胃大部切除术手术配合

胃大部分切除术手术配合,手术室 杨洋,胃的解剖,胃：在腹腔左上方 二门 ： 上连食管贲门 下接十二指肠幽门 二壁 ：前壁 后壁 二缘： 上缘偏右凹而短胃小弯 下缘位左凸而长胃大弯 三部分： 胃底 胃体 胃窦 胃壁四层： 粘膜层、粘膜下层、肌层、 浆膜层,胃及十二指肠周围动脉分布图,胃及十二指肠周围静脉分布图,胃及周围的淋巴组织,胃左、右淋巴结胃网膜左右淋巴结贲门淋巴结幽门上、下淋巴结脾淋巴结其它途径,胃大部切除术 Gastrectomy,定义：是切除胃的远侧2/3-3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部，然后行胃肠道重建。切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌切除胃体大部，使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺体减少；切除溃疡本身；切除了溃疡好发部位。从而使出血、穿孔、癌变和慢性溃疡得到治疗。,胃大部切除术 Gastrectomy,手术指征：1.顽固性十二指肠溃疡2.慢性胃溃疡3.消化形溃疡合并大量、持续或再次出血4.消化形溃疡合并疤痕性幽门梗阻5.消化形溃疡合并急性穿孔,胃溃疡的形态,什么原因会得胃溃疡呢？,1.arshall和Warren因1983年成功培养出幽门螺杆菌，并提出其感染在消化性溃疡发病中起作用而获得2005年度诺贝尔医学奖。大量研究充分证明，幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要原因。2.胃酸和胃蛋白酶：消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶自身消化所致，胃酸是溃疡发生的决定性因素。壁细胞膜具有毒蕈碱样（M）、胃泌素（G）、组胺（H2）等三种受体，相应的兴奋刺激是：副交感神经兴奋时产生的乙酰胆碱；胃泌素细胞（G细胞）分泌的胃泌素；邻近的肥大细胞产生的组胺，这些刺激的增加，都是重要的致溃疡因素。3.药物及饮食因素：长期服用阿司匹林、皮质类固醇等药物易致此病发生，此外长期吸烟，长期饮酒和饮用浓茶、咖啡似亦有一定关系。（1）各种阿司匹林制剂 （2）激素替代药 （3）解热镇痛药 4）治疗冠心病的药物 （5）消炎药 （6）抗癌药及其他 各类化疗药物往往造成胃肠刺激。4.应激精神因素：急性应激可引起应激性溃疡。长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡。5.遗传因素：在一些罕见的遗传综合征中，如多发性内分泌腺腺瘤I型、系统性肥大细胞增多症等，消化性溃疡为其临床表现一部分。6.胃运动异常：部分胃溃疡患者存在胃运动障碍，如胃排空延缓所致胃酸分泌增加和十二指肠-胃反流所致胆汁、胰液和溶血卵磷脂对胃黏膜的损伤。7.其他因素,胃溃疡的好发部位,壁细胞分布规律,胃小弯侧的一条狭窄区约有75%为壁细胞,幽门部几乎不含（01%）壁细胞,胃底部的腺体约有50%是壁细胞,胃体部的腺体几乎100%是由壁细胞构成,为什么要讲壁细胞分布呢？,胃的壁细胞分布存在以上规律，因此溃疡时需要切除胃远端的75%左右。但我国大量手术经验证明，国人与外国人不同，即使是十二指肠溃疡，只要切除60%即可，术后不会导致溃疡复发。,麻醉及体位的摆放,麻醉：连续硬膜外阻滞麻醉或气管 内插管全身麻醉。体位：仰卧位,术前用物准备,器械的准备： 剖腹器械包、鞍勾或肝勾加件、胃肠加件、大弯 加件、荷包钳等。物品准备： 一次性手术敷料包、静脉输液材料、鼻饲包、导 尿包、吸引器装置、长头电刀笔、超声刀、147# 线束、蒸馏水、一次性直线切割器、一次性胃肠 吻合器、可吸收线等,选定术式,由于胃肠道重建方式不同分二类：1.Billroth式：1881年。 胃残端直接与十二指肠吻合。2.Billroth式：1885年。胃残端与空肠吻合。,Billroth式又因吻合口的全口或半口、位于结肠前或结肠后、输入段对大弯或小弯而分很多术式。常用的有以下4种。,Hofmeister 法：结肠后，输入段对小弯，半口吻合,Polya 法：结肠后，输入段对小弯，全口吻合,Moynihan 法：结肠前，输入段对大弯，全口吻合,V.Eiselsberg 法：结肠前，输入段对小弯，半口吻合,术式图解,Billroth式,优点：操作简单。吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱等并发症较少。 缺点：如果十二指肠有炎症、瘢痕、粘连时，操作技术常有困难。切除的范围有一定限制，术后易复发。 适应症：主要适用于胃溃疡及早期胃癌。,Billroth式,优点：能够切除足够的胃，而吻合口张力不致过大，术后溃疡复发率较低。术后食物不再通过十二指肠所以即使是未能切除的十二指肠溃疡也能愈合。 缺点：操作较毕式复杂，吻合后改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱等并发症较多。 适应症：各种情况的胃、十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。,手术步骤,Billroth式,手术野常规消毒，铺巾。体位及切口 仰卧、上腹正中切口可绕脐。常规进腹，先探查病变情况，确定胃溃疡的部位，了解有无炎症、水肿及与邻近脏器的关系。分离胃大弯 在胃结肠韧带左侧的无血管区，用电刀向左分离结扎切断自胃网膜向胃的各个分支，胃近端至胃网膜左血管弓在大弯的起点，远端超过十二指肠壶腹部。分离胃小弯 先于幽门上缘近胃壁结扎切断胃右动脉双重结扎。在胃近端拟切断处放一9.0cm的直线型闭合器，对合后击发缝合器，在平行闭合器的远端钳夹胃钳，贴近闭合器切断胃。在十二指肠球部拟切断处钳夹荷包缝合钳，穿入荷包线，紧贴荷包钳，夹一大肠钳，两者之间切断十二指肠。用碘伏棉球消毒断面。用电刀在残胃前壁正中切开胃壁34 cm，该开口距胃断端3 cm。,Billroth式,确定胃后壁吻合口位置，用组织钳抓起拟作吻合口的胃后壁全层，以荷包钳夹住其基底部，穿荷包缝合线，贴近荷包钳将突起于荷包钳的胃壁剪除。经残端胃前壁造口插入部带抵钉座和中心杆的管状消化道吻合器，带抵钉座的中心杆通过胃后壁荷包缝合口插入胃内与管状吻合器对合，收紧胃后壁荷包缝合线并打紧于中心杆上。在十二指肠第二部外侧做切口，游离并提吊起十二指肠这边断端，将抵钉座放入十二指肠内，收紧十二指肠残端的荷包缝合线，打结于中心杆上。对合并击发吻合器，必要时在吻合口订合线外周的浆肌层做68针间断缝合，轻柔地转动并缓慢退出吻合器，完成胃十二指肠端侧吻合。胃前壁造口闭合 。,Billroth式（管型吻合器胃空肠吻合术）,胃的分离和切除如前述，用电刀或侧侧吻合器在胃前壁做一胃造口，确定胃后壁的吻合部位，使其离胃断端钉合线34 cm，并离胃大弯最少34 cm。用组织钳钳夹拟吻合的胃后壁全层，在其基底置一把荷包缝合器，穿荷包缝合线，贴近荷包缝合器将突起的胃壁组织剪除。不带抵钉座和中心杆的管形吻合器经胃后壁造口插入。松开胃后壁荷包缝合器，经胃后壁荷包缝合孔插入中心杆并与胃内吻合器身对合，中心杆外露一小段，收紧胃后壁的荷包缝合线，打结于中心杆上。在拟吻合的空肠对系膜边做2.5 cm的纵形切口，围绕此口做手法荷包缝合。将吻合器抵钉座置入空肠的荷包缝合孔，收紧空肠荷包缝合线并打洁于中心杆上，对合后击发吻合器，松开并轻柔地转动，缓慢退出吻合器。最后，用直线形闭合器封闭胃造口,手术尾声,两种术式缝合均采用无张力缝合，并留置负压引流球。待患者苏醒后，洗手护士与麻醉师共同将送至病房。,手术配合要点,巡回护士要根据手术医生需要预备好特殊用物（空肠营养管、荷包钳及荷包线、一次性管型吻合器、闭合器及同型钉仓、直线型切缝器及钉仓等。）提前于患者头侧备好吸引器，在吻合口关闭前，检查空肠营养管并用石蜡油充分润滑管壁，导丝是否顺滑。选择一侧通畅的鼻腔慢慢插入，到咽喉处时遇阻力可抬高患者头部，便于营养管顺利通过。插到55 cm左右时，由主刀医师检查管道是否到达胃内，并在胃内将管道拉直，用镊子将营养管慢