多发伤的抢救与护理

多发伤的抢救与护理,什么是多发伤？,多发伤是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。,病 因,多发伤的病因有机械性的钝力和利器两大类钝力包括各种原因的撞击，如高处坠落、交通事故、水浪和气浪及挤压伤。利器伤平时多为刀刺伤和锐器伤，战时常见于枪弹伤和爆炸伤。平时多发伤的病因主要是交通事故。,据统计，一半以上的创伤是由车祸造成的。美国每年交通事故2175万次，100万以上的人致残，5万多人死亡；英国每年交通事故950万次，2.73万人死亡；我国因交通事故致死的人数也逐年上升，1995年达7万以上死于车祸，已居世界首位。因此，努力改善交通设施是降低多发伤死亡率和病残率的主要因素。,病理生理,1.各种致伤因素引起不同的病理特征:如工矿事故建筑倒塌造成的挤压或撞击常发生多处肋骨骨折、脊柱骨折、挤压综合征等；较局限的冲击常致腹内空腔脏器伤，如小肠撞击在脊柱前所致的穿孔、断裂、肠系膜血管破裂等。,高处坠下致伤，除多发骨折外，常有胸腹多脏器的联合伤；但有时致伤暴力作用的部位与方式不易判断，亦有在轻微的创伤情况下，如平地跌倒、从自行车跌下、打扑等，当时未发现严重创伤，但随后却出现严重情况，如肝脾延迟破裂，胸腔、颅内延迟性出血等。,2.机体应激反应剧烈 由于多发伤失血失液，导致低血容量性休克，劲动脉窦及主动脉壁压力感受器兴奋，通过中枢兴奋交感肾上腺髓质系统等引起一系列的生理应激反应。,这些应激反应在短时间内对机体有利，但如失血量大，持续时间长，失血得不到及时纠正，使组织在低灌注状态下所形成的毒性物质让毛细血管通透性增加，导致循环体液进一步丢失。早期给予有力的体液复苏，则可防止交咸神经的不利作用，增加血液灌注量和血容量。,3.免疫功能抑制，易继发感染 机体遭受严重创伤后，破坏的组织激活血管活性介质及活性裂解产物，导致异常炎性反应，抵制免疫功能，尤其是细胞免疫功能。,正常肠道寄生菌由于严重创伤后出血性休克引起肠粘膜缺血水肿，局部坏死，肠道机械屏障遭到破坏，肠道通透性增加及免疫功能抑制，肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞进入血流扩散至全身。肠源性感染多为两种以上的细菌混合感染。,4.高代谢状态 创伤后高代谢是机体在遭受烧伤、创伤、大手术和大出血等情况下发生的一种应激性反应。多发伤后代谢的改变主要是由于失血性休克及创伤应激引起的。,5.易发生多器官功能衰竭 多发伤病人在休克基础上合并感染易发生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指伤前器官功能良好的健康人群受到严重创伤后，在治疗过程中序贯发生的两个或两个以上的器官功能衰竭。,临床特点,1.各部位的创伤具有不同表现和危险性 (1) 头部创伤主要是神志变化，严重者出理昏迷；(2)面、颈部创伤则应注意气道阻塞而导致窒息；(3)胸部创伤85%以上是肋骨骨折引起的血气胸和肺挫伤；,(4)腹部创伤常见实质性脏器破裂引起出血和休克，以及空腔脏器穿破引起腹膜炎；(5)四肢创伤出现骨折征，长骨骨折和骨盆骨折可引起严重失血性休克。,2.感染发生率高 据统计，创伤感染所致的死亡占全部死亡的78%。3.严重低氧血症 多发伤早期低氧血症发生率高，可高达90%，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至3040mmHg。,4.休克发生率高 休克是指机体在受到各种有害因子作用后出现的以组织微循化灌流量急剧减少为主要特征的急性血液循化障碍，致使各重要器官功能代谢发生严重障碍和结构损害的一个全身性病理过程。 失血量超过血液总量的20%即可出现休克。,5.易发生多器官功能衰竭，死亡率高 据统计，一个脏器衰竭死亡率为25%，两个脏器衰竭死亡率为50%，三个脏器衰竭死亡率为75%，四个以上脏器衰竭无一生存。,6.容易漏诊 多发损伤两个部位以上，开放伤与闭合伤，明显外伤与闭合外伤并存，在同一部位又可发生多脏器伤，加之外伤史不明，时间紧迫，临床医师的经验受限。,病例个案,患者男性，54岁，半小时前不慎从3米高处摔下致左胸部撞击钢管，当即感到左胸部疼痛明显，伴有左上腹胀痛不适，无胸闷气急，无呼吸困难，无恶心呕吐，无腹泻黑便，休息后无缓解的情况下叫120送入我科就诊。体格检查：患者神志清，痛苦病容，面色苍白，呼吸稍促，口辰无紫绀，皮肤巩膜无黄染，气管居中，胸廓挤压征（+），左胸外侧末触及明显骨擦感，双侧呼吸音粗，左下肺稍低，可闻及少许干湿罗音，测血压80/50mmHg，心率108次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹稍胀，腹肌偏紧，左上腹部压痛明显，反跳痛存在，肠鸣音减弱，移动性浊音（+），双肾区无叩击痛，四肢及脊柱未见明显异常。辅助检查：胸片示：左侧多发肋骨骨折（711肋），腹部B超示：脾破裂，腹腔积液。查血：血红蛋白85g/L。,患者，女，30岁，因车祸致左耻骨骨折、左股骨多段骨折、左大腿皮肤剥脱伤、右股骨骨折、失血性休克合并脂肪栓塞昏迷。患者，女，43岁，家中失火逃生从二楼跳下致骨盘粉碎性骨折，后腹膜巨大血肿失血性休克。,患者，男，42岁，被汽车撞伤头部、颊部、胸部、左胸部35后肋、右37肋骨骨折。左上肺湿肺、右侧髂骨横行性粉碎性骨折、右耻骨上下肢骨折、右胫腓骨中段粉碎性骨折、全身多处皮肤擦伤、失血性休克。,抢救及护理,1.迅速判断伤员有无威胁生命征象 医务人员首先对伤员进行快速全面的粗略检查，注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况，排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。,心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏；神志昏迷者，应保持呼吸道通畅，并观察记录神志、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。,2.保持呼吸道通畅 及时给氧 多发伤最紧迫的症状是窒息，如不及时解除，将迅速致命。应迅速清除呼吸道异物，取出假牙，血块并用吸引器吸净呼吸道分泌物。给予面罩吸氧46L/min。,在急诊室，建立人工气道最可靠的方法是气管插管，它能完全控制气道、防止误吸、保证供氧及便于给药。颖有颈椎骨折病人，不能颈部过仰，紧急情况下可行环甲膜穿刺术，然后行气管切开术。,3.迅速建立两条以上静脉通路选择较粗的静脉，如肘静脉或颈内静脉，采用1822号静脉留置针，也可行深静脉穿刺置管术，以保证大量输液、输血的通畅。,快速补充血容量是抢救严重多发伤休克的重要措施。在前30min输入平衡液1500ml，然后输入胶体，晶体与胶体比例3：1。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速。,4.及时控制出血 严重的多发伤的开放性伤，出血快、失血多，在短时间内可造成患者血量锐减而导致休克死亡。,因此，我们对开放性骨折、活动性出血患者，给予夹板固定和无菌敷料加压包扎止血。伤口出血呈喷涌样的立即找到动、静脉的活动出血点，行结扎并用无菌敷料包扎止血。同时，快速补充血容量，直接送入手术室手术。,5.给予心电监测 采用多功能监护仪，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。根据中心静脉压掌握补液量及滴速。根据血氧饱和度了解缺氧情况，随时调整吸氧浓度。留置导尿，准确记录每小时尿量。,6.做好术前准备 护土应及时做好皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备，血常规、血型