高血压的诊断与治疗PPT课件

-,1,高血压的诊断与治疗,丰润区第二人民医院赵静珊,-,2,高血压的流行病学,1979年总发病率4.67%（160/95mmHg)1979年总发病率7.73%(140/90mmHg)1991年总发病率13.6%(140/90mmHg)1996年有升高趋势总计约9000万以上知晓率城市36.2%,农村13.7%，均26.6%治疗率城市17.4%，农村5.4%，均12.2%控制率城市4.2%，农村1.2%，均2.9%,-,3,分类,原发性高血压。占90%左右。继发性高血压。占10%（1）肾实质性高血压（2）肾血管性高血压（3）原醛嗜铬细胞瘤（4）多发性大动脉炎（5）其他,-,4,高血压的定义与分类,高血压的定义在未服药情况下,成年人(18岁)收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg为高血压注意几点:1影响血压的因素很多,不同日反复测量.2.使用标准的血压测量工具.3.注意血压测量方法的规范性.4.门诊偶测血压为基本指标.5.既往有明确高血压史.,-,5,高血压的分类,目前,我国采用国际统一的WHO/ISH分类方法,根据非药物状态下收缩压和(或)舒张压水平,分为理想血压,正常血压,正常高值,1级高血压,2级高血压,3级高血压,单纯收缩期高血压等.,-,6,血压水平的定义和分类(1999WHO/ISH),类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压180110单纯收缩性高血压14055岁超声或X线证实有动脉心脏疾病女性65岁粥样斑快(颈.髂.股等)心肌梗死吸烟心绞痛总胆固醇5.72mmol/L视网膜普遍或灶性冠脉血运重糖尿病动脉狭窄建早发心血管病家族史充血性心衰,-,10,影响预后的因素,加重预后的其他危险因素肾脏疾病高密度脂蛋白胆固醇降低糖尿病肾病低密度脂蛋白胆固醇升高肾功能衰竭(肌酐177糖尿病伴微白蛋白尿vmmol/L)葡萄糖耐量减低血管疾病肥胖夹层动脉瘤以静息为主的生活方式症状性动脉疾病血浆纤维蛋白原增高重度高血压视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,-,11,1999WHO/ISH高血压治疗指南,低危组:高血压1级,不伴有上列危险因素;中危组:高血压1级伴12个危险因素,或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素;高危组:高血压12级伴至少3个危险因素;极高危组:高血压3级或高血压12级伴靶器官损害及相关的临床疾病(包括糖尿病),-,12,按危险分层,量化地估计预后,血压(mmHg)其他危险因素和病史1级2级3级无其他危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危极高危3个危险因素或靶器官高危高危极高危损害或糖尿病并存临床情况极高危极高危极高危,-,13,特点,与以往各种分类或分级方案的一个重要差别在于,这一分层方案中将糖尿病视为“另入册”的危险因素,认为高血压伴发糖尿病时的临床意义与靶器官损害同等重要。对治疗目标提出了更高的要求：治疗时不仅要考虑降压，还要考虑危险因素及靶器官损害的预防和逆转。,-,14,我国10组人群前瞻性研究,收缩压每增加10mmHg，冠心病发病的相对危险增高28%；出血性脑卒中相对危险增高54%，缺血性脑卒中相对危险增高47%。舒张压每增加5mmHg，冠心病发病的相对危险增高24%；,-,15,美国高血压预防检测评估治疗委员会（JNC72003年5月）,正常血压：160/100mm目前美国：成人54%血压正常；22%处于高血压前期；24%有高血压。预防措施：改善生活方式，提倡以蔬菜水果和脱脂牛奶为主的饮食途径阻止高血压。,-,16,欧洲高血压学会和心脏病学会（ESH/ESC指南2003-6）,1维持原有的血压分类，废除临界高血压。2强调心血管危险分层，新的：腹部肥胖和炎症标志物C反应蛋白增高等。3重视长期降压治疗策略，认为利尿剂、-受体阻止剂、ACEI、CCB、ARB都是可用于启动和持续治疗的合适降压药物。重点：患者依从性，不良反应，个体差异，价格等,-,17,高血压的治疗,积极应用非药物疗法和药物疗法治疗高血压并将之控制在正常范围内，可以有效的预防相关并发症的发生；已经出现靶器官损害的，有助于延缓甚至避免心、脑、肾病变的恶化，提高患者生活质量，降低病死率。,-,18,高血压相关心脏损害,心脏并发症为高血压并发症和死亡率主要原因，预防心脏并发症也是预防高血压并发症的主要目的之一。约2-10%慢性高血压病人有LVH心电证据，30%符合UCG诊断标准。LVH已被确定为高血压并发症和死亡率上升的指征，不论血压水平高低，若LVH存在，危险增加数倍。LVH引起或加剧高血压心脏并发症，充血心衰，室性心律失常，心肌梗塞和猝死。,-,19,降压治疗的基本原则,低危患者：以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。中危患者：首先积极改善生活方式，同时观察血压及危险因素数周，决定药物治疗。高危患者：必须立即给予药物治疗。极高危患者：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行强化治疗。,-,20,降压治疗的目标,中青年高血压患者血压应降至130/85mmHg以下。合并有靶器官损害和（或）糖尿病时，血压应降至130/80mmHg。高血压合并肾功能不全、尿蛋白超过1克/24小时，至少应将血压降至130/80mmHg,甚至125/75mmHg以下。老年高血压患者的血压应控制在140/90mmHg以下，尤应重视降低收缩压。,-,21,高血压的非药物治疗,控制体重：几乎所有超重高血压患者均可通过减轻体重获益。特别是有助于减轻胰岛素抵抗、糖尿病与高脂血症和延缓或逆转左心室肥厚的发生与发展。和理膳食：限盐、限脂、限酒、多吃蔬菜水果、蛋白质、钾、钙、镁。适量运动：种类、强度、频度、时间。保持健康心态：,高血压的药物治疗,-,23,药物治疗原则,（1）自最小有效剂量开始，以减少不良反应的发生。（2）强烈推荐使用每日一次、24小时有效的长效制剂，以保证一天24小时内稳定降压。（3）单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量，而应及早采用两种或两种以上药物联合治疗。（4）判断一种或几种降压药物是否有效以及是否需要更改治疗方案时，应考虑药物达到最大疗效时间。（5）高血压是一种终身性疾病，一旦确诊后应坚持终身治疗。,-,24,降压药物的选择,治疗对象是否存在心血管危险因素治疗对象是否存在已有靶器官损害和心血管疾病、肾病、糖尿病的表现治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病与治疗合并疾病所用药物有无相互作用选用药物是否有减少心血管发病率与死亡率的证据及其力度所在地区降压药品种、价格、患者支付能力,-,25,临床常用的降压药物,利尿剂-受体阻滞剂钙通道阻滞剂ACE-受体阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂,-,26,利尿剂,此类药物可减少细胞外液容量、降低心排血量，并通过利尿作用降低血压。降低作用较弱，起作用较缓慢，但与其他降压药物联合应用时常有相加或协同作用，常用作高血压的基础治疗。主要用于轻中度高血压。注意电解质紊乱。常用噻嗪类双氢克尿噻寿比山（吲达帕胺）,-,27,-受体拮抗剂,可阻断突出后受体，对抗去甲肾上腺的缩血管作用。降压效果好，但因易致体位性低血压，近年临床应用减少。这类药物对血糖、血脂等代谢过程无影响，改善胰岛素抵抗，改善前列腺肥大患者的排尿困难。但无证据说明长期应用降低心血管并发症与死亡率。常用酚妥拉明特拉唑嗪哌唑嗪,-,28,-受体拮抗剂,通过减慢心率、减低心肌收缩力、降低心排血量、减低血浆肾素活性等多种机制发挥将压作用。降压作用弱，起效时间长（12周），用于轻中度高血压，尤其静息心率快（80次/分）或合并心绞痛、AMI、后的患者。常用心得安、倍他乐克、比索洛尔禁忌症：哮喘、心传导阻滞、慢阻肺等,-,29,血管紧张素转换酶抑制（ACEI）,通过抑制ACE使血管紧张素2生成减少，并抑制激肽酶使缓激肽降解减少，发挥降压作用。适用各类高血压，尤用于下列情况：高血压并左心室肥厚、左室功能不全或心衰、AMI后、糖尿病肾损害。（HOPE试验）。ACEI防止心室重构、减少并发症、降低死亡率。副作用：咳嗽、过敏、水肿。妊娠、肾动脉狭窄肾衰（肌酐265umol/L)禁用常用：卡托普利，依那普利，洛丁新。,-,30,钙拮抗剂,主要通过阻滞细胞浆膜的钙离子通道、松弛周围动脉血管的平滑肌使外周血管阻力下降而发挥降压作用。可用于各种高血压，对老年人高血压或合并稳定型心绞痛尤为适用。长效二氢吡啶类药物对老年人有益。心痛定尼群地平、波依定、拜心同等。,-,31,血管紧张素2受体拮抗剂,通过直接阻断血管紧张素2受体发挥降压作用。临床作用与ACEI相同，但不引起咳嗽等不良反应。临床主要用于ACEI不能耐受者。氯沙坦、缬沙坦价格昂贵,-,32,降压药的联合应用,循证医学表明，小剂量联合应用不同种类降压药物比单用较大剂量的某一种药物降压效果更好且不良反应较小，因此联合应用降压药物日益受到推崇与重视。合理地联合用药，不同药物之间可协同作用或作用相加，而不良作用可以相互抵消或至少不重叠或相加。,-,33,较为理想的联和方案,ACE抑制剂（或血管紧张素2受体拮抗剂）与利尿剂；钙拮抗剂与-受体阻滞剂；ACE抑制剂与钙拮抗剂；利尿剂与-受体阻滞剂；-受体阻滞剂与-受体阻滞剂。,-,34,复方剂型的降压药物,目前对其存在的必要性尚有争议。优点：服用方便，提高了患者治疗的顺应性，疗效一般也较好。缺点：配方内容及比例固定，难于根据具体临床情况精细调整某一种或几种药物的剂量。常用：北京降压0号，复方降压片。,-,35,老年高血压特点,收缩压升高明显，脉压差大。血压随体位变动而变化，易低血压。血压随季节、昼夜变化。夏季低，冬季高。容易发生合并症。,-,36,老年人的降压治疗,积极的降压治疗同样可以使老年高血压患者获益。老年人降压目标也应在140/90mmHg以下。选择降压药物时应充分考虑到老年人的特点，如常伴有多器官疾病、肝肾功能减退、药物耐受性相对较差、药物相关性不良反应的发生率相对较高等。常用利尿剂、长效二氢吡啶类、-体阻滞剂、ACE抑制剂等。,-,37,不同人群降压治疗的目标,几乎各种人群均可通过积极合理的降压治疗获益。然而，由于不同人群有着各不相同的生理与病理基础，降压治疗的目标也略有不同。临床实践中，应全面考虑到患者所合并的其他疾病等因素，确定理想的降压目标。,-,38,脑卒中,脑卒中是高血压的重要合并症之一，超过60%的脑卒中患者有高血压病史。脑卒中有缺血性和出血性，一旦病情恢复稳定，均应逐步恢复降压治疗，并将血压控制在140/90mmHg以下。急性期降压治疗应慎重。脑梗死一周内血压维持在160-180/90-105mmHg适宜。超过180/105mmHg可缓慢降压。,-,39,脑卒中,脑出血的降压治疗更为复杂。血压过高会导致再次出血，血压过低又会加重脑缺血。将血压维持在脑出血前水平或略高更为稳妥。急性脑出血血压维持在150-160/90-100mmHg为宜。血压过高，可先降颅压，若仍高可平稳降压，2小时内血压降低不多于25%。,-,40,糖尿病,糖尿病者患高血压1.5-2倍于非糖尿病者，发生率高达50%。最重要目标人群之一。高血压并发糖尿病的危险性与并发其他靶器官损害相同。积极降压可降低心脏事件，肾脏病变。目标血压180/105mmHg)口服或含服ACEI、心痛定降压效果难以预测。主张静脉用硝普钠、柳氨苄心定。脑的低灌注可以发生于血压仍然高于正常上限以上的水平。,-,48,急性主动脉夹层,在15-30分钟内使血压降至最低可以耐受的水平。目的通过降低血压减少主动脉夹层的搏动负荷。首选静脉硝普钠和-受体阻滞剂。肼本哒嗪、硝本地平反射性兴奋交感神经，增加主动脉的切变应力，属禁忌。,-,49,急性左心衰和肺水肿,迅速降压可减轻衰竭心肌的工作负荷，改善心功能。首选硝普钠扩管，也可用硝酸甘油扩管改善心肌供血。同时可用利尿剂、吗啡、ACE等。能反射性引起心动过速或抑制心肌收缩力的药不宜用。,-,50,冠心病和AMI,首选硝酸甘油静脉，减轻心脏负荷、改善心肌供血。AMI血压必须是逐渐地被降低，直至症状消失或舒张压到达100mmHg左右。硝本地平不用，ACEI、-受体阻滞剂可用,-,51,妊娠子痫,妊娠子痫为高血压、水肿、蛋白尿综合征。多有靶器官损害。控制血压、不影响胎盘血流、对胎儿无影响。常用肼本哒嗪注射降压不减胎盘血流。监护下静脉予柳氨苄心定和尼卡地平可。利尿剂、硝普纳、和ACEI避免应用。,-,52,肾功能不全,肌酐265umol/L慎用ACEI.硝普钠有效