幻灯大赛骨科麻醉

骨科麻醉管理若干问题陕西核工业二一五医院麻醉科 鲁彦斌,存在的问题,没有认清病人术前访视不规范、不全面访视后没有复习相关知识没有列出管理中的关注点缺乏沟通,为什么没有看懂病人？,自己把自己仍然当做二传手没有当做主攻手！,术前访视不规范、不全面,病历中你关注的信息都有吗？结果异常吗？为什么？病人过去和现在有多大变化？既往和现在的一般状况？脏器功能？初步体查麻醉关注点,访视后没有复习相关知识,1、老 年 生 理 及 药 理 特 点2、老 年 病 人 的 麻 醉 特 点3、术 后 常 见 并 发 症,心血管和植物神经系统（一）,心肌纤维化致弹性减退心肌肥厚、 心室舒张和充盈减少、CO、SV、 射血分数减少 氧输送（DO2）等均减少动脉硬化，SVR升高，血压升高静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退,心血管和植物神经系统（二）,窦房结功能减退 副交感神经系统张力、受体反应下降左房、肺血管充盈增加，引起肺充血心室舒张功能减退,呼吸系统（一）,肋骨、胸骨、肋软骨变性胸廓弹性减少呼吸肌减弱肺泡气体交换面积减少解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺应性下降肺活量（VC）减小，残余气量增加FEV1下降,呼吸系统（二）,肺泡弹性回缩 ，通气/灌流，肺血流 ，PaO2缺氧性肺血管收缩（HPV）反射对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱,神经系统（一）,脑平均重量 、神经原减少神经原缩小，密度减少脑血流减少对麻醉药敏感性升高 不易维持血流动力学稳定 体位改变易引起收缩压明显下降,消化系统,胃肠道血流量减低 胃粘膜发生萎缩 胃酸分泌减少 胃排空时间延长 肠蠕动减弱,肝脏,合成蛋白质的能力下降 血浆蛋白减少 白蛋白与球蛋白的比值降低 血浆胆碱酯酶活性明显降低 药效增强或作用时间延长,肾脏,萎缩 重量减轻 肾单位进行性下降 肾浓缩功能降低 保留水的能力下降高钠血症应激反应导致ADH过度分泌，易 发生水中毒对电解质的调节能力下降维持水、电解质、酸碱平衡的能力差监测要适当补充水、电解质计算要精确经肾脏排泄的药物消除减慢、药物作用时间延长 时刻调节剂量 避免使用有肾毒性的药物,老年人解剖改变,骨质疏松，易骨折 骨质增生，易钙化 脊柱畸形或关节僵直挛缩 椎间孔与椎管狭窄 口腔牙齿脱落，易造成插管困难,内分泌系统,易并发糖尿病血浆醛固酮浓度降低，易出现高血钾甲状腺功能降低甲状旁腺素升高，降钙素降低，易发生骨质疏松应激能力有一定的减弱,基础代谢和体温调节,甲状腺功能减低、交感系统活性下降基础代谢率降低注意体温监测注意保温,药理特点,脂溶性药物分布容积大，作用时间延长血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度增加肝脏酶水平下降，肝血流减少，影响药物代谢速度肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长对兴奋性药物不敏感对抑制性药物敏感对全麻药物敏感全麻药物药效增强,药代和药效的差别,血浆蛋白结合减少白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同时使用时，能影响麻醉药与蛋白结合与蛋白结合减少，导致游离药物水平上升，促进药物作用于脑老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小,单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线（老年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）,药效增加 半衰期延长,血浆白蛋白减少血浆结合蛋白质能力减弱同时服用多种药物抢占了结合位置疾病使结合能力下降骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降20%30% 麻醉药进入血浆浓度老年人比青年 高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长,肝肾功能减退,肝、肾功能减退，30岁开始每年1%肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过率60%，排空延迟药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长,老年和青年各药的半衰期,药 物 青 年 老 年芬太尼 250min 925min阿芬太尼 90min 130min地西泮 24h 72h咪达唑仑 1.8h 4.3h维库溴胺 16min 45min,中枢神经系统,神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降对麻醉药需要量减少初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为4050岁的70%,局 麻 药,用药量减少药物易于扩散： 细胞膜通透性改变、脱水、局部血流减少和结缔组织疏松药液不易向椎间孔扩散，停留在硬膜外腔,肌肉松弛剂,阿曲库铵Holfman消除，不影响琥珀胆碱胆碱酯酶水解，需要量少泮库溴铵经肾排除，需要量少维库溴铵经胆汁排除，有时需要量少,肌肉松弛剂的拮抗,不减少拮抗药的剂量注意拮抗药的副作用,老年病人麻醉前评估和准备,了解全身情况,各系统功能状态,营养状态,并存疾病,精神状态,目前用药对围术期影响,小结,1、 实际年龄不是手术的反指征 2、 死亡率均较中青年高，实际年龄不是重要的危险因素 3、 麻醉方式不是重要的危险因素 4、术前重要器官系统的功能，有无并存病、手术大小、急 症手术、围术期血流动力学稳定，术后并发症的防治等均 为重要因素 5、加强围术期监测，及时进行术中、术后并发症防治及麻醉管理，重视术后护理,一、骨科手术麻醉特点,麻醉选择,手术体位,手术出血,合并症,手术种类,手术部位,病人情况,仰卧位,侧卧位,俯卧位,坐位,脊柱手术,骨盆手术,骶尾部手术,股骨上段手术,肩部手术,心肺功能,年龄,栓塞,贫血,脊柱外伤,二、麻醉前病情评估特点,1、心血管系统：,高龄病人，常伴有高血压、冠心病、心律失常、心功能异常等创伤、恶性骨肿瘤病人常有低血压和贫血,2、呼吸系统：,类风湿性关节炎、颈椎结核，常导致颈椎强直和活动受限，气管插管困难截瘫病人长期卧床常合并肺部感染老年病人常合并慢支炎、肺气肿、肺功能异常,3、饱胃问题,创伤病人，由于疼痛和应用吗啡类镇痛药导致胃排空延迟，应视为饱胃病人。,饱胃病人麻醉处理方法,麻醉方式的选择,全麻,物理方法,局部麻醉神经阻滞麻醉硬膜外麻醉,快诱导,带气囊的胃管,阻塞食道防止反流,4、颈椎的保护,不稳定性颈椎损伤病人，应注意颈椎的保护，防止加重损伤。气管插管体位改变,三、麻醉选择,上肢及肩部手术麻醉,神经阻滞麻醉,高位硬膜外麻醉,全身麻醉,局部静脉麻醉,静脉麻醉,上肢神经阻滞方法,臂丛神经阻滞,尺神经阻滞,桡神经阻滞,正中神经阻滞,1、臂丛神经阻滞应注意的问题,（1）术前有臂丛神经损伤的病人不主张选用臂丛神经阻滞。（2）臂丛神经阻滞可发生同侧膈神经麻痹，使肺功能下降25%，故术前有严重肺疾患的病人应慎用臂丛神经阻滞麻醉。,持续臂丛神经阻滞,延长阻滞时间，满足长时间的手术提供术后镇痛，有利于关节早期活动防止血管痉挛常选用腋路，置入导管5-10cm。,术后疼痛对机体的下肢手术的麻醉影响,硬膜外麻醉,蛛网膜下腔麻醉,全身麻醉,蛛硬网膜膜外下 腔 联合麻醉,局部静脉麻醉,静脉麻醉,神经阻滞麻醉,麻醉选择中应注意的问题：,1、骨盆、骶尾部手术，出血多，选择全麻2、截肢手术，建议首选全麻3、全髋置换手术，选择椎管内麻醉、全麻4、髋关节以下的手术，选择全身麻醉、椎管内麻醉、 神经阻滞麻醉5、对于手术时间较短的手术可选择椎管内麻醉、局部 静脉、神经阻滞麻醉、神经阻滞+喉罩,下肢神经阻滞麻醉,解剖学基础,支配下肢的神经：L1S3脊神经根腰神经丛骶神经丛,腰丛的组成和位置,L1-5脊神经根前支组成分支为：髂腹下神经和髂腹股沟神经(L1)股神经（L2-4)股外侧皮神经(L2-3)闭孔神经(L3-4)生殖股神经(L1-2,髂腹下神经/髂腹股沟神经,L1皮支分布于臀外侧部 腹股沟区及下腹部皮肤肌支支配腹壁肌,股外侧皮神经,L23腰大肌外缘走出，斜越髂肌表面，达骼前上棘内侧，经腹股沟韧带深面至大腿外侧部的皮肤。,四、几个常见骨科手术麻醉,L24经腹股沟韧带深面、股动脉外侧到达股三角，随即分为数支：肌支，支配耻骨肌、肌四头肌和缝匠肌。皮支，有数条较短的前度支，分布于大腿和膝关节前面的皮肤.,骶丛的组成和位置,L4、5以及全部骶神经和尾神经的前支组成。位于盆腔内，在骶骨及梨状肌前面，髂内动脉的后方。骶丛分支分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿、足的肌肉和皮肤。,坐骨神经,L4 5、S13是全身最粗大的神经，经坐骨大孔出盆腔，经梨状肌下缘行走达股骨下2/3处分为胫神经和腓总神经。股后皮神经分布到大腿后面的大部分皮肤。股后部发出肌支支配大腿后群肌。,下肢神经阻滞的方法,腰神经丛阻滞麻醉坐骨神经阻滞麻醉股神经阻滞麻醉,腰神经丛阻滞麻醉,侧卧位，患侧在上L3、4、5棘突作一连线（中线）髂前上棘连线旁开45cm,一）全髋关节置换术,手术创面大、失血多年龄大应用骨粘合剂，可能出现心血管不良反应髋关节骨性关节炎类风湿髋关节强直股骨头无菌性坏死,3.麻醉方法,首选椎管内麻醉原因：（1）许多研究表明，全髋关节置换术选择椎管内麻醉较全身麻醉能显著减少术中失血，原因可能是术中血压降低、血流重新分布、局部静脉压降低等（2）椎管内麻醉可减少深静脉血栓和肺栓塞的并发症。 （3）硬膜外麻醉可用于术后镇痛，减少术后出血,类风湿髋关节强直无法进行硬膜外穿刺者应选用全麻，若颈椎活动受限，可采用清醒鼻盲探插管、纤支镜插管。髋臼和髓腔内置入骨粘合剂时，可能出现血压下降、心率失常，严重者可致心搏骤停。,注意的问题,严密观察血压和心电图的变化置入骨粘合剂前收缩压90mmHg及时补充血容量，避免低血容量深呼吸或过度通气，吸入纯氧，排除体内骨粘合剂的代谢毒性物质。,（二）脊柱骨折手术麻醉,1.脊柱骨折病人常合并肋骨骨折，气胸等； 脊柱骨折中50以上为颈椎骨折，常合并高位截瘫，肋间肌麻痹、膈肌部分运动消失； 可出现呼吸困难-保持呼吸道通畅、维持有效通气量是首要问题。,2.高位截瘫患者咳嗽排痰功能减弱，可因分泌物积聚导致呼吸道梗阻，或胃反流导致误吸。,3.肺水肿,a.截瘫病人因肺功能障碍容易发生输液过量b.伤后早期交感神经的刺激，静脉回流急剧增加,4.肺栓塞:,常常是病人忽然死亡的原因长期卧床血液浓缩、深静脉血栓肺部感染痰栓,5.心电图异常 植物神经功能失调,6.自律性反射亢进 高血压、肌痉挛7.高热：体温调节功能失调8.气管反射异常交感和副交感神经平衡失调，刺激气管易发生心动过缓，若有缺氧可致心跳骤停。,3.维护脊髓完整：,循环：维持足够的血压和血容量以保证脊髓灌注压， 持续低血压可进一步加重神经功能损伤。呼吸：避免过度通气，因为PaCO2严重降低可减少脊 髓血流。,4.呼吸功能支持：C4-7 以上脊髓损伤，由于膈肌和肋间肌活动受限导致呼吸功能受损。手术后如果SpO290%，建议带管行呼吸支持。,5.心血管功能支持：,脊髓损伤脊休克，损伤平面以下的交感性血管张力丧失，心律减慢。 出血性休克时不能代偿性心律增快。,（三）脊柱侧弯,脊柱畸形，不但影响正常发育，而且影响心肺功能，最后可因心、肺并发症带来极大的痛苦。,肺活量降低,通气/血流比例失调,肺血管受缩肺动脉高压,脊柱畸形导致胸廓畸形,低氧血症PCO2升高,心血管功能,肺动脉高压导致右室肥厚先天性脊柱侧弯的病人还常常伴有先天性心脏疾患。,术前评估,侧凸和后凸的程度胸廓是否变形心肺功能是否受影响,麻醉处理,选择全麻手术体位 俯卧位 侧卧位+俯卧位气管导管手术出血多，桡动脉穿刺直接测压，中心静脉插管有助于指导输液,减少