥漫性炎症（8595）由肠道病毒引起（微小核糖核酸病毒科）包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒AB、埃可病毒等主要由粪口途径经肠道入血病毒血症中枢神经系统（三）临床表现1夏秋季高发，儿童多见，多急性起病全身中毒症状发热、肌痛、食欲减退、腹泻全身乏力脑膜刺激征（头痛、呕吐、轻度颈强KERNING征）病程患儿常1W。成人可持续2周或更长2幼儿可出现发热、呕吐、皮疹等症状。而颈强轻微甚至缺如肠道病毒71型脑膜炎常见手足口综合征埃可病毒9型脑膜炎常见特异性皮疹（四）辅助检查CSF压力正常或升高白细胞数正常或增高，可达101000X106/L蛋白可轻度增高，糖正常咽拭子/粪便可分离肠道病毒PCR检查CSF病毒DNA有高敏感性特异性（五）诊断急性起病的全身性感染中毒症状、脑膜刺激征、CSF淋巴细胞轻、中度增高、白细胞计数不高，确诊需CSF病原学检查（六）治疗本病呈自限性1病因治疗抗病毒治疗，缩短病程、减轻症状2对症治疗严重头痛可用止痛药癫痫发作首选卡马西平或苯妥英钠3疑为肠道病毒感染应注意粪便处理洗手第七节艾滋病所致神经系统障碍一、概念艾滋病获得性免疫缺陷综合症（AIDS）人类免疫缺陷病毒1（HIV1）感染所致1027的AIDS患者出现神经综合征二、病因及发病机制病原体人类免疫缺陷病毒1（HIV1）病毒一种逆转录病毒引起免疫缺陷的嗜淋巴细胞病毒嗜神经病毒传播途径性接触为主吸毒者公用静脉注射针头输血血液制品母婴垂直传播三、病理HIV脑炎多核巨细胞，形成神经胶质小结遍布大脑白质、皮质及基底节也分布于小脑、脑干及脊髓机会感染相应疾病病理表现单纯疱疹病毒性脑炎进行性多灶性白质脑病新型隐球菌脑膜脑炎弓形体病中枢神经系统原发淋巴瘤等四、临床表现1HIV原发性神经系统感染（1）HIV急性原发性神经系统感染包括急性可逆性脑病1表现为意识模糊、记忆力减退和感情障碍急性化脓性脑膜炎2表现头痛、颈强、畏光和四肢关节疼痛偶见皮肤斑丘疹，可有脑膜刺激征单发脑神经炎3BELL麻痹、GUILLAINBARRE综合征（2）HIV慢性原发性神经系统感染包括AIDS痴呆综合征是一种隐袭进展的皮质下痴呆1淡漠、回避社交、思维减慢、性欲降低、注意力不集中和健忘抑郁或躁狂、运动迟缓、下肢无力、共济失调和帕金森综合征晚期严重痴呆、无动性缄默、截瘫和尿失禁等CT或MRI皮质萎缩、脑室扩张和白质改变复发性或慢性脑膜炎慢性头痛、脑膜刺激征2可伴有三叉、面及听神经损害CSF炎性放映，HIV培养阳性慢性进展性脊髓病进行性痉挛性截瘫3伴深感觉障碍、感觉性共济失调和痴呆数周至数月发生残疾周围神经病常见远端对称性多发性神经病4所属性单神经病、慢性GBS感觉性共济失调性神经病2机会性中枢神经系统感染（1）脑弓形体病AIDS常见的机会性感染缓慢进展，发热、意识模糊、局灶性或多灶性脑病脑神经麻痹或轻偏瘫、癫痫发作、头痛和脑膜刺激征MRI基底节或多处大块病灶，环形增强PCR可检出弓形体DNA，确诊需脑活检（2）真菌感染611的病例可见新型隐球菌脑膜炎（3）病毒感染单纯疱疹、巨细胞、带状疱疹病毒引起脑膜炎、脑炎脊髓炎乳头多瘤空泡病毒引起进行性多灶性白质脑病（4）细菌感染分支杆菌、李斯特菌、金黄色葡萄球菌等引起各种脑膜炎、结核性脑膜炎较多见3继发性中枢神经系统肿瘤原发性中枢神经系统淋巴瘤发病率063与弓形体病不易区分意识障碍、头痛、脑神经麻痹、轻偏瘫、失语偏瘫发作等CSF蛋白，单个核细胞轻度。糖含量可MRI单发性或多发性增强病灶五、辅助检查活检皮肤、淋巴结、骨髓胸膜血培养病毒、真菌CSF病原学EEG局灶性异常CTMRI弥漫性脑损害病灶MRS铊SPECT与肿瘤鉴别六、诊断与鉴别诊断1诊断流行病学资料临床表现免疫学病毒学检查确诊脑活检（立体定向）HIV抗原（ELISA法测定P24核心抗原）HIV抗体检测2鉴别诊断儿童先天性免疫缺陷成人其他获得性免疫缺陷病史HIV抗体可鉴别七、治疗1HIV感染联合药物治疗原则抑制HIV复制高效抗逆转录病毒鸡尾酒疗法增强免疫功能处理并发症治疗机会性感染肿瘤2伴发机会性感染可使病情急剧恶化3半数AIDS病人在13年死亡第十七章神经肌肉接头疾病概述一、概念神经肌肉接头疾病是一组NMJ处传递功能障碍疾病中枢运动神经末梢（电冲动必须通过NMJ突触间化学传递）支配骨骼肌运动运动单位运动神经元及支配的肌纤维突触突触前膜内含神经递质乙酰胆碱（ACH）囊泡ACH释放至突触间隙ACH与突触后膜（肌膜）皱褶内乙酰胆碱受体（ACHR）结合乙酰胆碱（ACH）的三个归宿11/3ACH与乙酰胆碱受体（ACHR）结合21/3在突触间隙被胆碱酯酶失活31/3被突触前膜重新摄取二、本组疾病发病机制涉及不同的环节导致肌无力1重症肌无力产生ACHR自体抗体，使ACHR受损或减少2有机磷中毒抑制胆碱酯酶活力，导致ACH作用过渡延长3美洲箭毒与ACHR结合，阻断ACH与ACHR结合肌无力4肉毒杆菌中毒及高镁血症5氨基糖苷类药物ACH释放减少第一节重症肌无力MG一、概念MG是指乙酰胆碱受体抗体介导，细胞免疫依赖、补体参与，主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病神经肌肉接头处定位发生传递障碍的获得性自身免疫病定性临床特征1部分或全身骨骼肌易疲劳、呈波动性2肌无力特点活动后加重，休息后减轻，“晨轻暮重”二、流行病学特点了解1人群发病率820/10万2患病率约50/10万32040岁常见，90的病例眼外肌麻痹（2）面肌受累皱纹减少，表情困难，闭眼示齿无力（3）咀嚼肌受累持续咀嚼困难，进食经常中断（4）延髓肌受累饮水呛，吞咽困难，声音嘶哑鼻音（5）颈肌受累颈肌受损时抬头困难（6）呼吸机、膈肌受累咳嗽无力、呼吸困难，重症可因呼吸肌麻痹或继发吸入性肺炎致死（7）肢体无力，近端重于远端平滑肌膀胱括约肌一般不受累0病情加重原因或诱因感染、妊娠、月经前常，精神创伤、过度疲劳0避免使用的药物奎宁、奎宁丁、普鲁卡因、青霉胺、心得安、苯妥英钠、锂盐，四环素及氨基糖苷类抗生素可加重重症状3临床检查受累肌易疲劳；持续活动导致暂时性肌无力加重、短期休息后好转是MG特征性表现疲劳试验持续向上凝视2MIN，上睑下垂可加重，短暂休息后肌力改善受累肌无力不符合任一神经/神经根及中枢神经系统病变分布进展性病例受累肌可轻度肌萎缩，感觉正常，通常无反射改变4危象患者急骤发生延髓肌呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能，称为危象是MG常见的致死原因肺部感染手术（胸腺切除术）可诱发危象，情绪波动系统性疾病可加重症状六、临床分型1OSSERMAN分型被国内外广泛采用I型（眼肌型）占1520，仅眼肌受累IIA型（轻度全身型）约30，进展缓慢，无危象，可合并眼肌受累，对药物敏感IIB型（中度全身型）25，骨骼肌延髓肌严重受累，呼吸机受累不明显，无危象，药物敏感性欠佳III型（重症急进型）15,症状迅速，数周至数月达高峰，胸腺瘤高发，可发生危象，疗效差。常须气管切开或辅助呼吸，死亡率高。IV型（迟发重症型）症状同III型，经2年从I型IIA/IIB型发展而来七、辅助检查1血、尿和脑脊液常规检查正常2胸部X线和CT平扫可发现胸腺瘤，常见于40岁以上患者3电生理检查约90的全身型MG患者3HZ或5HZ重复电刺激出现衰减反应（神经肌肉传递障碍）。眼肌型阳性率降低，故正常不能排除诊断4ACHRAB测定8590的全身型，5060单纯眼肌型MG抗体水平ACHRAB滴度增高。但抗体水平可与临床状况不平行八、诊断与鉴别诊断1诊断根据病变主要侵犯骨骼肌、症状的波动性、晨轻暮重特点、服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊（1）ACHRAB滴度测定ACHRAB增高，敏感性88，特异性90，但滴度正常不能排除诊断（2）疲劳试验（JOLLY试验）受累肌肉重复活动后使肌无力明显加重。（3）抗胆碱酯酶药物试验新斯的明试验新斯的明051MG肌注，20MIN肌力改善，约持续2H为（）。阿托品105MG肌注可拮抗新斯的明的毒蕈碱样反应（流涎增多，腹泻，恶心等）腾喜龙试验腾喜龙10MG用注射用水稀释至1ML，静脉注射2MG，观察20S，如可耐受2再静脉注射8