吴佳玉耐药菌防控对策辉瑞讲课

2018/1/25,1,2018/1/25,1,四川省人民医院医务部/院感办吴佳玉,遏制耐药：多样化的防控对策,主要内容,细菌耐药及现状简述细菌耐药的防控策略,细菌耐药性,耐药性 细菌对抗菌药物所具有的相对抵抗力。从1928年Flemming发现了青霉素，到1941年用于临床，细菌性疾病从此进入了抗生素时代进入20世纪80年代，越来越多的细菌产生了耐药性。细菌耐药性给人类生存带来了极大的威胁。进入抗生素后时代,耐药菌越来越受到关注和重视,自2010年8月柳叶刀-感染杂志披露英国、印度，巴基斯坦存在“超级细菌”以来,携带 “NDM-1”耐药基因的多重耐药菌备受关注！,WHO抗菌药物耐药：2014全球监测报告,2014年4月30日，WHO发布了首份全球114个国家抗菌药物耐药的监测报告数据。该报告是迄今为止关于药物耐药的最全面的报告。耐药性是一个全球性的趋势，而不是一个区域性现象。耐药性已不再是将来的问题，而是当今已发生并需面对的问题。 当抗菌药物无效时，常见的疾病也可能变成非常严重甚至是致命的疾病。,WHO2014全球监测报告主要调查结果,肺炎克雷伯菌是发生医院感染的一个重要病因。在有些国家，碳青霉烯类对半数以上接受治疗的肺炎克雷伯菌感染患者无效。这种耐药性已传播到全世界所有地区。氟喹诺酮类药物是最广泛用于治疗大肠杆菌的抗菌药物之一，但对这种药物的耐药性非常广泛。今天，在世界上许多地方的国家中，这种治疗现在对半数以上的患者无效。,WHO2014全球监测报告主要调查结果,有很大比例的医院感染是由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等高度耐药细菌或耐多药的革兰氏阴性菌引起的。耐药菌引起的感染常常对常规治疗没有反应，从而造成长期患病、更高的治疗费用和更大的死亡风险。(MRSA感染患者与非耐药性感染患者相比，死亡的可能性估计要高64% ),ANTIBIOTIC RESISTANCE THREATS in the United States, 20132013年美国首次发布抗生素耐药威胁分3类：紧迫、严重与关注,威胁程度-紧迫： 这类耐药菌危害大，可能不会立即被广泛传播，但有广泛传播的潜能，必须引起迫切关注，以便早期发并限制其传播。包括菌种：艰难梭菌、CRE、耐药淋病奈瑟菌（对头孢菌素类药物耐药）,ANTIBIOTIC RESISTANCE THREATS in the United States, 20132013年美国首次发布抗生素耐药威胁分3类：紧迫、严重与关注,威胁程度-严重： 这类耐药菌有显著危害，如果现在不进行检测与预防，其危害程度会增加。 包括菌种： MDR-AB、耐药弯曲杆菌、耐氟康唑念珠菌、ESBLs细菌、VRE、MDR-PA、MRSA、耐药肺炎链球菌、耐药结核分枝杆菌、耐药志贺氏菌、耐药伤寒沙门氏菌、耐药非伤寒沙门氏菌,ANTIBIOTIC RESISTANCE THREATS in the United States, 20132013年美国首次发布抗生素耐药威胁分3类：紧迫、严重与关注,威胁程度-关注： 这类耐药菌危害较低，有多种治疗选择，但仍需对这类细菌进行检测，在某些情况下，可能会出现耐药暴发。包括菌种：耐万古霉素的金黄色葡萄球菌、耐红霉素的A群链球菌、耐克林霉素的B群链球菌,美国2013年抗生素耐药性威胁,在美国，每年至少200万人发生耐药菌感染，至少造成2.3万人死亡。MRSA为美国主要致病菌之一，2011年有8万例以上严重MRSA感染病例，造成1.1万人死亡.产ESBLs肠杆菌科细菌为其临床最为重要的致病菌， 大肠埃希菌产ESBLs 14% 肺炎克雷伯菌产ESBLs 23%MDR-AB发生率 60%CRE发生率 10%VRE:耐万古霉素的粪肠球菌7%； 耐万古霉素的屎肠球菌9%,中国是全球耐药最严重的国家之一,中国是细菌耐药率增长最快的国家，年均年增长率为22%。近年来革兰氏阳性菌耐药性变迁主要变现为：MRSA的检出率为60%；儿童低于成人，为15-20%。VRE粪肠球菌及VRE屎肠球菌的检出率为0.4%、3.2%。,中国是全球耐药最严重的国家之一,近年来革兰氏阴性菌耐药经变迁重要变现为：肠杆菌科细菌中产ESBLs的大肠B及肺克B的检出率分别为60%及50%；以及有质粒介导的AmpC酶。大肠B对氟喹诺酮类耐药率已达60%。PA、AB对碳氢酶烯类的耐药率呈上升趋势（PA大于20%，AB近30%）。,14,XDR,MDR,多重耐药3 类抗菌药物耐药,广泛耐药仅1-2种药物(一般指多粘菌素和替加环素)敏感,全耐药所有抗菌药物均耐药,广泛耐药鲍曼不动杆菌急剧增加,XDR鲍曼不动杆菌(CHINET监测, 2006 2010年),PDR,耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌已出现暴发流行,耐碳青霉烯类药物的肠杆菌科细菌（CRE）已在很多国家出现和报道。我国局部地区也已报道CRE的暴发流行1。,美国疾控中心指出，CRE感染者死亡率高达50%2除了对-内酰胺类/碳青霉烯类抗菌药物耐药，CRE同时携带其他耐药机制，也对其它抗菌药物耐药。临床治疗CRE感染面临极大困难2。,2013年中国CRE流行病学和防控策略专家共识2012年美国耐碳青霉烯类肠杆菌管理指南,多重耐药菌流行加剧医院感染恶果,院感病例中有很大比例是由MRSA、VRE、耐多药革兰氏阴性菌等引起MDR引起的感染呈现复杂性、难治性等特点。病死率（5.4%&11.7%）延长住院日，影响床位周转率增加住院费用33.75倍MDR容易导致院感爆发流行，,敏感率%,王辉，陈民钧等， 中华医学杂志， 2003年3月；NPRS-2004,绿脓杆菌的耐药变迁,主要内容,细菌耐药及现状简述细菌耐药的防控策略,推动抗菌素耐药性出现和蔓延的基本因素,缺乏全面协调的应对措施；抗菌素耐药性监控体系薄弱或缺位；保证药物质量及药物连续供应的制度不足；抗菌药物使用不当，包括畜牧业中使用不当；感染防控措施不力；诊断、预防和治疗工具不足。,驱使耐药细菌增加和扩散的因素,过度使用和滥用抗菌素抗菌药物选择性压力，筛选出了基因突变及耐药基因转移的多重耐药菌。耐药菌在人际、社区和国家之间传播通过医务人员，尤其是手的接触，细菌在病人间交叉寄生，造成耐药菌株在医院内传播；随后向宿主病人的转移，造成耐药菌在医院间以及医院与社区间传播。,耐药菌的主要传播方式 ：接触传播,耐药菌患者,物体表面,医疗器械表面,易感患者,工作人员手,痰,皮屑,排泄物,飞沫,遏制耐药：需要全球共同努力,WHO正在领导组织全球努力解决耐药性的问题，关键措施包括：建立基本的追踪和监测系统。通过预防发生感染，即通过改善卫生，获取干净的水，在卫生保健系统控制感染，以及接种疫苗，减少对抗生素的需要 。开发研制新的诊断，抗生素和其他措施，以防止出现新的抗生素耐药。,遏制耐药：需要我们每个人的努力,人们应对耐药性：只有当医生开出处方时才使用抗生素；卫生工作者和药剂师应对耐药性：加强预防和控制感染；只有当确实需要时才开出处方和发放抗生素；处方和分发的抗生素必须适用于治疗的疾病。决策者应对耐药性：加强对耐药性的跟踪和实验室能力；管制和促进药物的适当使用。制药业应对耐药性：推动创新以及新工具的研究和开发；,遏制耐药：我们该如何做？,抗菌药物不合理使用导致耐药菌株产生和传播，形成恶性循环。,遏制细菌耐药性，医疗机构必须在两个方面采取干预措施：抗菌素的合理使用阻断耐药微生物的传播,关注集束化的防控策略！,多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南一、加强管理,高度重视，制定并落实相关的规章制度和SOP加大对重点部门、重点部位、重点病人的管理力度，落实各项预防控制措施。加强教育和培训，提高对MDRoS预防与控制认识，确保医务人员掌握正确、有效的MDRoS预防和控制措施。,多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南二、预防与控制,如何阻断耐药菌传播？,耐药菌患者,物体表面,医疗器械表面,易感患者,工作人员手,手易被细菌污染,培养皿显示： 医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。 每进行一次操作,可能增加100-1000个细菌,某位护士的手印培养24小时后,我们的双手已经将致病菌带到了我们的生活区和办公区,金黄色葡萄球菌部分电梯开、关按钮休息室写字台、衣柜、门把手、 电灯开关、水龙头鲍曼不动杆菌电梯上、下按钮休息室写字台、衣柜、水龙头,（一）加强医务人员手卫生 提高医务人员手卫生依从性,接触患者前,接触患者后,清洁/无菌操作前,接触患者环境后,接触污染物后,洗手的五个重要时刻,手卫生,最简单、最有效、最方便、最经济严格实施手卫生规范，可至少减少医院感染2030,引入手卫生依从性训练系统,（二）严格落实隔离措施,1、注意选择正确的隔离方式尽量选择单间隔离，同类MDROs可同一房间 分区域隔离，进行床旁隔离。切记：不宜将多重耐药菌感染或定植患者与气管插管、深静脉置管、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。保护性隔离未感染者（感染者较多时）,严格落实隔离措施,2、注意转科患者的交接多重耐药菌感染或定植患者转科之前，应当通知接诊的科室，采取相应的隔离措施。 无论转进还是转出！,重点,严格落实隔离措施,3.注意接触患者的相关医疗器械的处理直接接触的器械、器具及物品，如听诊器、血压计、体温表、输液架等应当专人专用轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品应当在每次使用后擦拭消毒。,严格落实隔离措施,4. 注意诊疗操作的顺序实施床边隔离时，应当先对其他患者实施诊疗护理操作；确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。,严格落实隔离措施,5. 注意合理防护有可能接触MDROS患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套。预计与病人或其环境有明显接触时，需要加穿隔离衣。完成诊疗护理后，要及时脱去手套和隔离衣，并洗手或用快速手消毒剂擦手。,（三）加强清洁消毒工作,医疗器械表面呼吸机监护仪除颤仪治疗车输液泵病人床单位病房公共区域,加强清洁消毒工作,1、使用专用的抹布、拖布等物品进行清洁消毒。使用过的抹布、拖布必须浸泡消毒处理后在使用。2、对患者经常接触的物体表面、设备设施表面应当每天两次进行清洁消毒。被患者血液、体液污染时要立即消毒，出现感染暴发时，应当增加清洁消毒频次。3、仪器、医用物品应尽量专人专用。不能专用的物品，每次使用后必须用500mg/L有效氯溶液消毒。4、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器须在检查完成后用75%酒精进行擦拭三遍消毒。,注意记录,洁具复用中心,清洁双手,环境清洁非常重要！,多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南三、合理使用抗菌药物,正确的诊断：是否感染，感染部位。对病原体的估计：最可能的致病菌。选择抗菌药物：选择能够覆盖可能病原体的抗感染药物。选择最适合的抗菌药物：熟悉本地区及所在医院细菌的耐药动态。考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态其它因素：杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程,经验性抗感染治疗选择合适的药物,Gram染色结果-与上述评估的病原体是否符合？,经验性抗感染治疗评估病原体,不同感染部位的常见感染性病原体,某些病原体易于造成某些部位的感染,感染部位和可能病原体的关系,经验性抗感染治疗评估耐药性,关注病原菌流行病学变迁趋势.了解并熟悉耐药监测数据，关注常用抗菌药物的耐药率变迁，关注多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌、VRE、MRSA的耐药情况变化。.,目标性抗感染治疗-选择针对性药物,微生物检测阳性：经验性治疗反应欠佳，改用针对病原菌的窄谱或相对窄谱抗菌药物。微生物检测阳性：经验性治疗反应很好，无需更改抗菌药物。微生物检测阴性：参考其他指标如CPIS、PCT，调整，必要时停药。,评估责任病原体 -痰培养的意义,痰标本病原体培养是下呼吸道感染病原学诊断的常用方法。也是困扰ICU、呼吸科、感染科医师的一大难题。痰培养出来的细菌并非一定是真正的致病菌，可能是污染或定植，切忌盲目跟着痰培养结果走。,AB在人体的定植率高于感染发生率,Dijkshoorn L等在Nature发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，即使在鲍曼不动杆菌的易感人群也如此。,3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951,是感染还是定植？结合痰涂片判断,细胞侵润吞噬病菌是感染过程中必然会发生的免疫病理现象。因此，标本直接涂片镜检观察这种免疫病理现象可以作为判断细菌为感染病菌的直接的证据。国外学者曾报道，经气道吸痰（EA）革兰染色获得致病菌诊断的敏感性为91%，特异性为64%，如果EA革兰染色涂片检查为阴性结果（未查见细胞吞噬现象，未查见与培养细菌相同染色的细菌），则感染的可能性不大，不需要针对该培养菌使用抗生素。,是感染还是定植？ 结合非培养快速诊断技术判断,CRP:当临床疑诊感染，细菌培养阳性，测得CRP增高，可以帮助判断所培养的细菌为致病菌。PCT；与肺部感染关系密切，升高提示存在细菌感染。随着病原微生物被清除，水平下降。可溶性髓样细胞触发受体（STREM-1)：体内急性感染性炎症反应的标记物。G试验、GM试验：鉴别真菌PCR方法：通过扩增特异性的DNA序列，鉴别真菌,是感染还是定植？ 结合临床综合判断,与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等；正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与细菌的出现相符合；从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义；临床有肺部感染证据，多次痰培养为同种菌生长。,判别定植还是感染要全面分析对宿主免疫缺陷进行分类和分层等综合评估。对标本来源进行分析，不同标本意义不同。,免疫缺陷(分类和分层),微生物(致病力和数量),宿主应答(临床和实验室),医者(悟性和智慧),决策,治与不治？,呼吸道分泌物培养阳性-治还是不治？,极度免疫低下气道开放,新的发热/新的气道分泌物分泌物增加/分泌物颜色变黄新出现罗音或罗音增加,新出现浸润影WBC再度增加炎症标志物(CRP/PCT)再度增高新发生的呼吸衰竭,+,+,宿主评估,临床表现,辅助检查,提示感染,呼吸道标本培养阳性-治与不治?,无人工气