多重耐药菌医院感染防控lxm

多重耐药菌医院感染防控感染与定植,重症医学科龙雪梅 2016-8-10 14:30-16:00,MDRO定义及临床常见类型 MDRO流行病学定植与感染：如何区分医院感染预防与控制,MDRO定义及临床常见类型 MDRO流行病学定植与感染：如何区分医院感染预防与控制,定义及临床常见类型,多重耐药菌（）指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药（ ）和全耐药（ ）。 泛耐药 ：对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗菌药物均耐药的细菌。全耐药：对所有抗菌药物全部耐药的细菌。,MDR,XDR,PDR,MDR:不同菌种定义不完全一致,临床常见 ,葡萄球菌属 、定义标准,表定义 、葡萄球菌属的抗菌药物类别及 代表性药物,肠球菌属 、的定义标准,表定义 、肠球菌属的抗菌药物类别及代表性药物,屎肠球菌对碳青霉烯类固有耐药，粪肠球菌对链阳菌素类固有耐药，定义细菌耐药时要从上表中分别剔除,肠杆菌科 、的定义标准,表用于定义肠杆菌科 、的抗菌药物类别及代表性药物,续表,若中的某种病原体对某个代表性抗菌药物或这个类别抗菌药物固有耐药，则这个或这类抗菌药物需从列表中去除，定义这种细菌耐药时不能计算到当中,、铜绿假单胞菌的定义标准,表用于定义铜绿假单胞菌 、的抗菌药物 类别及代表性药物,、不动杆菌属的定义标准,表定义 、不动杆菌属的抗菌药物类别及代表性药物,MDRO定义及临床常见类型 MDRO流行病学定植与感染：如何区分医院感染预防与控制,流行病学,不同监测网、地区、医院以及同一 医院不同科室、不同时期的监测结果均可能存在差异。,流行病学,三级甲等医院监测结果显示：检出率在2008年之前持续上升，最高达73.6，随后开始下降，2010年为51.7，2013年为45.2；耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌2010年检出率分别为0.6、3.6，2013年分别为0.2、3.0；产大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌2010检出率分别为56.3、43.6，2013 年分别为54.0、31.8； 铜绿假单胞菌（）和鲍曼不动杆菌（）2010年检出率分别为1.7、21.4，2013年分别为2.0、14.6。,流行病学,湖南省2011年度细菌耐药监测结果显示，该省检出率为37.5，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（）检出率为69.8，耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌检出率分别为1.5、3.6，耐亚胺培南和美罗培南铜绿假单胞菌检出率分别为24.8、15.9，耐亚胺培南和美罗培南鲍曼不动杆菌检出率分别为0.1、44.8。,流行病学,耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌已在较多医院出现，且耐药率出现较快增长； 近年来，有些医院已出现碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，虽然分离率较低，但须引起高度关注。,多重耐药菌感染流行三个环节,易感人群,传染源, 感染的危险因素, 主要感染类型,医院感染的危害,感染患者病死率高于敏感菌感染 或未感染患者； 感染后住院时间和住重症监护室时间延长； 用于感染诊断、治疗的费用增加； 抗菌药物不良反应的风险增加； 成为传播源。,MDRO定义及临床常见类型 MDRO流行病学定植与感染：如何区分医院感染预防与控制,病例介绍,27,年龄 54岁,性别 男,主诉：咳嗽、咳痰、气促10天，加重伴有晕厥5h,基础疾病：鼻咽癌 多次放化疗；放疗后颌骨炎；戒烟10年,28,T 36.7C,P 115次/min,RR 28次/min,Bp 102/77mmHg,双肺可闻及明显的湿罗音,体检,29,WBC 16.24 x 109,1,Q-CRP 116mg/L,2,PCT 12.31ng/ml,3,ESR 72 mm/h,4,5,炎症标志物,纤维蛋白原 5.6g/L,30,影像学检查,5.12,5.13入院,31,5.15,5.17,32,该患者是否是感染？,定 义,细菌定植 是指细菌在消化道、上呼吸道、泌尿生殖道等部位粘膜表面持续存在而未出现宿主反应和不利作用，显微镜下见微生物粘附于细胞或在滞留的粘液分泌物中生长。定植发生的 条件细菌必须具有黏附力、适宜的环境和有相当的数量。,定 义,细 菌感染 是致病菌或条件致病菌在局部组织或侵入血循环中生 长繁殖，产生毒素和其他代谢产物所引起的急性全身性感染， 临床上出现寒战、高热、皮疹、关节痛及肝脾肿大等相关症状， 还可出现烦躁、四肢厥冷及紫绀、脉细速、呼吸增快、血压下降等病理生理改变。,定植：从临床标本中分离出致病菌，但患者没有感染的相应临床表现。感染：从临床标本中分离出致病菌，患者同时有感染的相应临床表现,定植和感染的关系,定植尚不是 感染，但是感染的重要来源和最危险的因素。,区分定植与感染的意义,将定植判断为感染，会导致临床过度治疗，增加不良反应的发生率，诱导耐药性的产生。将感染判断为定植，会延误临床治疗，增加患者的病死率。,区分定植与感染的现状,困难较大！,感染患者的临床特点,39,发热：弛张热或稽留热寒战全身中毒症状明显血压低或休克皮疹全身炎症反应综合征皮全身炎症反应综合征疹皮疹、,局部症状：咳嗽、咳脓痰、腹痛、头痛、呕吐、尿路刺激症状局部体征：肺部湿罗音、腹膜刺激征、脑膜刺激征、膀胱刺激征、局部红肿热痛功能障碍,影像学改变,40,胸片HRCTMR超声PET-CT,磨玻璃：肺孢子菌肺炎、病毒性肺炎非感染：肺水肿、弥漫性肺泡出血弥漫性肺泡损伤、淋巴细胞性间质性肺炎非特异性间质肺炎等,感染鉴别十分重要，尤其特殊感染CT价值：隐匿和微小病灶实变：细菌或真菌感染非感染见：肺梗塞、不张、机化性肺炎嗜酸粒细胞肺炎,细菌性感染的标志物,41,Jekarl DW et al. Diagn Microbiol Infect Dis.2013,严重脓毒症/休克的标志物,42,Jekarl DW et al. Diagn Microbiol Infect Dis.2013,当微生物培养阳性时,43,感染,定植,污染,如何区别定植与感染,44,宿主,标本采集部位,微生物,随访,标本采集部位-液体,45,部位-皮肤和软组织,46,定植 感染,部位-呼吸道标本,47,部位-呼吸道标本,导管相关性感染,49,50,念珠菌的感染与定植,定植,感染,标本来源,标本来源,口咽部胃尿液气管吸引物伤口等,血液眼内炎胸积液心包积液念珠菌腹膜炎组织学证实导管相关念珠菌血症半定量15cfu/段定量20cfu/段,无感染临床,Leon C et al. Crit Care Med.2006:730,宿主因素,51,微生物的因素,52,鲍曼不动杆菌,鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更常见， 在鲍曼不动杆菌易感人群亦如此。 痰培养出鲍曼不动杆菌定植可能性大。 长期使用广谱抗菌药物、糖皮质激素及 疫抑制剂、气管插管、气管切开、机械通 气、中心静脉导管留置等有创介入，使鲍 曼不动杆菌感染机会增加。,53,55,吸引系统洗脸盆窗栏及床边桌子呼吸机输液泵洗手盆绷带沐浴车枕头床褥抢救设备不锈钢车,Fournier et al. CID 2006: 692,ICU鲍曼不动杆菌分布,HAP/VAP铜绿假单胞菌感染判断,56,57,HAP/VAP铜绿假单胞菌感染判断,58,HAP/VAP铜绿假单胞菌感染判断,59,HAP/VAP铜绿假单胞菌感染判断,随 访,60,MDR革兰阴性杆菌感染高危因素,共同点,长期住院(14天)入住ICU既往接受抗菌治疗插管 尿路插管、 中心静脉插管、 经鼻胃管)机械通气,产ESBL肠杆菌科细菌感染,尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关,鲍曼不动杆菌定植,住院时间更长，多20天化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数500/mm3),MDR鲍曼不动杆菌感染,MDR铜绿假单胞菌感染,62,5.23,铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,5.29,痰液,痰液,入院日期：2013-5-13 住院天数：27天,5.14,亚胺培南 1.0 q8h利奈唑胺 600mg q12h,5.23,机械通气头孢哌酮/舒巴坦,6.10,出院,S：阿米卡星 头孢他啶 环丙沙星头孢吡肟 左氧氟沙星 头孢哌酮/舒巴坦,+NIV+各种管道,+MV（6d）,63,5.23,5.30,64,6.08,5.30,MDRO定义及临床常见类型 MDRO流行病学定植与感染：如何区分医院感染预防与控制,手卫生管理 隔离预防措施的实施 环境和设备清洁消毒的落实 暴发医院感染控制 特殊防控措施 抗菌药物合理应用与管理 质量评价与持续改进,特殊防控措施,其他特殊防控措施包括去定植，可采用含洗必泰的制剂进行擦浴；鼻腔定植，可使用黏膜用莫匹罗星去定植；对于其他部位，目前尚无有效去定植措施。去定植常在主动筛查之后进行。有报道，使用过氧化氢蒸汽发生器进行熏蒸，能有效阻断耐碳青霉烯类不动杆菌属细菌在环境中的传播。,抗菌药物合理应用与管理,抗生素的选择性压力是细菌产生耐药性的主要原因，合理、谨慎地使用抗菌药物可以减轻抗菌药物选择性压力，延缓和减少的产生。什么是抗生素的选择性压力？ 较长期使用某种抗生素，抑制了正常菌群中敏感的细菌，促进耐药菌大量繁殖或从一个敏感菌群中选择出一个耐药亚群细菌，这种由于使用某种抗生素而选择出来的耐药性细菌常能导致机体菌群失调。,抗菌药物合理应用原则,严格掌握应用指征 尽早实施目标性治疗 正确解读临