普外护理查房季度十二指肠癌的术后护理

十二指肠癌术后护理,普外科 2013.3.22 护理查房,主要内容,一、病情介绍二、手术方式三、概述、临床表现及辅助检查四、术前、术后及管道护理五、并发症的观察及护理六、护理问题及护理措施七、主要用药八、饮食指导及出院指导,病情介绍,患者孟桂英 女 55岁，因发现贫血2年余，加重2月余来院，门诊于2013-02-28 10:00以“贫血原因待查”收入消化内科，中年女性，神志清，精神好。既往有乙肝病史4-5年，未接受特殊治疗；高血压病史，脑梗塞病史9年，未服用降压药物，平素血压能控制在130/80mmhl。2013-2-23号行上腹部B超示：脂肪肝、肝内胆管扩张、主胰管扩张不排除壶腹部占位，胆囊体积增大。行十二指肠镜检查诊断为：十二指肠腺癌。经会诊后，为行手术治疗于3.3号14:30转入我科。中年女性，神至清，精神好，来时测T：36.4 P：88次/分 R:19次/分 BP:155/90mmHg，执行普外科护理常规，积极完善各项术前准备，于3.8号11:00去手术室在全麻下行“胰、十二指肠切除术”术后转入ICU治疗，病情平稳于3.9号9:00转回我科，带入胃管、十二指肠营养管、胰肠吻合口下引流管、胃肠吻合口下引流管、尿管各一根，各管道固定通畅，执行普外科术后护理常规，I级护理，记出入量、引流量、尿量，并给予氧气吸入，氧流量2升/分，,病情汇报,心电监护示：心率：76次/分 呼吸：23次/分血压：130/80mmHg 血氧饱和度：98%，输液抗炎抑酸支持治疗。患者于9:30述刀口疼痛，遵医嘱给予盐酸奈福泮20mg肌肉注射，半小时后疼痛缓解。3.10号患者生命体征平稳，遵医嘱停持续心电监护。3.11 9:00发现患者胸部出现片状红疹，通知医师，遵医嘱给予炉甘石洗剂及哈西奈德溶液外用，效果好。3.12遵医嘱停氧气吸入，呼吸平稳，停持续导尿，自行排尿通畅。3.13遵医嘱给予0.9%NS 500ml+开塞露60ml灌肠以刺激肠蠕动。,病情汇报,3.14遵医嘱给予5%GNS 500ml营养管内滴入，患者无腹痛腹胀。3.15遵医嘱停持续胃肠减压，给予肠内营养液1000ml分次由十二指肠营养管滴入。患者无不适。3.16停禁饮食改流质。继续输液抗炎支持治疗。3.19停胃肠吻合口下引流管，刀口间断拆线。3.20停I级护理改II级护理。3.21停十二指肠营养管及胰肠吻合口下引流管。现患者神之清、精神好，刀口及引流管口敷料清洁干燥,无渗出，排气排便通畅。,手术方式：胰、十二指肠、胆囊切除术,十二指肠癌 概述,十二指肠腺癌是指起源于十二指肠黏膜的腺癌。多为单发可由腺瘤恶变而来。发病机制 1.好发部位 十二指肠腺癌在多发生于降部乳头周围，约占60%，其次为壶腹下段，球部最少见。此病人为壶腹部。2.病理形态可分为息肉型、溃疡型、环状溃疡型和弥漫浸润型。其中息肉型最多见约占60%，溃疡型次之。此病人病理诊断为：溃疡型中分化腺癌。,十二指肠腺癌临床表现,早期症状仅有上腹不适、疼痛、无力、贫血等。 常见症状、体征分别如下：(1)疼痛多类似溃疡病表现为上腹不适或钝痛，可向背部放射。 (2)厌食、恶心、呕吐。 (3)贫血、出血，为最常见症状，其出血主要表现为慢性失血，如：大便隐血、黑便。 (4)黄疸系肿瘤阻塞壶腹所致。此种肿瘤引起黄疸常因肿瘤的坏死、脱落。此病人表现为贫血2年，双下肢无力，有黑便。腹部CT示肝内总管、肝总管及胆总管扩张。,辅助检查,患者于3月1日查血常规示：WBC：3.86109/L；HGB:92g/L;查肝功能示：谷丙转氨酶185U/L 谷草转氨酶156U/L 谷氨酰转肽酶361U/L 直接胆红素7.7umol/L 乙肝表面抗原阳性 乙肝核心抗体阳性于3月2日电子胃镜检查示：镜下诊断：十二指肠癌 病理诊断：十二指肠腺癌于3月7日术前复查血常规及肝功，较前无明显变化。于3月8日术后病理示：十二指肠溃疡型中分化腺癌，癌侵至浆膜，胰腺及两端切线未查见癌，幽门旁淋巴结两枚未查见癌。于3月15日术后复查肝功能示：谷丙转氨酶52U/L 谷草转氨酶46U/L 谷氨酰转肽酶137U/L 余正常。,术前护理,1. 心理护理评估病人焦虑程度及造成其焦虑、恐惧的原因;鼓励病人说出不安的想法和感受。及时向病人列举同类手术后康复的病例，鼓励同类手术病人间互相访视;尽量帮助解决病人的后顾之忧。教会病人减轻焦虑的方法，观察患者的心理反应，有针对性地进行心理疏导，给病人简单讲解手术的大致过程及注意事项，使病人及家属对手术有一个总体的认识，鼓励患者及家属积极地参与到疾病的治疗和护理中去，让患者感受到家庭的温暖和生命的重要，从而增强战胜疾病的信心。,术前护理,2、生理护理 术前完善各项必要检查，了解重要脏器的功能，教会正确的咳嗽和排痰方法，逐步适应床上大小便的行为，有吸烟习惯的病人，术前一周停止吸烟。 3、营养支持 病人的营养状况对手术的耐受性直接相关，故术前应给予高蛋白质、高维生素、低脂、低糖饮食,并观察进食后消化情况，根据医嘱给予助消化药物;必要时输注白蛋白、氨基酸、新鲜血、血小板等;梗阻者给予静脉营养。,术前护理,4. 基础护理 每日用温水擦浴12次，保持皮肤清洁，更换病号服，擦浴后涂止痒剂;出现瘙痒时，可用手拍打，切忌用手抓;瘙痒部位尽量不用肥皂等清洁剂清洁;并给予保持三短，五洁。 5、术前准备 在进行手术治疗之前，患者应该注意选择流质食物为主，术前1日备皮、备血，术前12小时应禁食、禁水，做好肠道准备，遵医嘱予50%硫酸镁100g分次口服、0.9%NS1500ml+开塞露150ml清洁灌肠。并给予镇静药物，保证充足睡眠。,术后护理包括,1、一般护理2、心理护理3、各种引流管的护理4、并发症的观察及护理5、营养支持,一般护理,严密监测生命体征的变化，每15min一次，病情稳定后每12h一次，密切观察患者的精神状态、神志、血压、心率的变化，详细记录24h出入量，尤其是注意尿量变化，防止休克发生，及时监测血糖、尿糖的变化。保持各引流管道的在位、通畅，妥善固定，严防扭曲、堵塞、脱出等情况的发生。保护引流管周围的皮肤，引流管在皮肤的出口处可用凡士林纱布加以保护，或周围皮肤涂氧化锌软膏。引流管道不要高于引流口，避免逆行感染。护士应严格无菌操作，定期更换引流袋，严密观察各引流管道引流液的颜色、性质、量，并做好记录保持床铺平整、清洁、干燥，每日给予口腔护理2次，预防口腔感染；每日给予会阴护理2次，保持尿道口清洁无异味，预防尿路感染。,一般护理,活动：术后鼓励患者早期活动，由于引流管多，加上疼痛的刺激，患者往往采取制动体位不愿移动，所以在病人清醒、麻醉消失后，鼓励其适当的做四肢被动活动，同时协助病人间歇翻身，被动按摩肢体及骶尾部，防止褥疮发生；鼓励患者深呼吸，适当咳嗽，以雾化吸入，防止肺部感染的发生。营养支持：有效的营养支持有助于防止并发症的发生，并对早期并发症有及时治疗的作用，肠外营养和肠内营养是改善营养的重要措施。,心理护理,由于手术创伤大，各种引流管比较多，造成患者躯体不适，容易出现烦躁、焦虑不安等情绪，给治疗和护理带来困难，应关心体贴患者，向患者及其家属讲明手术治疗的必要性及留置引流管的重要性，解除患者恐惧心理，增强自信心，使其能更好地耐受各引流管带来的不适，配合术后各项治疗和护理措施的施行。,管道护理,患者孟桂英术后转ICU观察治疗，转回我科时共带入胃管、鼻肠管、腹腔（胰肠吻合口下、胃肠吻合口下）引流管、尿管共5条管路一、胃肠减压及鼻空肠管的护理1.妥善固定导管 确认导管长度后给予妥善固定，注意观察导管有无移位、脱出。可选用蝶形胶布固定于鼻翼，每天更换胶布及位置。2.保持管道通畅 避免管路打折、扭曲、受压。胃肠减压时应保证有效负压吸引3.密切观察 包括胃肠减压患者引流液性质及量，尤其是术后24小时内注意观察，判断有无出血。,管道护理,4.预防感染 每天进行口腔护理并清洁鼻孔 。行肠内营养时抬高床头30-45，防止误吸造成肺部感染。每天更换负压引流器，并注明更换日期、时间。该患者术后胃肠减压管未发生打折、扭曲、堵塞等现象，能够保持有效吸引。24小时内引流液为血性，引流量约150ml,未发生术后出血。于3月14日遵医嘱夹闭胃肠减压，并给5%GNS营养管滴入，患者无腹痛、腹胀等不适，于3月15日为患者停胃肠减压，给能全力营养管滴入，患者无不适。于3月21日停十二指肠营养管。,胰肠、胃肠吻合口下引流管的护理,1.妥善固定引流管及引流袋 将引流管用别针固定于床旁，床上翻身活动时避免牵拉、折叠；平躺时固定高度不超过腋中线；离床活动时，固定于衣服下角，不超过引流口处。2.保持引流管通畅按时挤压引流管，观察引流液性状及量，若发现引流量突然减少，病人感到腹胀，伴发热，应检查引流管腔是否堵塞或引流管是否脱落。 3.加强护理观察，通过观察引流性质判断并发症a 胰瘘 表现为腹痛、腹胀、发热腹腔引流液内淀粉酶增高。典型者可自伤口流出清亮液体。b 胆瘘 多发生于术后510天，表现为发热、腹痛及胆汁性腹膜炎症状，T型管引流量突然减少，同时可见沿引流管或伤口溢出金黄色或黑绿色液体。,胰肠、胃肠吻合口下引流管的护理,c 肠瘘 稀薄的肠内容物或粪便类的臭味d 出血 引流液为血性，300ml/h。e无引流管道堵塞；另外，观察腹部切口周围皮肤有无红肿、破损等情况。4.每日更换引流袋 严格按照无菌操作原则更换。对于该患者，给予至少每2小时挤压引流管一次，24小时内胰肠吻合口下引流管引出淡血性液体量约180ml，胃肠吻合口下引流管引出淡血性液体量约150ml，严格按照无菌操作原则更换引流袋。患者未述腹胀，未出现发热现象。患者已于3月19日停胃肠吻合口下引流管，3月21日停胰肠吻合口下引流管，拔管处给无菌敷料外覆盖，清洁无渗出。,尿管的护理,1.妥善固定并保持通畅 留置尿管后注明日期，妥善固定，避免打折、扭曲，烦躁病人适当约束2.预防感染 尿袋高度应低于耻骨联合，转运病人时应先夹毕尿管，防止尿液返流，转运后及时打开。留置尿管期间保证足够的水分。3.观察尿液性状及量，判断病情变化。4.尿袋每周更换2次。 该患者已于3月12日停持续导尿，患者自主排尿通畅。,并发症的观察与护理,1、出血2、胰漏3、胆漏4、腹腔感染5、肺部感染的预防和护理,出血,术后早期出血多发生在术后36h内，多由于凝血机制障碍、创面渗血、血管结扎不牢滑脱造成。术后晚期出血多发生于212天，多为应激性溃疡。临床表现：引流管内流出血性液体、呕血或便血，伴有血压脉搏的变化。术后出血多为腹腔内出血和消化道出血，可观察腹腔引流管、胃管引流液的情况，如果引流管内每小时引出50ml以上的血性液，血压下降等情况，应考虑有活动性出血的可能，应该及时报告医生。迅速建立好静脉通道，按医嘱予止血、输液、输血等处理。做好各项术前准备，必要时行再次手术治疗。,胰瘘,胰瘘是严重的并发症之一，多发生于术后的57天。临床表现为，病人在术后1周左右右上腹突然剧烈疼痛或持续性胀痛，继而发热或黄疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明显升高，若漏出液体弥漫腹腔，则可出现全腹肌紧张有压痛及反跳痛等腹膜刺激征。胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血，危害性大，一旦引流液内排除白色液体，疑有胰漏可能的患者，确诊后持续负压吸引，充分引流，保持胰液引流通畅，还应注意保持引流管周围皮肤不被腐蚀，局部涂氧化锌软膏保护。多数胰瘘可以自愈。,胆瘘,胆瘘一般是发生在术后2-7天，表现为腹腔引流管引出胆汁样液或腹腔穿刺出胆汁样液。一旦胆瘘发生应持续负压吸引，保持引流管通畅，避免发生吻合口附近胆汁的淤积，防止逆行感染。如果胆汁大量丢失，影响消化吸收，特别注意维持水电解质平衡，能量的补充。,腹腔感染,腹腔感染的发生多由胰瘘，胆瘘，腹腔出血等引流不畅引起。其处理及预防为主。护理要点：协助患者取半卧或间歇卧位以利引流，更换引流袋时严格无菌操作，保持伤口辅料干燥。,肺部感染,护理上应该：1、禁食病人每天做口腔护理两次；2、鼓励患者早期床上活动，定时予翻身、拍背，鼓励咳嗽、咳痰、深呼吸；对痰不易咳出者，增加雾化吸入次数。保持室内空气清新，定时开窗通风，避免交叉感染。该患者无并发症出现。,术后护理诊断,生命体征的改变-与手术创伤较大疼痛-与术后切口及全身各种管道牵拉所致潜在的引流不畅-营养失调，低于机体需要量-与术后禁食，摄入减少吸收障碍有关焦虑与恐惧-与担心疾病预后，及术后恢复有关潜在的并发症-感染、出血、皮肤黏膜完整性受损，吻合口瘘等知识缺乏-缺乏有关术后康复及疾病的防治知识皮肤完整性受损-与手术切口有关,护理措施1，生命体征的改变,胰十二指肠切除术手术复杂，观察项目多，要严密观察生命体征的变化。术后予以心电监护，根据血压、心率、尿量调整输液速度及量，维持有效血容量。胰十二指肠切除术，因手术范围大、吻合口多，最易出现腹腔内出血，应严密监测心率、血压、尿量的变化，及早发现先兆。术后体温升高是常见现象，一般不超过38，3天后逐渐恢复正常。,2，疼痛,为患者创造安静舒适环境，术后患者常规医嘱予患者镇痛泵镇痛，保证镇 痛泵在位有效。并根据病人疼痛程度，遵医嘱运用止痛药。,3，潜在的引流不畅,患者留置胃肠减压管、胰肠吻合口下引流管、胃肠吻合口下引流管、鼻肠管和导尿管。应确认各引流管的位置，给予妥善固定，防止滑脱、扭曲、堵塞，定时挤压引流管，以确保其通畅。严格交接班，观察各引流液性质、颜色及引流量，发现异常应及时通知医生处理。,4.营养失调,患者手术范围大，创伤大，术后引流管多，消化液及体液丢失多，易导致脱水、低钾、低钙等，应准确记录出入量。术后遵医嘱输注血浆、氨基酸等肠外营养。肠功能恢复后给予能全力能肠内营养液，拔出鼻胃管后可进清淡流质饮食，限制脂肪饮食，少量多餐。进食后观察有无腹胀、腹痛现象，以后逐步过渡到半流食、普食。,5、焦虑与恐惧,胰十二指肠切除创伤大，手术时间长，病人身上引流管多，术后病人常感疼痛、焦虑、睡眠差。因此术前应做好健康指导，使病人有良好的心理状态接受手术治疗。术后应用药物解除切口疼痛，与患者交流使其了解病情，告诉其各引流管的重要性，帮助患者适应。创造一个安静、整洁的环境，使患者舒适，有利于休息。同时要加强巡视，了解患者情绪变化鼓励其表达出自身的观点及想法，随时给予心理安慰，使患者以身心最佳状态接受治疗和护理。,6，潜在并发症,病人身上带的引流管较多，惧怕翻身，加上身体虚弱、出汗多，是压疮的高危人群，因此要督促其勤翻身、勤擦汗，勤更换病员服和床单、被套等。术后出血：观察病人有无切口渗血。术后在严密观察生命体征的同时，要注意观察胃管、胰肠吻合口下、胃肠吻合口下引流管引流液的性质、量及颜色，做好记录。遵医嘱新鲜血浆以改善肝功能及凝血功能。腹腔内感染：腹腔内感染是一种严重并发症，多由胰瘘、胆瘘或腹腔渗血合并感染所致。应用广谱抗生素，静脉内营养。肺部感染：应鼓励其咳嗽、咯痰，作自主深呼吸锻炼，增强膈肌活动。及早翻身和变换体位，定期叩背以助排痰。定时雾化吸入，每日2次，以防止痰液粘稠不易咯出。胰瘘，胆瘘,7、知识缺乏,8、皮肤完整性受损,保持刀口敷料清洁、干燥。,现存护理问题,营养失调活动无耐力护理措施：1、继续输液抗炎营养支持治疗。2、加强营养，进高蛋白、高维生素、低脂饮食。3、鼓励病人下床活动，促进早日康复。,主要用药,1：抗感染药物：美洛西林钠舒巴坦那、左氧氟沙星。2：保护胃黏膜、抑制胃酸分泌药物：西咪替丁、泮托拉唑纳。3：预防呼吸道感染药物：氨溴索葡萄糖注射液、溴已新葡萄糖注射液。4：抑制胰液分泌、预防胰瘘：善宁。5：营养支持药物：复方氨基酸、场内营养剂。6：保肝药物：还原谷胱甘肽、硫普罗宁。7：扩充血容量：血浆。,饮食指导,术前饮食纠正全身情况，进高热量、高蛋白饮食，辅以胆盐和胰酶，以助消化吸收。术前反复多次少量输血，能提高血红蛋白和血压。,饮食指导,术后饮食； 手术后胃肠减压，禁饮食，胃肠功能恢复后可拔