郭巧胸段椎旁阻滞与胸科术后镇痛

胸段椎旁阻滞 (Thoracic Paravertebral Block ，TPVB) 与胸科术后镇痛,西南医院麻醉科 郭巧,主要内容,椎旁阻滞的定义和历史胸椎旁阻滞在镇痛中的地位胸椎旁阻滞解剖基础胸椎旁阻滞的适应症和禁忌症胸椎旁阻滞实施（体表定位、神经刺激器、超声）胸椎旁阻滞局麻药选择,什么是椎旁阻滞？,椎旁阻滞：是将局麻药物注射在出椎间孔的脊神经附近(椎旁间隙)，从而阻滞该侧的运动、感觉和交感神经，达到同侧躯体麻醉效果的一种方法。部位： 颈 胸 腰,椎旁阻滞的历史,主要内容,椎旁阻滞的定义和历史胸椎旁阻滞在镇痛中的地位胸椎旁阻滞解剖基础胸椎旁阻滞的适应症和禁忌症胸椎旁阻滞实施（体表定位、神经刺激器、超声）胸椎旁阻滞局麻药选择,胸部手术术后镇痛的必要性,镇痛方式,胸段椎旁阻滞的解剖基础,主要内容,椎旁阻滞的定义和历史胸椎旁阻滞在镇痛中的地位胸椎旁阻滞的适应症和禁忌症胸椎旁阻滞解剖基础胸椎旁阻滞实施（体表定位、神经刺激器、超声）胸椎旁阻滞局麻药选择,适应症,Breast cancer surgery（T2-T6) 乳癌手术 Plastic surgery breast procedures Chest wall procedures (T3-T8) Abdominal wall procedures (T6-T11) Herniorrhaphy （T7-T11) 疝修补术,PVB can be used to provide analgesia for ,Thoracotomy 开胸术 Thoracoscopy 胸腔镜手术 Cardiac surgery 心脏手术 Open ocholecystectomy 开放胆囊切除术 Open nephrectomy 肾脏开放手术 Open appendectomy 阑尾开放手术,禁忌症,穿刺部位感染严重解剖结构异常局麻药过敏者,主要内容,椎旁阻滞的历史椎旁阻滞在多模式镇痛中的地位椎旁阻滞解剖基础椎旁阻滞实施（体表定位、神经刺激器、超声）椎旁阻滞局麻药选择椎旁阻滞的应用及循证,椎旁阻滞穿刺技术,体表定位PVB,确认棘突节段，中线旁开2.5-3cm为穿刺点穿刺针为18G,垂直进针，碰到横突，向头端或者尾端调整方向继续进针大约1cm，低阻注射器感觉阻力消失回抽没有血液、脑脊液、气体，注射实验剂量局麻药多点阻滞优于单点阻滞，但风险相应增高,体表定位PVB阻滞,Steven B.Poter,ert al. Anesth Analg, 2013, 117: 280-281.,神经刺激器引导PVB,体表定位中线旁开2-2.5厘米垂直进针，直到出现椎旁肌肉收缩继续进针，突破肋横突韧带，出现相应节段肋间肌收缩调整穿刺针，在电流0.40.6mA之间仍有肌肉收缩注射局麻药0.06ml/kg5分钟后测阻滞平面和范围,超声探头位置与成像,超声定位PVB实施,5-10MHz探头，平行于棘突连线，外侧2.5-3cm，矢状面旁正中垂直切面，穿刺针突破CTL，注药观察胸膜推移和药物扩散,Attila Bondr,et al. Medical Ultrasonography . 2010; 12(3): 223-227,超声定位PVB实施,平面内法(In Plane),椎旁神经阻滞超声影像,3D超声成像,Manoj Kumar Karmakar,et al. Anesth Analg 2012;115:124650,PVB穿刺深度,连续椎旁神经阻滞,cPVB 对于术后镇痛非常有效椎旁间隙较小，一般置管 24cm抗凝治疗病人仍可应用 cPVB 先注射药液（葡萄糖）可扩张间隙，便于导管置入 神经刺激型导管电流在 0.30.6 mA 之间仍有胸壁或上腹部肌 肉收缩可确定位置 超声下导管尖端位于CTL和壁层胸膜之间,通过手术视野观察 导管留置位置,Rei Kobayashi,et al. Surg Today.2013; 43:963969,TPVB可能发生的并发症,Local anaesthetic toxicity 中毒 Pneumothorax 气胸 Epidural diffusion 硬膜腔内扩散1% hypotention 低血压 intravascular injection into the vena cava or aorta is possible 误注腔静脉或主动脉,主要内容,椎旁阻滞的定义和历史胸椎旁阻滞在镇痛中的地位胸椎旁阻滞解剖基础胸椎旁阻滞的适应症和禁忌症胸椎旁阻滞实施（体表定位、神经刺激器、超声）胸椎旁阻滞局麻药选择,TPVB 罗哌卡因用法用量,单点注射 0.3%罗哌卡因 5-10ml 多点注射 0.3%罗哌卡因 每个点不超过5ml 单侧总量不超过2mg / kg 镇痛泵模式 负荷剂量0 .3 0 .5% 罗哌卡因20ml0.2%罗哌卡因 背景剂量6ml/h,PCA 6ml/ 2030min 非镇痛泵模式 负荷剂量 0.3 0.5% 罗哌卡因20ml0.3%罗哌卡因 PCA 810ml / Q6h 人工推注,总结,胸