腹腔镜肥胖外科临床应用指南

腹腔镜肥胖外科临床应用指南（2008年版）,（美国胃肠内镜外科医师学会）,【腹腔镜肥胖外科手术名词】,可调节胃束带术(adjustable gastric banding，AGB)；胆胰转流术(biliopancreatic diversion，BPD)；十二指肠转位术(duodenal switch，DS)；RouxenY胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass，RGB)；腹腔镜袖状胃切除术(1aparoscopic sleeve gastreetomy，LSG)。,一、手术适应证选择,1适应证：病态性肥胖(BMI超过40 kg/m2)或是重度肥胖(BMI超过35 kg/m2)但已经合并有肥胖所导致的内科疾病；内科疗法失败：年龄介于18-55岁，无内分泌系统问题(排除甲状腺功能低下及库欣征)：无主要精神疾病、无嗜睡或药物滥用、无主要器官功能严重障碍且能接受手术危险胜者。,2禁忌证：手术没有绝对禁忌证。相对禁忌证包括严重心衰、不稳定冠状动脉疾病、终末期肺部疾病、癌症或正接受癌症治疗者、肝硬化门静脉高压症、药物或酒精依赖失控和有智力严重损害的患者。克罗恩病可能是RGB和BPD的相对禁忌证。腹部有巨大疝或严重的腹腔内粘连、大肝癌、高BMI、中央型肥胖或生理上不能耐受气腹的患者都会令腹腔镜手术更困难。,基于手术方式日渐成熟重症监护和现代麻醉学的发展减重手术对患者的年龄没有硬性限制。但5560岁以上的患者减重效果较差、术后住院时问较长、并发症发生率较高、合并内科疾病的完全缓解概率较低。老年肥胖症患者较适合接受RGB或AGB,二、团队与支持,术前详细评估术后监护及之后的随访需外科、内分泌科、呼吸科、心血管科、消化科、影像科、心理科、麻醉科和营养师等的相互合作。手术器械、病房和手术室设施等均需为肥胖症患者特殊设计。,三、术前准备,所有减重手术都需进行术前评估包括详细询问病史和既往腹部手术史、进行体查并了解腹腔内情况以确认患者是否具备手术适应证有无可能存在影响手术和手术效果的问题。,1心理评估：包括有无躯体化障碍、社交恐惧症、强迫症、药物滥用或依赖、暴食症、创伤后应激障碍和广泛性焦虑障碍或抑郁症等。很多减重中心都把药物滥用者和严重精神分裂症或精神病者、严重精神发育迟滞、酗酒或缺乏对手术认知的患者列入不能手术的标准。,2营养评估：术前能达到10多余体重减轻(EBWL)的患者术后减重效果更快住院时间较短。术前饮食教育(术前预减重和术后饮食指导)术前6周超低卡饮食可令肝脏体积缩小20术中更容易行近端胃手术。,3其他评估：检测血常规、体内代谢情况(血液生化和电解质)、出凝血时间、甲状腺功能、铁蛋白、维生素B12及其他脂溶性维生素水平：心电图检查和心脏负荷试验(检测有无隐性冠心病)：,拍胸片检测血气分析和肺功能试验以及睡眠测试有无呼吸暂停综合征：胃镜检查(如有幽门螺杆菌感染应术前积极内科治疗)：肝功能检测和腹部B超(如有胆道结石可同时手术)对于可疑肝硬化患者术前行肝组织活检。,四、手术方式评价,1BPD和DS或BPD加DS：对于BMI超过50 kgm2的患者采取BPD的手术方式优于RGB。90的糖尿病患者在BPD术后12-36个月后可完全停药。高血压病患者5080术后自愈10血压控制明显改善：90的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者术后缓解。但BPD术后并发症发生率高。Ds降低了BPD最严重并发症的发生率包括倾倒综合征和吻合口溃疡。,标准的BPD加DS先行垂直管状胃切除容量约100 cm3。于幽门远端3 cm处切断十二指肠远断端旷置。距回盲部250 cm处离断回肠其远断端与十二指肠近断端行端端吻合近端在距回盲部100 cm处与回肠行端侧吻合。,肠袢与胆胰袢汇合形成共同通道如共同通道太长(100 cm)会降低减重效果但不会出现慢性腹泻：太短(50 cm)又会导致术后营养不良和慢性腹泻并常出现脂溶性维生素缺乏和钙的吸收不良出现骨质疏松症和代谢性骨病及继发性甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)但口服补充维生素D和钙片并不能延缓甲旁亢的进展。,术后前12个月可快速达到明显的减重效果之后的6个月体重下降会开始减慢。减重效果可维持最少5年。大部分BMI超过50 kgm2的患者可达到超过50的EBWL5年后体重有可能会再增长，故术后随访非常重要。,随访方法：术后两周和6周各复诊1次；术后第1年每3个月复诊1次：第2年每6个月复诊1次：此后每年复诊1次。复诊主要由外科医生和营养师进行，检测血常规、血生化和甲状旁腺素水平，注意补充复合维生素、铁剂、维生素D和钙片。,术后早期可出现吻合口瘘、十二指肠残端瘘、腹腔内感染、出血和静脉血栓等；晚期可出现肠梗阻、吻合口狭窄等。6的患者术后可出现缺铁性贫血术后注意监测并补充铁剂。,2RGB：,上世纪60年代开始开展，此后经多次改良，如以胃小弯侧制作胃小囊、胃横断、Roux-en-Y胃绕道或Roux袢的不同长度等。腹腔镜RGB手术的可行性早于1990年就被报道，开腹及腹腔镜RGB功效相近。,RGB手术以胃小弯侧制作胃小囊，旷置胃底。尽管胃小囊的容积难被测量，但研究显示，越小的胃囊，术后减重越多。胃肠道Roux-en-Y重建，空肠自Treitz韧带以下断开远端空肠上提并连接胃小囊形成Roux袢。近端空肠在距胃空肠吻合75-150 cm处连接Roux袢，形成胆胰袢。此目的在于让食物绕道不通过远端胃、十二指肠及部分空肠以减少吸收。,有前瞻性和回顾性研究指出。Roux袢长度大于150 cm短期内可有快速的减重效果，但术后发生营养不良的机会增加：且对BMI低于50 kgm2的患者没有明显优势。但在另一随机试验研究中显示BMI大于50 kgm2的患者术中留置250 cm Roux袢的患者术后18个月减重效果优于留置150 cm Roux袢者长期的随访结果尚不明。还有研究提出，BMI大于50 kgm2的患者术中留置大于300 cm的Roux袢术后减重效果较明显但营养不良等并发症发生率增加。,RGB技术要求高外科医生在有50150例的手术经验后方可熟练安全地进行RGB手术。接受RGB的患者通常可达到6070的EBWL，超过75的患者并发疾病可得到控制。上述的效果优于接受胃束带手术，接受胃束带手术只有4550的EBWL，并发疾病控制情况较难预计。接受BPD加DS手术可达7080的EBWL，并发疾病控制情况好。,RGB术后患者必须定期随访。术后13周复诊，此后第1年每3个月随访1次，之后每年复诊1次。随访内容需对减重情况、并发疾病缓解和术后长期并发症发生等情况作出评估。持续给予患者教育、建议及支持。患者需长期口服复合维生素、维生素B12、钙、铁剂等。定期抽血检查以确认有无微量元素缺乏并及早予以纠正。,3AGB,在上世纪80年代，胃成形术是最普遍的限制性减重手术，其中以胃垂直间隔捆扎术为甚。但因其长远之减重效果欠佳后期并发症多。人们渐渐开发其他的术式。,首例腹腔镜AGB于1993年被报道。胃束带是一个硅胶材质的环形束带带子的内环有一圈可充水调节内径大小的水球结构。束带的安装位置在胃食管交接贲门处的下方1 cm处。带子内环的水球结连接着置于腹直肌前鞘表面皮下的注水泵，于注水泵注入生理盐水可使胃收窄从而限制食物通过。现已经FDA注册的胃束带装置只LAP-BAND和REALIZE可调节胃束带装置。,术中自口中置人带有球囊的胃管，球囊内注入1525 ml的生理盐水。束带固定现多采用pars flaccida方法，较少会发生束带移位。但此法包绕的组织多，小弯侧的脂肪垫可加重吻合口阻塞，术中注意采用内径较大的束带。,AGB可避免行胃肠道钉合或吻合的风险手术是可逆的。AGB与RGB相比技术要求低、死亡率低；潜在缺点包括需持续调整束带体重下降延迟或减重效果欠佳二次手术行胃囊或食管扩张，束带移位或侵蚀，带子内环的水球漏等。,AGB能缓慢有效地减重，患者平均能达到50的EBWL。平均6个月能达到35EBWL，12个月能达到40EBWL，24个月能达到50EBWL。随后的38年研究显示，减重效果稳定：但大约有25的患者术后5年未能达到50的EBWL。,短期减重效果(12个月以内)AGB较RGB差；术后5年AGB的EBWL为475，RGB为666%。但AGB发生致命并发症率较RGB少。对于BMI为3035 kgm2的患者，AGB在减重、改善代谢并发症及生活质量等方面与服药、饮食和行为调节及运动等方法比较，明显有效。,接受AGB的患者，90因术后胰岛素敏感度增加，细胞功能增加，2型糖尿病改善，其中64的患者可以停用降糖药物，而术后降糖效果早于体重下降前出现，但其2型糖尿病改善情况较RGB或BPD为迟。接受腹腔镜AGB的患者睡眠窒息症从33下降至2。,手术后初期束带球囊不进水术后第6周行第1次调节。如体重下降不理想、或进食肉类较多但仍无饱胀感可考虑调节束带。如出现频繁呕吐、咳嗽、呛咳或明显的固体食物不耐受情况需清空束带球囊。束带调节可在有或无影像学指导下进行。,术后必须长期随访。医师需根据患者的体重下降情况、临床症状及食量等予以调节束带。术后服用流质及软食物为主以避免呕吐及束带移位。过了恢复期的患者可尝试进固体食物。每餐之间可进无卡路里液体。饮食应以蛋白质及碳水化合物为主脂肪及糖类次之。适量的体能锻炼能保持体重及改善心功能。,术后随访5年时得常见并发症包括束带移位或胃囊扩张、食管扩张和梗阻等。平均9年拆除束带或二次手术率为33。,五、二次手术问题,如患者出现持续体重不下降或反弹，或出现严重并发症如肠绕道后体重下降并同时出现严重吸收不良引致肝肾衰竭者，或胃食管反流、胆汁反流、消化道溃疡或梗阻时，医师需考虑予患者行二次手术。有33的AGB患者需二次手术。二次手术前需清楚了解原来手术的解剖情况，并在计划二次手术前行影像学和内镜学的评估。,对于二次手术的手术方式，专家们意见不一。曾行胃成形术的患者在二次手术时多需行Roux-en-Y绕道并重新制造一个近端胃小囊；AGB术后发生并发症或减重效果差而需行二次手术时多建议行RGB：在BPD加Ds手术失败后提倡行胃囊缩小手术；在RGB失败后有建议二次手术时行AGB进一步限制饮食或加长Roux袢减少吸收；但均未有临床研究认证其安全及可行性。,严重的胃食管反流多于胃成形术或胃垂直间隔捆扎术(VBG)后因下流受阻而发生，在采用毕胃空肠吻合术后多出现胆汁反流；这两种情况需行二次手术时建议采用RGB。减重手术后康复期出现吻合口溃疡是常见的，但后期出现的吻合口溃疡需警惕有无水杨酸类及NSAID等药物滥用情况或有无胃瘘形成。胃瘘闭合难，需手术探查或需行胃瘘切除术。因吻合口溃疡所致的穿孔可采用腹腔镜手术修补