肝损伤

腹部损伤肝损伤,急诊外科孙娟,肝脏损伤,肝脏的解剖特点：1） 体积大，重量大，质地脆弱胸腹钝性伤或穿透伤中容易受累。2）血运丰富，结构和功能复杂伤情较重 易发生失血性休克或胆汁性腹膜炎。,肝脏损伤,损伤特点：死亡率高、并发症发生率高。肝脏损伤原因：战时多为火器伤。刺伤、交通或工业事故。复苏时粗暴的胸外按压。新生儿分娩时受到狭窄的产道挤压。助产、人工呼吸时手法不当。,肝脏损伤,开放性损伤刺伤贯通伤或盲管伤广泛损伤或损毁,肝脏损伤分类,闭合性损伤肝包膜下血肿肝实质挫裂伤浅表的裂伤深在的中央型挫裂伤,肝脏损伤,手术探查目的： 彻底查明伤情、确切止血、防止胆瘘、清除失活的肝组织和充分引流。,肝脏损伤,手术探查原则：,缝合：是治疗肝脏裂伤最常用的方法，但并非所用的裂伤都适用单纯缝合。 边缘整齐的裂伤可做间断普通缝合，常规放置引流管。 深在的裂伤做浅表的缝合及缝合损伤的血管和胆管，然后穿过底部缝合引流。 创面有失活组织者先清除失活组织，再止血缝合。 不整齐和创面大的挫裂伤先清除失活组织，再止血缝合。对于有时已不可能对拢缝合，可用网膜覆盖创面并加以固定、放置引流管。,肝脏损伤,手术方式： 肝动脉结扎术 肝切除术 肝脏损伤合并肝静脉主干或后段下腔静脉 破裂的处理,肝动脉结扎术,适应症：深在而复杂的肝裂伤经缝扎创面血管,仍不能 控制出血时。 分类： 1）肝总动脉结扎术 2）左肝或右肝动脉结扎术 3）结扎肝固有动脉术,肝切除术,适应症：肝动脉结扎效果不满意。 1）肝组织严重破裂。 2）伤及肝内主要血管和（或）胆管。 3）创伤造成大片失活组织。 4）无法控制的出血。,肝切除术,肝切除是把双刃剑,肝切除术,肝切除原则： 彻底切除失活、坏死组织，结扎损伤的血管，同时尽量保存正常的肝细胞。放置充分的腹腔引流。,肝切除术,并发症,感染,胆瘘,出血,胆道出血,表现：肝囊肿膈下囊肿、胆汁性腹膜炎。原因：异物、血凝块、胆管创面缝扎不善、引流不畅等。处理：保持引流通畅，抗生素治疗，全身支持。,表现：脓肿、胆汁性腹膜炎、外瘘。原因：术中遗漏较大肝管分支，遗留的失活组织液化、感染、脱落。处理：早期加强引流，长期不愈手术治疗。,表现：出血。原因：肝包膜下血肿破裂。处理：出血缓和的经输液或少量输血能保持病情稳定的，保守治疗。出血猛烈，引起血压波动的予手术治疗。,表现：周期性上腹疼，黄疸、呕血、黑便。原因：来源于损伤处动脉，因局部坏死、液化造成血管与胆道相通。处理：选择性动脉栓塞（首选）。,病案介绍,患者舒春斌，男性，27岁，于2014年6月14日以“右侧胸腹部外伤4小时”为主诉入院。,现病史,患者于4小时前工作时不慎坠落，当即感右侧胸部疼痛，呼吸时疼痛加重，感腹部持续性钝痛，以右侧上腹部为主，无放射，腹痛持续性加重，伴腹胀，立即被他人送往当地医院就诊，计测血压75/50mmHg,当地医院给予补液及升压药物应用（具体不详），行胸片提示右侧多发肋骨骨折，腹部B超提示肝破裂，大量腹腔积液，因当地条件有限立即转来我院，来我院急诊开放两路静脉通道补液纠正休克行胸部CT, 及全身增强CT，检查提示，右前肋骨多发骨折，双肺下叶炎症，右侧胸膜腔积液，并少量积气，左侧胸膜肥厚，肝脏破裂并肝内及肝脾周围腹盆腔积血积液胃腔扩张积液积气。腹部彩超提示：肝破裂，腹腔大量积液，并以创伤失血性休克，严重多发伤，腹部闭合性损伤，创伤性肝破裂，胸部闭合性损伤，右侧多发肋骨骨折，右侧少量胸腔积液，右侧少量气胸，多发软组织损伤为诊断收入我科。,现病史,于6月14日 在急诊全麻下行清创性肝右叶部分切除，肝破裂修补，肝后下腔静脉破裂修补，无菌绷带破裂创面填塞止血。止血术腹腔引流术，术毕反ICU复苏继续治疗于6月18日，经主管医生会诊后，转入我科，平车入室，患者神志清，精神欠佳，自述胸部及腹部切口处疼痛，右侧肩胛及全身多处皮肤青紫，胸部双侧胸廓呼吸活动度一致，予以胸带外固定，腹部切口处敷料清洁，留有肝固引流管一根呼吸活动度一致，予以胸带外固定，腹部切口处敷料清洁，留有肝周引流管一根引出血性液20ml,盆腔引流管一根引出少量血性液，予以腹带外固定，留置导尿管一根，小便质清色黄，予以间断夹闭，于6月20日拔除尿管后，自行排尿，于6月29日21点患者自述胸闷气憋，SPO285%-88%之间通知主治医生请胸外科会诊后，予以床旁行双侧胸侧闭式引流术，术后右侧胸腔引出血性液400ml，左侧胸引出血性液200ml，遵医嘱给予间断夹闭，血氧饱和度在99%-95%之间。患者于6月1821日体温波动在38.936度之间。,过往史,患者既往体键。,婚姻史,已婚未育,家族史,家庭主要成员体健，否认有家族中有遗传病患者。,辅助检查,6月14日腹部B超检查提示肝破裂，肝周积液，大量腹水6月18日胸腹部B超检查提示：双侧胸腔积液，少量腹水。6月23日CT检查提示：两侧胸膜腔积液较前减少，两肺炎症较前吸收，双肺下叶膨胀不全较前复张，肝周积液较前吸收，右侧少量气胸。,护理问题：,1.皮肤完整性受损：与强迫体位、大小便失禁、营养缺乏有关。2.清理呼吸道无效：与痰液粘稠及无力咳嗽有关。3.焦虑：与角色改变，对疾病缺乏了解有关。4.营养失调（低于机体需要量）：与摄入不足和消耗增加有关。5.知识缺乏：与缺乏综合治疗知识及康复知识有关。6.舒适的改变（疼痛）：与体位受限、手术切口、组织创伤、引流管牵拉有关。7.有关潜在的并发症：有肺部张，坠积性肺炎，伤口感染，皮肤坏死，患侧肢体水肿，压疮，泌尿系感染，便秘等。8. 有的病情反复的危险：与机体低抵抗力，各种管道，低营养，状况等因素有关。,护理措施,1.严密监测生命体征：神志，瞳孔，T,P,R,BP,出入量，各种管道护理，以及各种药物的效果及不良反应的监测的，有异常及时通知医生处理。2给予雾化吸入，指导有效咳嗽，预防肺部感染，指导患者吹气球深呼吸等措施。3.做好基础护理，管道护理，六洁，病房陪客的管理，严