乙型肝炎病例个案调查表

乙型肝炎病例个案调查表调查单位_ 编号_ 一、 患者情况1、 患者姓名；_ 户主姓名_家庭住址：_2、 患者性别： （1）男 （2）女 3、 患者年龄；出生日期 年 月 日 _ 岁 4、 与户主关系：（1）户主（2）父子（3）母子（4）兄弟姐妹（5）其它 5、 乙肝疫苗接种史； （0）无 （1）有 （2）不详 6、 乙肝疫苗接种时间： 第一针_年_月_日 第一针_年_月_日 第一针_年_月_日 7、 初次发病时间：_年_月_日 8、 首次就诊时间；_年_月_日 9、 本次就诊单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村级 10、诊断依据：症状体征：（0）无（1）有 肝功能：（0）正常（1）异常 IU/L（3）未做 乙肝病毒感染标志：（1）HbsAg阳性 （2）HbsAg阴性 （3）抗HBc阳性 （4）未检测 11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者（0）是（1）不是（2）不详 以下项目仅调查即往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。二、 有关因素调查（一） 接受医疗服务情况（发病前1月至半年内）1、 发病前半年是否患过其它疾病 （0）无 （1）有 如患过其它疾病，记录病名2、 住 院： （0）无 （1）有 住院时间：_年_月_日 出院时间：_年_月_日 医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级 住院科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科 （4）小儿科（5）传染科（6）其它 3、 手 术 （0）无 （1）有 何种手术：_手术时间：_年_月_日 手术单位：1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级 4、 受血史 （0）无 （1）有 受血次数：_次 累计受血量：_毫升受血起止时间：_年_月_日至_年_月_日医疗单位：1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级 5、 献血史： （0）无 （1）有 献血次数：_次 献血单位：_ 献血类型：（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献 6、 静脉输液： （0）无 （1）有 医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体） 7、 针炙治疗： （0）无 （1）有 医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体） 肌肉注射：（0）无 （1）有 一次性注射器： （1）是 （2）否 （3）不详 一人一针一管： （1）是 （2）否 （3）不详 8、 医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体、静脉注射：（0）无 （1）有 一次性注射器： （1）是 （2）否 （3）不详 一人一针一管： （1）是 （2）否 （3）不详 医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体） 9、 预防接种： （0）无 （1）有 一次性注射器： （1）是 （2）否 （3）不详 一人一针一管： （1）是 （2）否 （3）不详 接种单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体） 10、拔 牙 （0）无 （1）有 拔牙次数；_次 拔牙时间：_年_月_日 拔牙单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体） （二） 庭接触情况1、 家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：（0）无（1）有（2）不详 与患者关系：（1）父子（2）母子（3）兄弟姐妹（4）其它 2、 共用牙刷： （0）无 （1）有 3、 共用刷牙