颅脑CT阅片浅谈

颅脑CT阅片浅谈,滕州市中心人民医院,颅脑大体解剖颅脑断层解剖颅脑常见疾病CT诊断,颅脑大体解剖,颅骨脑膜脑实质脑室系统脑血管,颅骨,颅骨（skull）位于脊柱上方，由23块形状和大小不同的扁骨和不规则骨组成，分脑颅和面颅两部分。 脑颅位于颅的后上部，内有颅腔，容纳脑，共8块。其中不成对的有额骨（frontal bone）、蝶骨（sphenoid bone）、筛骨（ethmoid bone）、枕骨（occipital bone），成对的有顶骨（parietal bone）和颞骨（temporal bone ）。 面颅为颅的前下部分，包含眶、鼻腔、口腔等结构，构成面部的支架，共15块。成对的：上颌骨，腭骨，颧骨，泪骨，下鼻甲，鼻骨，不成对：犁骨，下颌骨，舌骨。,额骨,顶骨,颞骨,蝶骨,颅底,颅底是医学上重要的部位。 颅底外面观又可分为前部和后部，主要结构：枕骨大孔、枕髁、破裂孔、髁管、颈静脉孔、颈动脉管外口、茎突、茎乳孔、舌下神经管外孔、下颌窝、枕外隆凸、上项线、骨腭、切牙孔、腭大孔、鼻后孔、卵圆孔、棘孔。 颅底内面观又可进一步区分为三个窝室：颅前窝、颅中窝与颅后窝。主要结构：颅前窝-鸡冠、筛孔。颅中窝-垂体窝、交叉前沟、眶上裂、圆孔、卵圆孔、棘孔。颅后窝-枕骨大孔、斜坡、枕内隆凸、横窦沟、乙状窦沟、颈静脉孔、舌下神经管、内耳门、内耳道。,颅底外面观,颅底内面观,23块颅骨，各颅骨相交形成的间隙。颅缝的命名也都是根据相交颅骨的名称而命名的。各颅缝常在30岁以后闭合，但也可终身保留。颅缝很多，重要的三条： 前方 冠状缝额顶缝，额骨和顶骨相交处； 后方 人字缝顶枕缝，枕骨和顶骨相交处； 正中前后面 矢状缝两顶骨相交处。,颅缝,额骨,顶骨,枕骨,颞骨,蝶骨,人字缝,冠状缝,翼点,颞缝,冠状缝矢状缝人字缝,新生儿颅缝交界处由结缔组织膜封闭称颅囟。,前囟：顶额之间，菱形，1.5岁左右闭合,后囟：顶枕之间，三角形，1-2月闭合,脑膜分三层:硬脑膜、蛛网膜和软脑膜硬脑膜是一厚而坚韧的双层膜。外层是颅骨内面的骨膜，称为骨膜层；内层较外层厚而坚韧，与硬脊膜在枕骨大孔处续连，称为脑膜层。硬脑膜与颅骨内板的间隙为硬膜外间隙。蛛网膜位于硬脑膜深部，其间有潜在性腔隙为硬脑膜下隙。软脑膜是紧贴于脑表面的一层透明薄膜，并伸入沟裂。蛛网膜和软脑膜的间隙为蛛网膜下腔,内有脑积液。,脑膜(Meninges),硬脑膜,在一定部位，硬脑膜内层折叠成皱襞，大脑镰、小脑幕、小脑镰、鞍隔。硬脑膜的骨膜层在特定部位互相分离而形成的腔隙，在腔隙内面衬有内皮细胞 ，形成硬膜窦。,揭开硬脑膜可见硬膜下隙,脑被膜由浅入深为硬脑膜、蛛网膜、软脑膜。蛛网膜与软脑膜间为蛛网膜下隙。,大脑镰上矢状窦下矢状窦,小脑幕 横窦乙状窦 岩上窦海绵窦,小脑幕切迹与中脑的关系,海绵窦冠状切面,脑： 包括端脑、间脑、脑干（中脑、脑桥、延髓）、小脑,端脑 大脑半球,外侧面观及分叶,内侧面观及分叶,端脑 大脑半球,底面观及脑神经,端脑 大脑半球,基底核和内囊,豆状核,尾状核,杏仁体,背侧丘脑,内囊模式图,尾状核头,背侧丘脑,壳,苍白球,听辐射,视辐射,脑室,脑室是脑中的腔隙，脑室内含有脑脊液，脑脊液在各脑室与蛛网膜下腔之间循环 侧脑室：左右各一，分别位于左、右大脑半球内，并延伸到半球的各个叶内，双侧脑室各自经左、右室间孔与第三脑室相通。第三脑室是位于两侧背侧丘脑及下丘脑之间的一个矢状裂隙。前上方经左、右室间孔与相应侧侧脑室相通，向后下经中脑水管与第四脑室相通。第四脑室是位于延髓、脑桥与小脑之间的腔，向上通中脑水管，向下通脊髓中央管。第五脑室即为透明隔腔，位于两侧透明隔之间的间隙，此室腔一般不通过其他脑室。第六脑室又称Verga腔，位于穹窿连合与胼胝体间的一个水平裂隙，不恒定，当它与侧脑室相通时即称为第六脑室。,脑的血管：,（1） 动脉,颈内动脉-大脑前、中动脉主要供应大脑半球的前2/3椎动脉-基底动脉、大脑后动脉主要供应脑干、小脑和大脑半球的后1/3,颈内动脉分段,C1.颈段C2.岩段C3.破裂孔段C4.海绵窦段C5.床突段C6.眼段C7.交通段,颈内动脉颅内分支,大脑前动脉,大脑前动脉行程与分布,大脑中动脉行程与分布（1）,大脑中动脉行程与分布（2）,大脑中动脉行程与分布（3）,大脑中动脉分段模式图,椎动脉基底动脉行程与分布,基底动脉行程与分支,大脑后动脉行程及分布,脑底（大脑）动脉环 CEREBRAL ARTERIAL CIRCLE （Willis circle）,.大脑动脉环环绕视交叉、灰结节和乳头体,由一条前交通A和成对的大脑前A 、颈内A末端、后交通A及大脑后A组成。.大脑动脉环变异较大,动脉瘤常发部位,对脑血液的调节和代偿起重要作用。,基底动脉环,（2） 静脉,浅静脉组,深静脉组,：大脑上静脉、大脑中浅静脉,、,大脑下静脉、Trolard v,和,Labbe V.,: 大脑内静脉、基底静脉,大脑大静脉（Galen V.）,直窦,Labbe V.,Trolard V.,大脑内静脉,基底静脉,大脑大静脉,直窦,基底静脉,大脑大静脉,颅脑断层解剖,70年代以来，X线计算机断层成像（X-ray computed tomography, CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）相继崛起并迅速普及。这些影像技术赖以诊断和治疗的形态学基础是断层解剖学。,颅脑断层常用基线,1、Reid基线（RBL）：为外耳道中点至眶下缘的连线。头 部横断层标本的制作多以此线为准，冠状断层标本的制 作基线与此线垂直。2、眶耳线（OML）或眦耳线（CML）：为外耳道中点与外眦 的连线。颅脑轴位扫描（横断层扫描）多以此线为基 线。3、上眶耳线（SML）：为外耳道中点与眶上缘中点至的连线。 经该线的平面约与颅底平面一致，有利于显示颅后窝结 构及减少颅骨伪影。,上眶耳线 SML,眶耳线 OML,Reid基线 RBL,头部断层常用基线,颅底蝶鞍层面,鞍上池层面,颅前窝：颞叶。鞍上池：在垂体窝上方，位于两侧颅中窝之间，前界为额叶直回，侧方为颞叶海马，呈五角星形或六角行星。其前角连于纵裂池，两外侧角连于外侧裂池，两后外侧角延续于环池，（第六个角（后面）位于后缘中央，是角间池）。 鞍上池边缘为大脑动脉环，池内前部常可见“V”字型视交叉。颅后窝：四脑室或四叠体池。,鞍上池层面,第三脑室下部层面,显示侧脑室前角的下部 前方：额叶 外侧：尾状核头部 后方中线处：第三脑室，其两侧连接丘脑颅后窝：“Y”字形或“V”字形的小脑幕，幕下结构在内侧（小脑上蚓部），幕上结构在外侧（枕叶）。四叠体池：位于小脑蚓部前方。,第三脑室下部层面,第三脑室上部层面,基底核、丘脑。内囊前脚（前肢）：尾状核和豆状核之间。内囊膝部和后脚（后肢）：位于豆状核（由外侧的壳核和内侧的苍白球组成）及丘脑之间。壳核的外侧：外囊，屏状核，最外囊，岛叶（脑岛）。四叠体池：两侧枕叶之间，池内有松果体，向前与第三脑室连接。,基本概念,基底节（基底核）：埋藏在两侧大脑半球深部的灰质核团，是组成椎体外系的主要结构。,基底节,纹状体,杏仁核,屏状核,豆状核,尾状核,苍白球,壳核,旧纹状体,新纹状体,古纹状体,基底节区：概念不清 可能包括：基底节、黑质、红核、及其周围白质区域。丘脑为间脑的一部分，包括：丘脑下部，丘脑底部和丘脑上部等。,内囊：位于丘脑、尾状核、豆状核之间的白质 区，是由上、下行的传导束密集而成。分为三部分：前肢、膝部、后肢。膝部有皮质脑干束；后肢有皮质脊髓束、丘脑皮 质束、听辐射和视辐射。内囊的血供来自大脑中动脉的垂直分支豆纹动 脉，管腔细，压力高，极易形成微动脉瘤，当血 压突然升高时就会破裂出血，所以内囊是脑出血 的好发部位。当内囊损伤时会出现：偏身感觉丧失（丘脑中央 辐射受损）、偏瘫（皮质脊髓束、皮质核束受损） 和偏盲（视辐射受损），“三偏征”外囊：是位于屏状核和豆状核之间的白质带，主要由岛叶发出的皮质被盖纤维组成。,第三脑室上部层面,侧脑室体部层面,由额、颞、枕叶构成。两侧侧脑室体部之间为透明隔，外侧为尾状核和体部。侧脑室后角（枕角）可不对称，室内可见脉络丛钙化。中线处可见大脑纵裂池及大脑镰。,侧脑室体部层面,侧脑室上部层面,内侧壁侧脑室体部被胼胝体分开。侧脑室体部的外方为顶叶。顶枕沟及中央沟将大脑分为额、顶、枕叶。,侧脑室上部层面,大脑皮质下部层面（半卵圆中心层面）,在胼胝体和侧脑室上方，大脑镰自前向后贯穿中线。白质部分为半卵圆中心。额叶范围缩小，顶叶所占比例扩大，枕叶基本消失。半卵圆中心：位于胼胝体上方，由左右大脑半球髓质形成的有髓纤维，对称位于大脑镰两侧区域。,大脑皮质下部层面,大脑皮质上部层面,已近颅顶，大脑镰清晰可见，其旁的脑灰质和脑沟十分清楚。顶叶较小，额叶较小。放射冠：是内囊到大脑皮质间的放射状纤维白质。,额顶叶中份层面,颅脑常见疾病的CT诊断,颅脑外伤脑血管病脑内炎症脑肿瘤,颅脑外伤,硬膜外血肿硬膜下血肿蛛网膜下腔出血脑挫裂伤,在颅脑创伤的超急期和急性期，CT为首选检查方法！,一、硬膜外血肿（EDH）,形成机制 颅骨骨折（90%）或局部变形,致脑膜中动脉或脑膜前动脉破裂出血，前者约占71%80%。 少数系静脉窦或板障静脉破裂出血静脉性EDH ,可横跨半球,压迫大脑镰向下移位 80%颅骨骨折位于血肿同侧，血肿发生部位与出血来源（撕裂血管）密切相关 血液聚集在EDS形成局限性血肿，90%单侧、90%位于幕上，以颞、顶叶多见 血肿不跨越颅缝，可越过硬膜附着点（前方鸡冠、后部枕内隆凸及小脑幕）至对侧,影像学表现,CT显示脑外肿块特征，显示骨折征尤佳典型者双凸透镜形梭形，多位于骨折附近或其对冲部位，内侧缘整齐、锐利呈高密度，密度均匀或不均匀，系快速或再出血（未凝固）、CSF或气体进入所致静脉性EDH形成晚，血肿可能有溶解可并发脑挫裂伤或脑水肿,EDH，骨折、脑膜中动脉撕裂（示图）,大量硬膜外血肿 继发改变（示图）,硬 膜 外 血 肿,外伤后三天, 形成机制 头颅在运动中受伤（突然减速、旋转），特别是对冲伤,致窦旁桥静脉（牵拉、撕裂）或静脉窦损伤 脑挫裂伤致脑底静脉、大脑皮层表面动静脉破裂出血 单侧或双侧（15% ），95%位于幕上 血液聚集在硬膜下间隙形成较广泛血肿 可覆盖整个大脑半球表面，亦可扩展至半球间裂沿大脑镰分布 血肿不可越过硬膜附着点（中线）至对侧，但可跨越颅缝，此点有别于EDH 可为迟发性SDH，慢性期可为多房血肿,二、硬膜下血肿（SDH）,影像学表现,典型血肿呈新月形、厚度较薄，或为带状；亚急性、慢性期血肿可为过渡形（血肿内缘部分性凹陷、平直或凸出）、双凸形或梭形可因贫血（Hb810g/dl） 、CSF进入、再出血或反复出血，致血肿密度不均匀大量SDH引起弥漫性占位效应，致灰白质界面内移、中线结构对侧移位，甚者出现脑疝严重者合并脑挫裂伤、脑内血肿1/3患者伴颅骨骨折，常位于血肿对侧数月、数年后，慢性SDH可出现钙化,SDH，半球间裂、中线,急 性 硬 膜 下 血 肿,急性硬膜下血肿，合并蛛网膜下腔出血,右侧额部硬膜下血肿；枕骨骨折,同一患者，硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折,8小时后复查,外伤2小时,外伤1天,外伤17天,三、蛛网膜下隙出血,形成机制-创伤后软脑膜和皮层血管的断裂、脑挫裂伤渗血和脑内血肿破入多数发生于中度重度脑组织原发性损伤患者，常与硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤并存,CT/SAH创伤性SAH与其它原因引起者表现相同脑沟、裂、池内出现高密度影（蛋白含量高）纵裂池内蛛网膜下隙出血，以形成羽毛状高密度影为特征吸收、消散快，短者1-2天，长者一周，最短可10小时约出血一周后（亚急性或慢性）CT很难显示 （蛋白量低或被稀释），此时MRI效果较佳伴发硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤表现,影像学表现,一天后,一天后,动脉瘤破裂致蛛血,DSA证实前交通动脉动脉瘤，行弹簧圈封堵,四、脑挫裂伤, 形成机制 脑挫伤:创伤引起脑皮层和深层散在充血、静脉淤血和水肿,如伴有脑、软脑膜和血管撕裂则为裂伤 脑挫裂伤:挫伤和裂伤多同时发生，且临床及影响难以鉴别，故统称 挫裂伤可伴有(广泛)脑水肿占位效应,出血灶融合迟发性脑内血肿,常并发SAH 弥漫性神经轴索损伤（DAI）或剪切伤： 重力加速度突然终止，加速减速旋转力共同形成一种作用力 在皮髓质交界处引起皮、髓相对运动髓质剪力性损伤弥漫性神经轴索断裂 常见于灰白质交界处，尤其额颞叶、胼胝体压部、脑干上部背侧、基底节内囊,局部脑组织呈低密度水肿，界限不清，多位于皮层区，水肿区内有一处或多处片状出血灶呈灶状出血 一处或多处脑内血肿（出血灶大于2cm称血肿），形态欠规整，周围有水肿及占位效应 出血或血肿可融合，引起脑疝 其他伴发征象,影像学表现,MRI显示弥漫性轴索损伤优于CT成像 小非出血灶(81%): T2为点片状高信号,此系 轴索断裂、局部组织水肿、轴浆外溢和间液 增多所致,病灶常多发、大小不一 小出血灶:急性期T2WI呈散在的低信号影,周 围有高信号水肿区；此后, T1和T2均为高信号 影,影像诊断需结合临床 GRE序列可证实DAI低信号灶，可能唯一所见,影像学表现,外伤后6小时,外伤后1周,外伤后2周,外伤后3周,脑血管疾病,脑出血,脑内血管破裂、损伤引起的出血，多由于高血压和脑动脉硬化所致，其次由脑血管畸形和动脉瘤引起部位:基底节壳核（50%）丘脑桥脑和小脑,分期：一般分为急性期（1周内）、吸收期（2周-2月）、囊变期（2月以后）；又可分为高密度期、等密度期、低密度期、慢性期高密度期（1-14天） :血液逸出血管后，红细胞分解释放含铁血红蛋白，表现为高密度区，CT值约50-80HU；3-4天后血液凝固、血浆吸收，红细胞压积增高，密度达顶峰，可达90HU，周围有水肿，有占位效应等密度期（14-64天）：血红蛋白分解，含铁血黄素吸收，密度减低，周围有水肿，有占位效应低密度期（30-84天）：血肿内血红蛋白及含铁血黄素吸收，水肿消失，无占位效应慢性期（3个月后）:小灶愈合；大的病变残留囊腔，呈低密度,影像学表现,CT急性期血肿:表现典型 高密度影、边界清楚、密度均匀 伴水肿及占位效应吸收期血肿:表现特殊 边缘始变模糊、密度下降,向心性密度减低 CECT原血肿边缘处（富含毛细血管的肉芽 组织增生、缺乏血-脑屏障）出现环形强化囊变期: 表现为CSF样密度囊腔,治疗8天后复查,突发右侧肢体活动不灵3小时,突发右侧肢体活动不灵2小时,身体不适1天,入院1天后复查,入院2天后复查,入院9天后复查,入院14天后复查,发病后35天后复查,发病后2月复查,缺血性脑梗死,主要病因血栓形成（动脉粥样硬化、 小动脉硬化）栓塞（血栓/气体/脂肪栓子经循环脑血管）其它相关原因（低灌注压、血液高凝状态）发病机制脑动脉闭塞血流灌注下降 脑组织缺血低灌注持续存在最终导致脑组织坏死梗死,发病部位最常发生在较大脑动脉分支供血区(大脑中 动脉供血区、小脑和桥脑)-典型脑梗死 主要动脉分支供血区边缘部-边缘带脑梗死 大脑前动脉（ACA）皮质支在半球凸面前2/3的背 外侧上部同大脑中动脉（MCA）及后动脉（PCA） 皮质支吻合，形成带状“分水岭（watershed）”区髓质穿支动脉供血区-腔隙性脑梗死,病理变化脑部血流灌注量下降到一定程度,中心区神经细胞肿胀、生理功能消失-细胞毒性水肿细胞毒性水肿进一步发展，细胞发生不可逆坏死-脑梗死形成细胞毒性水肿周围区，神经细胞功能尚存-缺血半暗带，此期为可逆性病理变化阶段，及时恢复血流灌注量则可恢复细胞功能,分期:根据发病后时间长、短分期超急性期脑梗死：6小时之内急性期脑梗死：672小时 亚急性期脑梗死：310天慢性早期脑梗死：11天1个月慢性晚期脑梗死：1个月以上,影像学表现,典型脑梗死超急性期、急性期发病时间短可无阳性发现，但可诊断或排除脑出血及非卒中性疾病72h内可能出现的（提示、诊断）征象脑动脉高密度征：提示动脉内血栓形成局部脑肿胀征：区域性脑沟消失及占位效应，病理上主要为血管源性水肿脑实质密度减低征：局限性脑灰、白质密度减低，呈底在外的三角形或扇形，密度可不均匀；轻微减低时应两侧对比观察,典型脑梗死亚急性期梗死区密度进一步降低、趋于均匀、边界更加清楚；不同程度强化，概率明显升高占位效应最明显，恰逢水肿高峰期典型脑梗死慢性期梗死区为边界清楚的低密度灶，代表脑软化、囊变区和病变区内神经胶质增生；脑软化、囊变区为CSF样密度,影像学表现,脑梗死病理过程及CT表现,腔隙性脑梗死主因髓质穿支动脉闭塞，引起深部脑组织小面积缺血坏死影像学表现特点 多见于基底节、丘脑，亦可见于脑干和小脑病灶可多发，一般约1015mm大小 CT/MRI表现基本同典型脑梗死，MRI信号变化较CT敏感,影像学表现,脑肿瘤性病变,一、胶质细胞瘤,占所有原发脑内肿瘤的2%10%WHO分级为级，约70%瘤体内见钙化常见囊变，出血、坏死少见发病率：成人与儿童之比约为8:1、男性稍多于女性发病高峰为3545岁部位：85%位于幕上、额叶多见，,瘤体界限不清，CT上多数呈略低密度、 少数为略高密度质地不均， CT上大而弯曲的条带状钙 化具有特征性，可有囊变、出血少见肿瘤占位效应明显，瘤周水肿不明显， 无或轻度强化半球浅表肿瘤可致局部颅骨压迫性骨吸收恶性者钙化不明显，瘤周水肿明显，强化明显,影像学表现,患者女，68岁，右上肢活动不灵20余天，加重并不自主活动1天,患者男，46岁，昏沉感，左侧肢体麻木,二 脑膜瘤,第二位最常见的颅内原发肿瘤，居星形细胞肿瘤之后，占颅内肿瘤的15%20%最常见的颅内非神经胶质类肿瘤，很可能合并NF-2，或为多中心肿瘤WHO分类脑膜瘤（良性）、非典型性脑膜瘤、乳头状脑膜瘤、间变（恶）性脑膜瘤,发病高峰年龄：4060岁，女性多见、 儿童少见常见部位：矢旁镰旁、大脑凸面、蝶骨 嵴、嗅沟、鞍旁、海绵窦、 后颅窝、CPA池、枕骨斜坡少见部位：脑室内、松果体区及视神经鞘,影像学表现,脑膜瘤（良性、88%95% ）轴外肿块，多为均质性，可有坏死、囊变和钙化；易引起邻近骨质增生或受压变薄膨隆病灶周围不同程度水肿（压迫引流静脉）CT：肿瘤界限清楚，大多数脑膜瘤实质部分为高、略高或等密度MRI：与灰质相比，典型者各序列均为等信号；或呈T1略低、T2略高或高信号；约10%肿瘤信号变化不定；可见血管流空信号增强：肿瘤实质部分明显、均匀强化,脑膜瘤发生部位,大脑凸面脑膜瘤 血供:硬脑膜血管(中心区) 软脑膜血管(外周部),脑膜瘤并钙化,患者女，50岁，外伤偶然发现颅内占位,患者女，62岁，外伤偶然发现颅内占位,镰旁脑膜瘤,NECT,CECT,三 垂体腺瘤,垂体腺瘤约占原发脑肿瘤的10%，多为大腺瘤（直径10mm）最常见的鞍内或鞍区病变，占30%50%成人多见，儿童仅占10%男、女发病率比泌乳素腺瘤145生长激素腺瘤21 ，儿童常见此型腺瘤皮质激素腺瘤好发于成年女性,垂体微腺瘤：直径10mm，通常位于腺体远部侵蚀性