临床常见细菌及抗菌药物的选用

1,临床培养常见细菌及抗菌药物的选用濮阳市人民医院角灿武2014-11-6,2,内 容,我院临床常见细菌及药敏情况微生物标本规范采集注意事项抗菌药物与细菌内毒素应用抗菌药物应注意的一些问题,3,4,5,6,7,8,耐药菌检出情况,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产ESBLs菌株检出率较高！非发酵革兰阴性杆菌耐药现象严重，多重耐药菌及泛耐药菌多见！铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌仍有泛耐药菌株出现，但以鲍曼不动杆菌为主！泛耐药鲍曼不动杆菌以ICU检出率最高，其他科室偶有检出，且为ICU转出病人！,9,ESBLs主要存在于临床分离的革兰阴性杆菌,其中又多见于肠杆菌科细菌，以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见。,ESBLs,10,产ESBLs细菌感染危险因素：长期使用三代头孢菌素入住重症监护病房严重疾病状态(如器官移植)住院日延长(7d) 机械通气导尿管和动脉导管的留置年龄 60岁等。,11,ESBLs预防与控制措施,1、加强医务人员手卫生。 2、加强隔离和消毒。 尽量选择隔离；器械专人专用，及时消毒。3、合理使用抗菌药物 严格抗菌药物的使用指征，尽量少用三代头孢。,12,产ESBLs细菌感染的治疗原则,1. 去除产ESBLs细菌产生的诱因。 包括及时拨出各种侵入性导管、尽量缩短住院时间、严格抗菌药物的使用原则等, 同时应防止产EBSLs细菌的医院内扩散。2. 对产ESBLs细菌，即使体外对某些青霉素类、头孢菌素敏感, 原则上也不选用。3. 应注意：由于产ESBLs细菌可以在治疗过程中产生，因此，对最初分离敏感的细菌,经三代头孢菌素34 d的治疗后,有可能发展为耐药,因此应对重复分离菌株重复进行药敏试验。,13,治疗产ESBLs细菌感染的抗菌药物,1、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦 （可联合氨基糖苷类）2、 美罗培南、亚胺培南、比阿培南 严重感染时可选择该类药物，也可联合氨基糖苷类。 3、头霉素类：（头孢西丁） 次选药物, 可与氨基糖苷类等联合使用， 需要注意的是,头霉素类易诱导细菌产生AmpC酶,从而出现耐药。,14,4、其他抗菌药物:喹诺酮类： 可用于治疗产ESBLs细菌引起的轻、中度感染(如尿路感 染) ,但产ESBLs细菌对喹诺酮类的耐药性不断增加。磷霉素：对产ESBLs大肠埃希菌所致的复杂性或非复杂性下尿路感 染可能有效。,治疗产ESBLs细菌感染的抗菌药物,15,广泛分布于医院环境，易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植。检出率较高的科室：ICU、EICU、神经内科、神经外科,鲍曼不动杆菌,16,鲍曼不动杆菌感染危险因素：,抗菌药物长期暴露；长时间住院；入住监护室；接受机械通气；侵入性操作；严重基础疾病等。,17,1、强化手卫生： 多重耐药鲍曼不动杆菌最常见的传播机制是接触传播，而医疗机构内最常见的传播媒介是医务人员的手。因此手卫生是防与控重点，对于减少感染的传播和发生不可或缺。2、实施接触隔离。3、加强环境清洁与消毒。,鲍曼不动杆菌感染防控,18,治疗鲍曼不动杆菌感染常用抗菌药物,1、-内酰胺类复合制剂 头孢哌酮舒巴坦 3.0g，ivgtt，q6-8h, 严重患者可联合氨基糖苷类或米诺环素等。2、碳青霉烯类 亚胺培南或美罗培南：1g，q6-8h；严重中枢神经系统感染时，美罗培南剂量可增至2g，Q8h。3、四环素类 多西环素0.1g， ivgtt，q12h，常需要联合其它抗菌药物。4、氨基糖苷类 联合用药，阿米卡星0.6g qd（监测肾功能） 。,19,5、多粘菌素、替加环素6、其它：喹诺酮类、头孢类等，耐药率均较高，应根据药敏结果选用。 XDRAB 感染 两药联合：头孢哌酮舒巴坦+多西环素/氨基糖苷类/碳青霉烯类 三药联合： 头孢哌酮舒巴坦+ 碳青霉烯类+多西环素； 亚胺培南+ 利福平+ 多黏菌素/妥布霉素等。,治疗鲍曼不动杆菌感染常用抗菌药物,20,铜绿假单胞菌（PA）是临床最常见的多重耐药和泛耐药菌之一，（有多种耐药机制，包括产ESBLs）。自然界广泛分布，人呼吸道定植极为常见，人体皮肤表面也可分离到。可污染医疗器械甚至消毒液，是医院获得性感染重要的条件致病菌。（具有易定植、易变异、多耐药特点）,铜绿假单胞菌感染,21,铜绿假单胞菌（PA）感染危险因素： 皮肤粘膜屏障发生破坏（如气管插管、机械通气、严重烧伤、留置管）。 免疫功能低下（如中性粒细胞缺乏、肿瘤化疗、糖皮质激素治疗）。 菌群失调。 长期住院，尤其是长期住ICU 。 曾经长期使用三代头孢菌素 。,22,如何区别PA定植与感染？当呼吸道标本PA 培养阳性时： 1. 是否存在肺部感染的临床与实验室表现； 2. 是否有PA 感染的危险因素； 3.在初始治疗采用不对非发酵菌的抗菌药物治疗过程中，治疗 有效又反复培养出PA，则应考虑为抗生素筛选的结果； 4.如果有肺部感染的临床表现，又存在高危因素，应高度警惕感 染的可能（CRP、PCT、定量或半定量培养等）； 5.有高危因素，且呼吸道分泌物PA与其它病原体同时培养阳性， 需谨慎判定责任菌。 .,23,具有抗PA活性的抗生素,1. 青霉素类 哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦/舒巴坦。2. 头孢菌素类 头孢哌酮/舒巴坦，头孢他定；,24,具有抗PA活性的抗生素,3. 碳青霉烯类：美罗培南，亚胺培南，比阿培南 时间依赖性，美罗培南 1g q6-8h；亚胺培南 1g q6-8h；比阿培南 0.3g q6h 或0.6g q12h。4、氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星, (环丙沙星的抗PA活性更强）；浓度依赖性，左氧氟沙星0.50.75g，qd ；环丙沙星由于半衰期较短，依然采用分次给药，轻至中度感染，0.4g q12h ；重症感染0.4g q8h。,25,具有抗PA活性的抗生素,5.单环类氨曲南，一般需要联合其它药物。 6. 氨基糖苷类阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、依替米星（阿米卡星活性最强）；通常不单独应用于肺部感染；浓度依赖性，阿米卡星0.6g qd，疗程一般不超过1周。,26,具有抗PA活性的抗生素,7. 联合治疗 PA 肺炎治疗的国内外指南均推荐联合用药： 抗假单胞菌- 内酰胺类 氨基糖苷类； 喹诺酮类； 抗假单胞菌喹诺酮类氨基糖苷类； 双-内酰胺类联合，如：哌啦西林/他唑巴坦+氨曲南。,27,革兰阳性菌,28,MRSA基本特点,金黄色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮肤或鼻腔(25%-30%)医源性MRSA感染多发生于医疗机构中，特别常见于老年人和危重患者MRSA传播几乎总是通过直接或间接与MRSA感染患者接触所致。 MRSA感染主要涉及肺炎、皮肤/皮肤软组织感染、血流感染及骨感染等,29,1. Boyce JM. Clin Updates Infect Dis. 2003 ;6:1-6,导致MRSA感染升高的危险因素,既往使用过抗生素， （特别是：氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类）长期住院ICU患者严重基础疾病皮炎,如湿疹烧伤病房患者胰岛素依赖型糖尿病长期腹膜透析/血液透析静脉注射毒品,30,利奈唑胺作用机制：抑制细菌蛋白质合成。耐万古霉素的肠球菌感染。金黄色葡萄球菌引起的感染（敏感或耐药菌株）。链球菌引起的感染（敏感或耐药）。体内分布广泛，肝脏代谢后经肾脏排泄，血液透析可清除。替加环素对革兰阳性细菌特别是MRSA、PRSP和VRE有极好的抗菌活性，万古霉素耐药不影响其活性。对革兰阴性细菌特别是产ESBL的肠杆菌科和广泛耐药的不动杆菌有良好的抗菌活性。对厌氧菌和不典型病原体也具有良好的抗菌活性。肾功能不全和透析患者无须调整剂量。59%经过胆道排泄，33%通过尿液排泄。,31,血液标本规范采集注意事项,准确的病原学诊断源自正确的微生物标本采集和运送。微生物标本采集时机、方法、质与量、运送及保存等直接关系培养结果的准确性。,32,血培养标本采集消毒程序,皮肤消毒程序（严格三步法）： 1. 用75%酒精擦拭静脉穿刺部位待30s以上； 2. 再用1%-2%碘酊作用30秒或10%碘伏作用60秒，从穿刺点向外画圈消毒，至消毒区域直径达3cm以上； 3. 最后用75%酒精脱碘，待酒精挥发干燥后采血。 （新生儿及对碘过敏的患者，只能用75%酒精消毒60s，待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血）。 培养瓶消毒程序： 1. 用75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞，作用60秒。 2. 用无菌纱布或无菌棉签清除橡皮塞表面剩余的酒精，然后注入血液,33,血培养标本采集和运送,采集时间 在考虑全身使用抗菌药物之前，采集血培养标本。 寒战和发烧在细菌入血后约2小时内开始出现，预计寒战发热前为采集血培养标本的最佳时机。 同时或间隔短时间内采集2套（每套包括1只普通培养瓶+1只厌氧瓶）标本。,34,血培养标本采集和运送,采集部位 1. 从两侧上肢静脉采血，“双瓶双侧”采血培养，至少做到“双侧双瓶”； “双瓶双侧”：是指从一个部位采血接种一套培养瓶，再从另一部位采血接种另一套培养瓶（通常是双臂） “双侧双瓶”：是指从一个部位采血接种一个需氧瓶，再从另一部位采血接种另一个厌氧瓶。 2. 一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单个血培养。 一般不从静脉留置导管采血（常伴有高污染率）,35,血培养标本采集和运送,采集次数和采血量 研究证明：血培养只做1套的检出率为65%，做2套和3套的检出率分别为80%和96%。 推荐成人“双瓶双侧” 推荐婴幼儿患者同时采集2次（不同部位）血培养标本。 除特殊情况之外，在采取血培养后的2-5天内，无需重复采血； 血标本采集量影响检出率。成年患者推荐的采血量为每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。 婴幼儿患者推荐的采血量为每瓶不少于2ml。,36,血培养标本采集和运送,血标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配采用一对需氧瓶+厌氧瓶组合比采用二个需氧瓶的组合检出率更高。 当采血量不足时，应首先接种需氧瓶，然后将剩余的血液接种入厌氧瓶。 婴幼儿患者厌氧菌所致菌血症比较罕见，因此血培养可仅用需氧瓶，但仍然采用“双侧双瓶”的采血方式。,37,抗生素与细菌内毒素,内毒素是革兰氏阴性菌细胞外膜上的脂多糖，是革兰氏阴性菌的主要抗原及致病因子。 抗生素杀死细菌时可诱导内毒素释放，从而可放大机体的炎症反应。,38,抗菌药物类别与作用机制,类 型 药物举例 作用机制 磷霉素类 磷霉素 抑胞壁早期合成 繁殖期杀菌 糖肽类 万古 / 替考 抑胞壁中期合成 繁殖期杀菌 -内酰胺 青霉/头孢类 抑胞壁后期合成 繁殖期杀菌 氨基糖苷 庆大 / 阿米 抑制蛋白合成 静止期杀菌 大环内脂 红/阿齐 抑制蛋白合成 快效抑菌,39,四环素类 强力霉素 抑制蛋白合成 快效抑菌氯霉素类 氯霉素 抑制蛋白合成 抑菌剂林可霉素类 克林霉素 抑制蛋白合成 广谱抑菌氟喹诺酮类 氧氟沙星 抑DNA合成 静止期杀菌 磺胺类 SMZ 抑叶酸、DNA 静止期抑菌利福霉素 利福喷叮 抑RNA合成 静止期抑菌,抗菌药物类型与作用机制,40,抗生素与细菌内毒素,内毒素的释放： 抗生素的作用位点， 抗生素的种类与浓度， 细菌的种类， 抗生素的给药方式。,41,研究显示，内毒素释放能力：头孢他啶、氧氟沙星阿米卡星环丙沙星亚胺培南。-内酰胺类氨基糖苷类喹诺酮类。在-内酰胺类抗生素中，头孢类碳青霉烯类。头孢类中头孢派酮释放内毒素较少。头孢曲松（阿米卡星+头孢曲松）。低浓度抗生素高浓度抗生素。哌拉西林主要作用于PBP-3，菌体变成细丝状，释放LPS较多。,42,43,应用抗菌药物应注意的一些问题,1. 抗菌药物应用前微生物标本送检率较低！2. 微生物送检标本阳性检出率较低，如何规范采集标本及药敏结果的合理解读？应用抗菌药物前进行微生物标本采集送检，不仅能够提高阳性检出率，了解病原菌及药敏情况，针对性应用窄谱抗菌药物，减少不良反应，更重要的是能够降低细菌耐药性的产生，并为经验用药提供依据！科学规范采集送检标本在提高阳性检出率的同时，能较好地判定定植菌与病原菌的区别。 （EICU限制级送检率81.82%，特殊级送检率100%） （急诊病区53.6%，特殊级100%）（2014-01-01至11-05）,44,应用抗菌药物应注意的一些问题,3. 抗菌药物应用前、后临床效果评价指标较少或缺失！ CRP、PCT、WBC、NEU%、ALT、AST、Cr、影像学诊断、体温、细菌培养结果、药敏结果、送检标本来源。通过一些监测指标，可及时了解抗菌药物治疗效果，卫生部抗菌药物临床应用监测网对合理用药的评价要求，抗菌药物治疗方案调整的基