肿瘤病人护理护本

第九章 肿瘤病人的护理,主 讲张 雪 英,学习目标,掌握：恶性肿瘤临床表现和护理（心理、化疗、放疗、镇痛）、肿瘤的三级预防熟悉：肿瘤的分类；临床分期和治疗原则了解：恶性肿瘤的病因、病理生理 常见体表肿瘤及肿块,第一节 肿瘤概述,肿瘤(Tumor)是正常细胞在不同始动与促进因素长期作用下，产生过度增殖或异常分化所形成的新生物。新生物一旦形成后，它不受机体生理调节正常生长，而是破坏正常组织与器官。,肿瘤分类,良性肿瘤：瘤恶性肿瘤： 癌 （上皮组织） 肉瘤（间叶组织） 母细胞瘤（胚胎组织肾 / 母细胞瘤 ） 瘤 （恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、骨肉瘤） 病 （白血病、何杰金氏病）交界性肿瘤:,恶性肿瘤：各种致癌因子长期作用与机体，导致正常组织细胞异常分化和无限增生，可向周围组织和全身侵袭和转移。,恶性肿瘤,一、恶性肿瘤的流行病学特征 恶性肿瘤对人类生存是一大严重威胁，其生长变化快慢与机体免疫功能有关。（1）世界癌症流行趋势（2）中国癌症流行趋势（3）国内外癌谱变化,（1）世界癌症流行趋势2000年世界癌症发病1,006万人，死亡621万人，现患2241万人。发病与死亡比10年前增长约22%。世界不同地区发病率明显不同，北美、澳大利亚/新西兰及西欧最高，西非最低。（见表1）,表1全球不同地区癌症发病率（1/105）比较,（2）中国癌症流行趋势90年代初我国每年死于癌症病例数约130万，发病估计为160万，居死因第二位，现居第一位。 其中调整死亡率上升幅度最大的是肺癌，上升111.85%。其中调整死亡率下降幅度最大的是宫颈癌，下降达69%（见表2）,表21991-2000年我国部分地区*主要癌症死亡率(1/105)变化,（3）国内外癌谱变化国外发病：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌死亡：胃、肝、结直肠癌2006年中国十大恶性肿瘤排行榜为：肺癌、胃癌、食管癌、肠癌、肝癌、宫颈癌、乳腺癌、白血病、恶性淋巴瘤、鼻咽癌,肺癌Lung, 胃癌gastric, 肝癌liver,肠癌colorectal,食管癌esophagus,在我国最常见的恶性肿瘤，男性依次为,女性常见的恶性肿瘤为乳(breast)癌、肺癌、肠癌、胃癌、肝癌等,二、病因,机体因素遗传因素：家族聚集现象、癌前病变内分泌因素免疫因素心理社会因素：性格、情绪、压力等环境因素生物因素：病毒（EB病毒、肝炎病毒） 细菌（幽门螺杆菌）物理因素化学因素：肯定/可能致癌物,未完全明了,生活方式吸烟 饮食 其他,环境致癌因素,物理性致癌因素离子辐射如电离辐射:包括X射线、射线、亚原子微粒(粒子、质子、中子或粒子)的辐射以及紫外线照射。 还有热辐射 。异物如石棉和石棉制品能导致人的胸膜间皮瘤 、寄生虫中华支睾吸虫致肝胆管细胞癌。机械性刺激：热、摩擦,病毒致癌因素1/3为DNA病毒，2/3为RNA病毒。人类乳头状瘤病毒(HPV)致人类上皮性肿瘤，主要是子宫颈和肛门生殖器区域的鳞状细胞癌；EpsteinBarr病毒(EBV)与伯基特淋巴瘤和鼻咽癌；乙型肝炎病毒(HBV)与肝细胞性肝癌的发生有密切的关系。,三、肿瘤发病机制模式,恶性肿瘤病理-分级(grading),恶性肿瘤的发生发展可分为： 癌前期：上皮增生明显且伴不典型增生 原位癌：癌变细胞限于上皮层，未突破基底膜 浸润癌：突破基底膜，向周围组织浸润发展,细胞分化： 根据肿瘤细胞和组织分化程度、异形程度、核分裂像等分级，可表明肿瘤的恶性程度，为临床治疗及预后提供依高分化 级 恶性程度低中分化 级 中度低分化 级 恶性程度高 （未分化）,2. 生长方式和生长速度,良性肿瘤:生长缓慢，膨胀性生长，有完整包膜 恶性肿瘤:生长快，浸润性生长，肿瘤沿组织间隙、神经纤维间隙或毛细淋巴管扩展，境界不清,膨胀性生长,浸润性生长,3.转移扩散,直接蔓延:肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长 转移:肿瘤细胞从原发部位侵入血管、淋巴管或体腔，被带到它处生长，形成与原发肿瘤同种类型的肿瘤，这个过程称为转移,（1）淋巴转移,（2）血行转移,恶性肿瘤细胞侵出基底膜 进入细胞外间质，侵入血 管并形成新的转移灶门静脉系统肝腔静脉系统肺椎静脉系统骨,（3）种植性转移 体腔 空腔脏器,如：胃癌 Krukenberg瘤,4.恶性肿瘤分期,目的： 制定合理治疗方案 正确评价治疗效果 判断预后 有利于交流,TNM分期国际抗癌联盟(UICC),T(tumor):原发肿瘤T0、T1、T2、T3、T4无法判断原发肿瘤大小时为TX未见原发肿瘤为T0N(node):区域淋巴结N0、N1 、N2、N3，无法估计者为NXM(metastasis):远处转移无远处转移用M0表示，有远处转移为M1,TNM分期举例,（五）恶性肿瘤临床表现,早期无明显症状局部表现:肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻 转移症状:区域淋巴结肿大、局部静脉曲张、肢体水肿骨转移疼痛、病理性骨折全身症状,（1）肿块,就诊主诉。在体表发现或在深部触及新生的肿物，也可发现器官或淋巴结肿大、空腔脏器梗阻。良性肿瘤增长较慢，境界清楚，表面光滑，与基底组织无愈着(可活动)。恶性肿瘤增长较快，表面凸凹不平，与基底组织愈着而不易推移，边界不清楚。无论良性或恶性肿块，使用一般抗感染治疗，外敷药物或理疗，均不能控制肿块生长。,（2）疼痛,患者就医的主要原因。肿瘤生长引起所在器官的包膜或骨膜膨胀紧张；或肿瘤造成空腔器官梗阻；或肿瘤晚期浸润胸膜、腹膜后内脏神经丛等。开始时多为隐痛、钝痛，常以夜间明显，逐渐加重，变为疼痛难忍，昼夜不休。阵发性疼痛为空腔器官梗阻；灼痛为并发感染；放射痛为神经干受累，但疼痛部位常无明显触痛。,（3）溃疡,恶性肿瘤生长过快，血供不足继发坏死，或因继发感染而致溃烂。在体表或内窥镜观察下，恶性溃疡呈火山口状或菜花状，边缘可隆起外翻，基底凹凸不平，有较多坏死组织，质韧，易出血，血性分泌物有恶臭。,（4）出血,来自溃疡或肿瘤血管破裂。体表肿瘤出血可直接发现，体内肿瘤出血表现为血痰、粘液血便或血性白带；大量出血表现为呕血、咯血或便血等。肿瘤一旦发生出血常反复不止。,（5）梗阻,良性和恶性肿瘤都可能影响呼吸道、支气管、胃肠道、食管、胆道或泌尿道的通畅性，引起呼吸困难、肺不张、腹胀、呕吐、吞咽困难、肠梗阻、黄疸或尿潴留等。由恶性肿瘤引起的梗阻症状加重较快。,（6）其他,肺癌胸水胃癌和肝癌腹水骨肿瘤病理性骨折等。器官功能紊乱:颅内肿瘤除头痛外视力障碍、面瘫、偏瘫等；肝癌肝肿大或肝区疼痛食欲不振、腹胀等；功能性内分泌瘤:胰岛素瘤低血糖综合征；嗜铬细胞瘤高血压；甲状旁腺瘤钙代谢紊乱所致的骨和肾病变。,全身症状,良性肿瘤及早期恶性肿瘤:多无全身症状 恶性肿瘤中期:发热、消瘦、乏力、纳差、精神萎靡、体重下降 等慢性消耗和中毒症恶性肿瘤晚期:严重营养障碍、贫血、低蛋白血症、浮肿等恶病 质(cachexia)表现。,辅助检查 -（1）实验室检查,常规化验:血、尿、粪常规，血沉 流式细胞仪:了解肿瘤细胞的分化，判断恶性程度，推测预后。 基因诊断:PCR技术 肿瘤标记物检测:由肿瘤组织自身产生可反映肿瘤存在和生长的一类生化物质。蛋白类、糖类、酶类、和激素类标记物。,实验室检查-肿瘤标志物,蛋白类肿瘤标志物: 甲胎蛋白(AFP)肝癌、胚胎肿瘤癌胚抗原(CEA)胃肠道肿瘤、肺癌等 胃癌胃液硫糖蛋白(FSA)、胃癌相关抗原(GCAA)、2 糖蛋白(2GP),糖类肿瘤标志物:CA-199胰腺癌CA-125卵巢癌CA-153乳腺癌 酶类肿瘤标记物:酸性磷酸酶前列腺碱性磷酸酶肝癌、骨肉瘤或骨转移癌乳酸脱氢酶肝癌、淋巴瘤,（2）影像学检查,X线、CT、MRI、DSA。超声波:用于肝、肾、脑、子宫和卵巢等肿瘤的诊断和定位对鉴别囊性或实性肿块有价值。放射性核素扫描:131碘、198金、99m锝、67镓、87锶、197汞、111铟临床上甲状腺肿瘤、肝肿瘤、骨肿瘤、脑肿瘤等常用放射性核素检查。,（3）内窥镜检查,凡空腔脏器或位于某些体腔的肿瘤检查。可窥视肿瘤的肉眼改变、采取组织或细胞行病理形态学检查；或向输尿管、胆总管或胰管插入导管作X线造影检查。内镜手术,（4）病理学检查诊断金标准,细胞学:体液自然脱落细胞、粘膜细胞、穿刺涂片浓集法(收集痰、胸水、腹水或冲洗液等组织学:内窥镜活检；手术切取；细针穿刺等方法。有一定的损伤，可致肿瘤扩散，因此，宜在术前短期内或手术中施行。,李燕 女 1960年 出生,1991, 夏 便血，按痔疮治疗。1992.3 大便困难，肛镜，距肛门7cm环形肿块，诊为直肠癌，手术，保留肛门。1995.春 便血，大便困难，左下肢疼痛，行走不便，检查发现盆腔包块，随即放化疗。1995.12 阴道流脓血，直肠阴道瘘，人工肛门手术。1996.10 阴道大出血，急救。1997.4 咳嗽，腰痛，1周后截瘫，检查肺骨转移。1997.5 T:39-40 WBC13-20109/L, HB:50-60g/L 血清白蛋白:29-32g/L 电解质紊乱，低血糖，身高:1.65cm，体重:40kg，骶尾部褥疮，全身水肿，留置尿管。1997.7- 意识障碍，意识不清。1998.8- 死亡。,恶性肿瘤的治疗,手术、放疗、化疗、生物(免疫、基因) 中医中药,原则：局部与整体相结合的综合治疗,期：手术期：局部+转移灶+化放疗期：术前、中、后放化疗期：全身治疗,根据肿瘤部位、组织来源、临床分期与病理学检查，选择有效合理的方法。选择原则:早期或原位癌:手术+放疗、电灼、冷冻肿瘤转移至区域淋巴结:手术+放化疗肿瘤广泛转移或其它原因不能切除者:姑息性手术+放化疗等综合措施,预防性手术诊断性手术根治性手术:适于早、中期癌肿。包括癌肿所在器官部分或全部，连同周围组织或区域淋巴结整块切除。例如:乳腺癌根治术复发和转移灶的手术姑息性手术减瘤手术重建和康复手术,（1）手术治疗,手术治疗姑息性手术,晚期癌肿，广泛或远处转移而不能根治者姑息或减症手术:减轻症状,改善生活质量采取旷置或肿瘤部分切除的手术。例如胃窦部癌引起幽门梗阻并有远处转移，而局部肿瘤尚游离者可行姑息性切除；若局部已不能或不宜切除者，可行胃空肠吻合以缓解胃潴留。,（2）放射治疗,方法:同位素(镭、60钴、137铯) 、X线治疗机粒子加速器、立体定向放射治疗等。肿瘤对放射线的敏感性分三类: 高度敏感:淋巴造血系统肿瘤 、性腺肿瘤中度敏感:鳞状上皮癌及一部分未分化癌 低度敏感:腺癌、软组织及骨肉瘤副作用:损害造血器官和血管组织白细胞减少、血小板减少、皮肤粘膜改变，胃肠反应等。,内照射(后装),外照射(直线加速器),（3）化学治疗,适用于中、晚期癌肿的综合治疗。化疗可治愈的肿瘤(治愈率30%):淋巴瘤、精原细胞瘤、绒毛膜上皮癌、肾母细胞瘤 、神经母细胞瘤、急性淋巴细胞白血病 配合手术/放疗可提高治愈率的肿瘤:小细胞肺癌、非小细胞肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、乳 腺癌、大肠癌,抗癌药,（1）分类按作用机理分类:细胞毒素类药物、抗代谢类药、抗生素类生物碱类、激素类、其他按对细胞增殖周期的影响分:周期非特异性药物，如氮芥、环磷酰胺、噻替哌、阿霉素等。周期特异性药物，如甲氨喋呤，长春新碱。,（2）给药途径:静滴或静注、口服、肌注。可肿瘤内注射、动 脉内注入或局部灌注等。导向治疗及化疗泵持 续灌注等。介入治疗初期首选PICC，缓解后可用化疗泵,（3）不良反应:骨髓抑制:白细胞、血小板减少如WBC3.0109/L、血小板80109/L暂停恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口腔溃疡等消化道反应可对症或用药前给氯丙嗪等。静脉炎、静脉栓塞，药液外渗致组织坏死。毛发脱落、色素沉着、过敏反应。脏器功能损害及神经系统毒性。,（4）免疫治疗,特异性免疫治疗:用患者的肿瘤切除标本，经麻疹疫苗、化学药物 或放射线处理后，制成肿瘤细胞悬液，加佐剂成 瘤菌，进行自体或异体主动免疫。非特异性免疫治疗:常用卡介苗、短小棒状杆菌、麻疹疫苗等接种。可用转移因子、干扰素、胸腺素、白细胞介素 以及左旋咪唑治疗。,恶性肿瘤的预防,1/3 can be prevented1/3 cured1/3 relieved,人群癌症筛检推荐方案,警惕癌症的早期“危险信号”,（1）异常肿块：乳腺、颈部、皮肤和舌等身体表浅部位出现经久不消或逐 渐增大的肿块。（2）疣痣增大：体表黑痣和疣等在短期内色泽加深或变浅、迅速增大、脱 毛、搔痒、渗液和溃烂等，特别是在足底、足趾等经常摩擦的部位。（3）异常感觉：吞咽食物时的哽噎感，胸骨后闷胀不适、疼痛和食管内异 物感，当这些症状进行性加重时更应警惕。（4）溃疡不愈：皮肤和粘膜经久不愈的溃疡，有鳞屑、脓苔覆盖。（5）持续性消化不良和食欲减退：食后上腹闷胀，并逐渐消瘦，贫血等。（6）大便习惯改变：便秘、腹泻交替出现，大便变形、带血或粘液。（7）持续性声音嘶哑、干咳、痰中带血。（8）耳鸣、听力减退，鼻衄、鼻咽分泌物带血和头痛。（9）月经期外或绝经后阴道不规则出血，特别是接触性出血。（10）血尿，排尿不畅。（11）不明原因的进行性体重减轻。,常见的恶性肿瘤的癌前病变,肿瘤名称 癌前病变(状态),口腔癌 口腔白斑、红斑 食管癌 食管重度增生、Barretts食管 胃癌 萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡 乳腺癌 良性乳腺病、乳腺管内乳头瘤 宫颈癌 宫颈上皮非典型增生 外阴癌 外阴白斑 大肠癌 腺瘤样息肉 皮肤癌 日光性(光化性)角化病,恶性肿瘤病人的护理,【护理评估】术前、术后评估化疗前后的评估放疗前后的评估心理和社会支持状况【常见护理诊断与护理问题】【护理措施】【健康宣教】,1.护理评估 -健康史和相关因素,年龄: 儿童胚胎性肿瘤、白血病 青少年肉瘤 中年以上癌 乳癌多好发经绝期前后妇女乳腺纤维瘤常见于2030岁。病程: 良性:病程长，伴出血、感染或恶变者病程短 恶性:病程短,家族史或遗传史:胃癌、大肠癌、乳腺癌等癌前期病变或相关病史: 乙肝肝癌EB病毒感染鼻咽癌萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉胃癌口腔黏膜白斑癌个人史:吸烟、饮酒、饮食习惯或职业接触与暴露 女性:月经史、妊娠史、哺乳等。,1.护理评估 -身体状况,全身检查: 局部检查:肿块:部位、大小、外形、质地边界、活动度、表面温度、疼痛等注意区分非肿瘤性肿块如炎症、寄生虫、器官肥大区域淋巴结和转移灶检查辅助检查,化疗前后的评估前：全身情况可否耐受，有无禁忌症，心理状况后：化疗引起的毒副反应静脉炎药液外渗引起的组织损伤胃肠道反应骨髓抑制肝肾功能受损情况脱发其他：色素沉着、过敏反应,放疗前后的评估前：全身情况可否耐受，有无禁忌症， 心理社会支持后：放疗引起的毒副反应造血器官和血管组织皮肤粘膜改变胃肠反应等。,心理社会支持状况,疾病认知程度肿瘤病人的心理反应:震惊否认期(shock and denial stage)愤怒期(anger stage)磋商期(bargaining stage)抑郁期(depression stage)接受期(acceptance stage)经济和社会支持状况,2.护理诊断/相关因素:焦虑、恐惧：担忧预后和手术、家庭社会地位及经济状况改变。营养失调:低于机体需要量/肿瘤高代谢、摄入减少(术前后禁食)、吸收障碍、消耗增加。疼痛：肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫、手术创伤。肿瘤扩散/手术无瘤技术。并发感染：免疫功能低下并发呼吸、泌尿、切口或腹腔内感染。知识缺乏：术后康复、肿瘤防治知识,3.护理措施（1）心理护理:减轻焦虑与恐惧 与病人交流、鼓励说出内心感受、理解病人言行、介绍手术的重要性、必要性及进展、手术并发症及应对方式。,（2）营养支持：称体重，判断营养不良程度 、告知营养治疗重要性、鼓励三高清淡 易消化饮食、多饮水、管饲、要素、肠 外营养。,术前：纠正营养失调术后：尽早经口进食放、化疗：（见后）,（3）缓解疼痛:关注听取病人对疼痛的描述 、提供减轻疼痛的方法和环境、告知 止痛剂的使用原则和副作用并遵医嘱 及时止痛（三阶梯止痛方案）。,WHO三阶梯止痛原则:按阶梯给药 口服直肠注射给药 按时小剂量给药 个体化给药 注意具体细节,癌痛缓解,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛持续或加重,弱阿片类药物 非阿片类镇痛 辅助药物,疼痛持续或加重,非阿片类药物辅助药物,疼痛发生,3,2,1,WHO癌症疼痛三阶梯给药原则,（4）预防感染：常规监测生命体征、加强 引流管和切口护理。多翻身、有效咳 嗽咳痰、皮肤口腔护理、早下床活动。,术前指导很重要：深呼吸、咳嗽、排痰、 床上大小便、翻身、肢体活动。,肿瘤放疗病人的护理,护理诊断/相关因素:营养失调:低于机体需要量/放疗食欲下降、恶心、呕吐。活动无耐力/放疗致疲乏、虚弱、头晕。皮肤粘膜完整性受损/放疗皮肤、粘膜反应性充血、水肿。感染危险/骨髓抑制。潜在并发症:放射性食管炎、小肠炎、结直肠炎、膀胱炎、肺炎和脊髓炎。,护理要点饮食指导:三高易消化、色香味、忌粗糙辛辣油腻、多饮水，口干可用1甘草水含漱，避免过冷过热食物。休息与活动:放疗前后静卧半小时，避免刺激，保证休息与睡眠。活动后有气促、心慌、出冷汗时应停止。,皮肤粘膜护理保持皮肤清洁干燥，内衣柔软、宽大、吸湿性强；照射部位用温水、软毛巾轻轻沾洗，禁用力搓擦、禁用肥皂、热水、粗毛巾；避免冷热刺激及使用粘贴胶布，局部不可涂抹酒精及刺激性油膏；外出时防止日光直射；加强局部粘膜清洁:口腔含漱、阴道冲洗、鼻腔用抗生素及润滑剂滴鼻。,放疗皮肤粘膜反应,分三度:一度(干反应):红斑、烧灼感、刺痒，渐变暗红，以后脱屑。二度(湿反应) :高度充血、水肿、水泡，有渗出、糜烂。三度:溃疡或坏死深达真皮，难以治愈。,预防感染WBC1109/L，PLT 80109/L，保护性隔离严密监测感染征象，每周查血象一次严格无菌操作个人卫生保暖，防止感冒提高机体免疫力观察