诊断学脑脊液检查

脑 脊 液 检 查 (cerebrospinal fluid CSF),山西长治医学院医学检验系,脑脊液（cerebrospinal fluid， CSF）是存在于脑室（ventricles of brain）及蛛网膜下腔（subarachnoid cavity）中的无色透明液体。主要产生于脑室脉络丛，流经第三、第四脑室，进入脑和脊髓表面的蛛网膜下腔及脑池，通过蛛网膜绒毛吸收回静脉。脑脊液的主要功能是：保护脑和脊髓免受震荡损伤；调节颅内压；提供营养物质，运走代谢产物；维持神经系统的弱碱环境（pH 7.317.34）。由于脉络丛上皮细胞对血浆中各种物质的选择性分泌和超滤作用，血浆中各种物质只能选择性的通过血脑屏障（blood brain barrier， BBB），氯、钠、镁离子和乙醇等小分子最易通过；白蛋白、葡萄糖、钙离子、氨基酸、尿素和肌酐次之；纤维蛋白、补体、抗体、胆红素、胆固醇和一些药物不容易通过。在病理情况下，血脑屏障受损时，脑脊液的成分也会随之改变，通过对脑脊液的检查,为疾病的诊断、治疗和预后提供依据。,概述,标本采集,1.穿刺部位:第三、四腰椎棘突间隙，小脑延髓池，脑室穿刺2.步骤: 1)测压力：正常成人：90180mmH2O8岁以下：10 100mmH2O，儿童较低如果超过1.95kPa（200 mmH2O ） 表明颅内压升高，此时对脑脊液应少抽慢放，抽取量应 小于2ml。如压力偏低，可作动力试验，了解有无阻塞 2)送检:第一管:细菌学检查 第二管:生化或免疫学检查第三管:细胞学检查,适应证与禁忌证（indicationand contraindication）,一、适应证（indication）1有脑膜刺激症状时2疑有颅内出血时3不明原因的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪。4中枢神经系统肿瘤5中枢神经系统疾病需椎管内给药治疗及术前麻醉、造影等。二、禁忌证（contraindication）1疑有颅内压升高者应先作眼底检查，如有明显视乳头水肿或脑疝 先兆者，不能穿刺2休克、衰竭或濒危状态的病人3颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者。4局部皮肤有炎症的应避开炎症部位。,检查内容,一.理学检查 颜色 透明度 凝固性二.生化检查 酸碱度测定 蛋白质测定 氯化物测定三.显微镜检查,一理学检查,1.颜色:正常脑脊液为无色透明液体，病理情况下可出现不同的 颜色 红色:蛛网膜下腔或脑出血,穿刺时损伤 黄色:陈旧性蛛网膜下腔出血, 肿瘤或蛛网膜下腔粘连 乳白色:化脓性脑膜炎 微绿色:绿脓杆菌引起的脑膜炎 褐色或黑色：脑膜黑色素瘤2.透明度:正常脑脊液清晰透明。病理情况下由于细胞、微生物及 蛋白含量的增多可使脑脊液呈现混浊 微混:病脑乙脑神经梅毒 毛玻璃样混浊:结核性脑膜炎 乳白色混浊: 化脓性脑膜炎,3.凝固性: 正常脑脊液在试管中静置12-24h无薄膜、凝块和沉淀物生成,急性化脓性脑膜炎时，脑脊液静置12小时即可出现,凝块或沉淀物,结核性脑膜炎的脑脊液静置12-24小时后,蛛网膜下腔阻塞时,可见液面有纤细的薄膜形成,黄色胶胨状,由于炎症阻塞远端，脑脊液蛋白质含量常高达15g/L，形成凝块,二生化检查,1.酸碱度测定: pH值为7.317.34，低于动脉血pH值全身酸碱平衡紊乱对它影响不大，但中枢神经系统炎症时pH值低于正常，尤其化脓性脑膜炎时脑脊液pH值明显降低。 2.蛋白质检查:正常脑脊液中的蛋白质含量不到血浆蛋白质含量的1%，且多为白蛋白，病理条件下，脑脊液蛋白含量会有不同程度的增加，多为球蛋白。检测方法可分为定性检查和定量检查,蛋白质定性,潘氏（Pandy）试验【原理】脑脊液中蛋白质与苯酚结合成不溶性的蛋白盐沉淀，结果以（-）（+）表示。【方法学评价】Pandy test 所需标本量少，灵敏度高，操作简便，结果易于观察，沉淀物多少与蛋白量呈正比。Ross-Jone test 主要沉淀球蛋白，敏感性较弱。,蛋白质定量,【原理】脑脊液中的蛋白质与生物碱试剂反应生成不溶性蛋白盐沉淀比浊测定或与染料结合比色测定。 【方法学评价】目前常用的比色法，如连苯三酚红 钼酸法，结合形成红色复合物，在467nm有最 大吸收，当此复合物在酸性条件下与蛋白结合 形成蓝紫色复合物，在598nm有最大吸收， 简便快速，灵敏度高，适合手工检测和全自 动生化分析仪检测。 【参考值】 200-400mg/L,临床意义,脑脊液蛋白质的含量随年龄和标本来源不同而有差别，新生儿由于血脑屏障发育不 全，蛋白质含量相对较高，6个月后降至成人水平。脑脊液蛋白含量增加见于：1血脑屏障通透性增加，常见于中枢神经系统感染，如脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、脑脓肿 等。2脑脊液循环障碍 椎管梗阻或脑内占位性病变，造成血浆从静脉中渗出，脑脊液蛋白升 高。3免疫球蛋白合成增加：神经梅毒、硬化性全脑炎等。4免疫球蛋白合成增加伴通透性增高：如急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根病。请阐述机 理5血性脑脊液 各种原因引起的脑出血或蛛网膜下腔出血，使脑脊液蛋白增加，应区别蛋白 的来源，推算方法为以1000个红细胞相当于带入80 mg/L蛋白质，用测定值减去出血带入 的蛋白质即为脑脊液中蛋白质的含量。,葡萄糖检查,【方法学评价】 目前常用葡萄糖氧化酶法（glucose oxidase method）或己糖激酶法（hexokinase method）。其中己糖激酶法快速、准确、特异 性好。如标本不能立即检查应加入氟化钠抑制 细菌和细胞的酵解作用。【参 考 值】 成人腰穿脑脊液 2.54.4mmol/L,临床意义,正常脑脊液中葡萄糖浓度因年龄和采集部位的不同而有所差别， 并且与血液葡萄糖的浓度、血脑屏障通透性、脑脊液葡萄糖酵解程度 和转运系统功能有关。1减低 正常脑脊液中葡萄糖浓度相当于血糖的50%80%，葡萄糖浓度的 降低是由于微生物对糖的消耗以及细胞的无氧酵解作用，或血 脑屏障通透性的改变，在临床上有重要意义。常见于急性化脓 性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎，其糖含量越低预后越 差。脑肿瘤，特别是恶性肿瘤，其糖含量可降至零。脑寄生 虫病。低血糖。2升高 早产儿和新生儿，因血脑屏障通透性较高葡萄糖含量也较高， 无临床意义。注射葡萄糖后。脑出血、脑干损伤。糖尿病。,氯化物检查,【原理】脑脊液氯化物含量高于血中氯化物，是血氯化物的1.21.3 倍。脑脊液中蛋白质和氯化物是维持脑脊液渗透压的主要物 质，脑脊液中蛋白质含量较少，相应的氯化物含量较多，维 持渗透压的平衡。当中枢神经系统发生病变时，脑脊液氯化 物浓度也发生变化，故通过检测脑脊液氯化物的含量有助于 中枢神经疾病的诊断。【参考值】 正常成人120130 mmol/L,临床意义,脑脊液氯化物的浓度受血液氯化物浓度、酸碱度、病理变化影响。脑脊液氯化物的测定有较大的临床意义，由于脑脊中葡萄糖含量较少，为维持脑脊液的渗透压的平衡，氯化物含量较血液中高20%左右。正常成人含量为120130mmol/L；婴幼儿为110120mmol/L。结脑时明显减少，达102mmol/L以下。化脑时轻度减少，为102-116mmol/L。病脑、脑肿瘤时可正常。尿毒症、肾炎、浆膜性脑膜炎时可轻度增高。1. 减低 细菌或真菌性感染，多与蛋白含量增加同时出现，另外由于无氧酵解产生的乳酸使脑脊液pH降低导致氯化物含量减低。 低氯血症。2. 增高病毒感染，如病毒性脑炎、脑膜炎或脊髓炎时氯化物含量升高。高氯血症。,显微镜检查,（一）细胞计数包括细胞总数和白细胞计数。采用手工计数板法。白细胞分类有直接法和涂片染色法，将白细胞分为单个核细胞（淋巴细胞和单核细胞）和中性粒细胞。（二）参考范围1红细胞：无2白细胞：成人（0-10）106/L； 儿童（0-15）106/L； 新生儿（0-30）106/L。,白细胞分类,临床意义,1化脓性脑膜炎 脑脊液中的细胞数显著增加，可达1000106/L以上，以中性粒 细胞为主。2结核性脑膜炎 脑脊液中的细胞数中度增加，多不超过500106/L，早期以中 性粒细胞为 主，数天后转变为以淋巴细胞为主，中性粒细胞、淋巴细胞和单核 细胞同时存在是本病的 特