新生儿窒息及HIE

中华医学会儿科分会新生儿学组委员中国医师协会新生儿分会医师分会委员和神经学组专家委员会委员中国医药教育协会专家委员会医学信息技术专业委员会委员四川省医学会围产医学专业委员会副主任委员四川省医学会儿科专委会新生儿学组副组长）四川省医学会儿科专委会常务委员四川省预防医学会出生与缺陷分会副主任委员）四川省学术和技术带头人后备人选四川省杰出青年学科带头人培养对象四川省卫生专业高级技术资格评审专家库成员四川省卫生厅学术技术带头人四川省医疗事故鉴定专家库成员四川省浙江省科技厅重庆市科技局课题评审专家泸州市医学会儿科学会副主任委员泸州市医学会儿科学会新生儿学组组长泸州市医学会围产医学专业委员会名誉主任委员州市伤残儿童鉴定组专家泸州市医疗事故鉴定专家库成员中国当代儿科杂志编委西部医学杂志编委泸州医学院学报编委,董文斌 医学硕士 儿科学教授 硕士生导师 儿科副主任 新生儿科主任,E-mail:;网址：,新生儿窒息及HIE诊治新理念,泸州医学院附属医院 新生儿科/川南新生儿脑损伤监测与防治中心 董文斌 教授 硕士生导师,现代化的泸医新生儿诊治中心,一、背景,新生儿窒息是新生儿主要死亡原因和致残原因 发生率：发达国家 0.53%-0.94%;中国：1.2%-2% 死亡率： 全世界400万新生儿中有100万死于窒息；中国（国家妇幼监测） 2005年新生儿死亡前三位的死因：早产和低体重、窒息、肺炎，5岁以下儿童因窒息死亡占20.5%我国活产婴儿1800-2000万/年,约5%-10%发生窒息,约3-6发生HIE,新生儿死亡率的显著降低不等于后遗症率的显著改变 呼吸问题获得突飞猛进的进展（存活数量增加） 新的成熟呼吸支持技术普及应用 从简易CPAP到高频呼吸机到ECMO一直到心肺移植等替代治疗，使围产儿存活显著提高（围产新生儿医学的成就） 脑损伤及其防治却没有突破（存活质量下降） 存活率的大幅提高间接或直接提高神经后遗症的发生率,二、HIE的链式管理模式,HIE链式管理模式依据,发达国家抢救HIE的链条,级预防（产科）：选择性剖宫产，降低MAS和窒息发生率 级预防（产科和新生儿科）：新生儿复苏项目的正确实施（强制实施） 级预防（新生儿科）：早期亚低温治疗 HIE 级预防(多学科）：随访和早期干预,HIE的链式管理模式,级：早期识别窒息缺氧级：早期正确复苏（黄金60秒） 级：早期救治（6h内亚低温治疗，白银6h) 60秒-6小时决定60岁！ 级：早期干预和康复, Apgar评分在窒息诊断中的价值 导致窒息诊断扩大化; 为防止漏诊，故建议中将出生后min仍未建立规则有效的自主呼吸（呼吸抑制且Apgar评分分）作为诊断窒息的标准之一，包括出生后min仍未建立规则呼吸且 Apgar评分分，或出生时评分不低至出生后min出现呼吸障碍Apgar评分分的患儿。,级：如何早期识别窒息缺氧 新生儿窒息诊断新标准, 美国的窒息诊断标准漏诊率高 美国妇产科学会和美国儿科学会联合发布的诊断标准：(1)脐动脉血 PH 7.00 ；(2)Apgar评分 分持续 min以上；（3）出生后短期内出现神经学症状， 如惊厥、昏迷、肌张力低下等；(4)多脏器损伤。这一诊断标准的漏诊率高达 79 88 。显然不适合临床应用。,新生儿窒息诊断新标准, 科学的诊断标准应该包括以下五项： 1.高危因素（病因）:11项最危险的因素，包括胎心监护图型异常、胎儿酸中毒、胎盘早剥、前置胎盘、异常先露、羊水污染、产程延长、宫缩异常、产钳助产、早产、母亲哮喘 2.低Apgar评分（临床表现）、 3.脐动脉血气（病理生理本质）、 4.缺氧缺血性脏器损伤（机体代偿的标志）、 5.鉴别诊断（排除其他病因）,新生儿窒息诊断新标准,新生儿窒息诊断新标准,中国医师协会新生儿专业委员会提出我国 “新生儿窒息诊断标准与分度标准” 诊断标准 （1）有导致窒息的高危因素； （2）出生时有严重呼吸抑制、 至生后min仍不能建立有效自主呼吸且 Apgar 评分 7分； 包括持续至出生后min仍未建立有效自主呼吸且 Apgar 评分 7分或出生时 Apgar 评分 不低、 但至出生后min降至分者； （3）脐动脉血气分析 H 7.15 ；,新生儿窒息诊断新标准,中国医师协会新生儿专业委员会提出我国 “新生儿窒息诊断标准与分度标准” 诊断标准 ()除外其他引起低 Apgar 评分评分的病因： 如呼吸、循环、神经系统先天性畸形，神经肌肉疾患，胎儿失血性休克，胎儿水肿，产妇产程中使用大剂量麻醉镇痛剂、硫酸镁引起的胎儿被动药物中毒等。 以上第 条为必备指标， 第条为参考指标,新生儿窒息诊断新标准,中国医师协会新生儿专业委员会提出我国 “新生儿窒息诊断标准与分度标准” 2 分度标准 （ 1）轻度窒息：无缺氧缺血性脏器损伤。 （2）重度窒息：有缺氧缺血性脏器损伤。,新生儿窒息诊断新标准,中国医师协会新生儿专业委员会提出我国 “新生儿窒息诊断标准与分度标准” 注意事项： （1）本标准不是判断新生儿是否需要复苏的依据。 （2）凡有窒息高危因素的胎儿一经娩出， 应立即用两把消毒止血钳夹住近胎儿侧的一段约10cm长的脐带，从止血钳的外侧剪断脐带, 抽取剪下脐带的脐动脉血进行血气检测；,新生儿窒息诊断新标准,中国医师协会新生儿专业委员会提出我国 “新生儿窒息诊断标准与分度标准” 注意事项： （3）对接受复苏的新生儿,转入监护病房后应进一步检查有无脏器损伤和进行鉴别诊断。缺氧缺血性脏器损伤的诊断参照：中华医学会儿科学分会新生儿学组新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准中国当代儿科杂志，2005,7 ：97-98,脑血流改变缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性,HIE发 病 机 制,缺氧缺血加重脑血流重新分布,缺氧缺血为部分性或慢性,大脑半球血流,大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损,代谢最旺盛部位血流,基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流,脑血流改变,发病机制1,大脑大动脉分布,大脑前动脉,大脑中动脉,大脑后动脉,发病机制1,脑血流改变,缺氧缺血加重脑血流重新分布,选择性易损区（selective vulnerability),足月儿,早产儿,脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性,大脑矢状旁区脑组织,脑室周围的白质区,矢状旁区损伤图解,脑血管自主调节功能障碍,脑血管自主调节功能障碍,血压高,血压低,压力被动性脑血流,缺氧、高碳酸血症,脑血流过度灌注,脑血流减少,颅内出血,缺血性脑损伤,脑血流改变,发病机制2,脑组织代谢改变,缺氧,脑组织无氧酵解,组织中乳酸堆积,能量产生,能量衰竭,钠钾泵功能不足,Ca2+通道开启异常,氧自由基损伤,兴奋性氨基酸的神经毒性,发病机制3,细胞膜上钠钾泵功能不足,细胞膜上钠钾泵功能不足,Na+、水进入细胞内,细胞源性脑 水 肿,Ca2+通道开启异常,Ca2+通道开启异常,Ca2+内流,脑细胞损伤,受Ca2+调节的酶被激活,磷脂酶激活,蛋白酶激活,脑细胞完整性及通透性破坏,ATP ADP AMP 腺苷 次黄嘌呤,黄嘌呤脱氢酶,Ca+,蛋白水解酶,O2,次黄嘌呤氧化酶,氧自由基损伤,缺氧缺血,再灌注,尿酸+O2-,兴奋性氨基酸的神经毒性,突触超微结构,正常的神经细胞,谷氨酸的神经毒性,董文斌，侯红梅，王琼，等.细胞与分子免疫学杂志，2008，24（6）：584,新生儿抑制或缺乏活力不一定是窒息 处于抑制状态或缺乏活力的新生儿必须马上复苏；需复苏的新生儿不一定是窒息，因此，“新生儿窒息复苏”改为“新生儿复苏” ； 对于家长的询问，应该明确而客观的回答是“新生儿抑制或缺乏活力原因待查，待转到NICU后再仔细寻找原因；,级：早期正确复苏（黄金60秒）,是否存在脑损伤？严重程度？需要治疗吗？以后我的孩子会怎么样？,我们如何回答？有没有证据证实我们的判断？,级：早期救治,（一）如何对脑损伤进行医学监测？,操作简单，操作界面友好便携可以进行床旁监测能够进行快速的分析，指导临床治疗具有良好的精确性和重复性能够反映脑功能的改变可以记录外部事件如哭吵，干预操作，活动等,什么是最合适的脑功能评估方法？,aEEG在NICU的价值,早期诊断脑损伤和判断预后,神经影像学评价,左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑室消失,头颅B超,脑 水 肿,冠状切面:脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几近消失,脑 水 肿,头颅B超,脑 水 肿,图1 生后24h,图2 生后7d,图1 示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室 显示不清脑水肿图2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰 脑水肿消失,头颅B超,头颅B超,后冠状切面:枕叶脑白质回声弥漫性增强脑室周围白质软化,脑室周围白质软化,CT扫描了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后25天,CT扫描,弥漫性脑水肿室管膜下出血(箭头）,左额叶局限性水肿（箭头）,CT扫描,脑室内积血（箭头） 额叶白质水肿,大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血（箭头）,磁共振成像 (MRI)分辩率高，三维成像，显示清晰无创能清晰显示B超或CT不易探及的部位 对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性,头颅MRI,脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号,正常足月新生儿 基底节层面T2WI表现,头颅MRI,轻度HIE,左顶叶局灶性水肿，T2WI信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的高低相间的柱状影消失。,头颅MRI,重度HIE（生后3d）,T1WI,T2WI,双侧大脑皮层深部呈线条状高信号,双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失,丘脑异常高信号，示大理石样基底节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）,重度HIE（生后3月）,头颅MRI,头颅MRI,重度HIE,T2WI,DWI,左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号,（二） 如何进行早期救治 ？,治疗原则和要求,1.尽量争取早治：一旦出现异常神经系统症状开始治疗，最好在24小时内，最晚不超过48小时,2.综合措施: 保持内环境稳定、对症促使神经细胞修复和再生结合起来。,3.周密计划: 分阶段，确定阶段性目标。,4.足够疗程: 轻度7-10天；中度10-14天；重度：20-28天，甚至延长至新生儿期后。,5.树立信心： 积极争取家长的信赖和配合。,三项支持、三项对症+亚低温治疗（白银6小时！） 60秒-6小时决定60岁！,早期救治的方法,三项支持,1.维持良好的通气和换气功能，保持血气和PH值在正常范围。措施：吸痰、给氧，纠酸，必要时人工通气。(血气的稳定）,2.维持周身和各脏器足够的血流灌注，使心率和血压保持在正常范围：措施：可用多巴胺+多巴酚丁胺（心肌损害）。（血压的稳定）,3.维持血糖在正常值高值（5mmol/L),以保持神经细胞代谢所需。措施：注意输糖浓度和速度。（血糖的稳定）,三项对症处理,1.控制惊厥：首选苯巴比妥钠，负荷量20mg/kg,静脉缓推或滴入，1小时后可加用10mg/kg，12小时后给维持量3-5mg/kg(若负荷量用30mg/kg,维持量3mg/kg),用到临床症状好转停用（3-5天）；（止惊）,2.降低颅内压：先用呋塞米（速尿）1mg/kg.次，再用20%甘露醇0.25-0.5g/kg.次，4-6小时1次，液体量控制在60-80ml/kg.d,速度3ml/kg/h一般不主张用糖皮质激素。（降压）,3.消除脑干症状：使用纳络酮剂量不统一，可先0.05-0.1mg/kg静脉推，后改成0.03-0.05mg/kg.h，持续4-6小时，连用2-3天或症状明显好转。（消干）,现不主张！,亚低温治疗,2003年以来，在省内首家开展亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病。,2003年以来泸州医学院附属医院新生儿科开展亚低温治疗 HIE 发表的文章,2013年建成川南新生儿损伤监测与防治中心(三台OLYMPIC COOL-CAP,两台新生儿脑功能监护仪,6台高压氧窗),(1)生后6小时以内；(2)胎龄36周；(3)体重2500 g；(4)脐动脉血血气分析pH7.0，或生后1分钟Apgar评分3分，5分钟仍5分；(5)生后6小时内出现临床症状(如昏迷、肌张力异常、反射异常、惊厥、呼吸不规则等)。,亚低温治疗新生儿HIE的选择标准,aEEG改变：不连续背景下，上边界部分位于10-20uv,大部分仅7-8uv，下边界大部分仅3uv，少部分6uv,可见癫痫波。,诊断为 HIE,在治疗前,（来源：泸医附院新生儿科NICU),aEEG改变：不连续背景下，上边界12-25uv,下边界3uv,可见癫痫样活动。经亚低温治疗后，下边界升至5-10uv,较前有好转。,aEEG改变：可见清醒睡眠周期，上边界10-30uv,下边界6-8uv,可见癫痫样活动，较治疗前有好转。,亚低温治疗前,亚低温治疗后,（来源：泸医附院新生儿科NICU),熊涛，董文斌，李清平，等.选择性头部降温对缺氧缺血性脑病新生儿血清NSE的影响.泸州医学院学报 ,2010.33(3):232-234,亚低温治疗的并发症及疗效观察,孙存琼，陈玲玲，卢佑英，等.亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病的疗效观察.护理研究，2005 ，19 （2）：199-200,早期干预的时间是一个重要的问题，脑的结构和功能代偿在生后2岁内。治疗的越早越有效。新生儿期开始进行干预是科技发达国家的新趋势。有人甚至主张高危儿早期干预应从一出生就马上开始一直延续至学龄前期。,级：早期干预和康复,实际上在NICU高危儿的临床治疗本身就是早期干预的一个组成部分。一般来说，在新生儿临床情况比较稳定后即可开始早期干预治疗，持续至生后3岁，有条件者可继续。早期干预开始越早，持续时间越长，脑的恢复及代偿越全面。,(一）NICU中的早期干预与感觉刺激 1.NICU的环境：如同宫内环境可影响胎儿神经发育一样，NICU的环境可以影响早产儿神经发育。 强声或光损伤听视视觉减少过分的声和光；周期性光或声音暴露模拟宫内母亲睡眠、体温、心率和激素周期的影响而建立的生理节奏循环; 模拟宫内有节奏的运动振动床垫刺激前庭；,早期干预的内容,（一）NICU中的早期干预与感觉刺激 2.体位： 子宫收缩可以影响胎儿的运动和导致屈曲上午姿势。 早产儿护理采用屈曲位可以模拟宫内情况，有利于屈肌张力发育和提供安全感。,（一）NICU中的早期干预与感觉刺激 3.疼痛的处理： 早产儿能感觉疼痛，比成人有增加的敏感性，疼痛可有神经系统结构和功能的重组，导致疼痛反应降低。 非营养性吸吮、按摩刺激提供安慰； 口服蔗糖是应用最广的减轻疼痛的非药物性手段。吗啡和芬太尼是NICU对于疼痛处理最常见的药物，后者可能增加PVL。,（一）NICU中的早期干预与感觉刺激 4.袋鼠式护理： 又名皮肤接触护理（skin-to-skin care，SSC）是20世纪80年代初发展起来的主要针对早期新生儿的一种护理方式，即住院或较早出院的低出生体重儿在出生早期即开始同母亲进行持续地皮肤接触，并将此种方式坚持到校正胎龄为40周时。作为一种温柔、有效的方法，可以避免早产儿在繁忙病房中受到的日常不良刺激。（VIP新生儿病房的建立）,SSC,（二）早期干预与感觉刺激 提供感觉刺激，包括运动、抚触、母亲的声音等促进患儿生理学的稳定。,（二）早期干预与感觉刺激 1、经常和孩子说话： 婴儿生下来耳朵就很发达，虽然听不懂周围人在说什么，但是，反复的聆听母亲和周围人的说话，会使他的听觉不断的受到刺激，有利于孩子智能的开发，也为今后学说话作好了准备。,（二）早期干预与感觉刺激 2.要多安慰啼哭时的婴儿 ： 母亲要细心体会婴儿哭的原因，对婴儿的要求给以满足。宝宝哭，如果妈妈不理睬，会使婴儿失去接受大脑刺激的机会。所以，做妈妈的一定要回应婴儿的啼哭声，多给予宝宝安慰，这样做对宝宝大脑的发育也是有好处的。,（二）早期干预与感觉刺激 3.适度怀抱婴儿： 抚摩婴儿，逗弄他玩使他满足，不但可以安抚他的情绪，而且会使婴儿的身心得到发展，会在母子间建立起永不磨灭的情感，这一点对婴儿以后的性格形成也是十分重要的 。,（二）早期干预与感觉刺激 4.每天要定时给宝宝洗澡水疗： 洗澡能很好地刺激婴儿的脑神经。如果每天洗澡能确定一定的时间，形成一定的规律，那不仅仅会起到清洁作用，还对宝宝头脑的发育很有益处。 水温最好控制在四十度左右，要为宝宝创造良好舒适的洗浴环境，还要轻轻地触摸宝宝的身体，使宝宝心情愉快。,（二）早期干预与感觉刺激 5.允许宝宝吸吮手指： 婴儿时期吸吮手指，证明婴儿已经有了自我意识的萌芽，是婴儿在根据自己的意志活动手指。做妈妈的不必担心这是个坏习惯。一般过了婴儿反射期，大脑发育到程度，这种习惯自然而然就消失了。,（二）早期干预与感觉刺激 6、训练婴儿抬头能力： 让婴儿俯卧，即让宝宝脸朝下趴着，宝宝会在这时本能地向上抬头。这样每天练习几次，可以使孩子的头早日抬起来。 抬头训练最好在换好尿布和喂奶之间进行，时间不宜过长，从半分钟开始循序渐进。,（二）早期干预与感觉刺激 7、要经常对宝宝微笑。 这一时期，妈妈要经常对着孩子微笑。如果宝宝正在看着你，你就可以微笑对着宝宝说：“宝宝笑一笑？”这样反复进行多次，孩子就会记住见人就笑了。笑对于婴儿来说，是和成年人交流的第一步，对智力开发是很重要的。,1.脑损伤后的恢复机制形态学上中枢神经系统细胞死亡后确实不能再生，但不能再生的概念不能用于轴突、树突和突触连接上。存活的脑细胞的轴突可以通过侧支长芽来取代丧失的轴突，树突出现不寻常分叉、产生非常规的神经