急危重症的护理与安全防范

急危重症的护理与安全防范,永一医 急诊科 马慧敏,主要内容,一、概述,通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。,什么样的病人算是危重病人？,危重病人：生命体征不稳定,病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人,判断标准,1 目前尚无可适合所有病人的标准2 对病重病危的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断。3 对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等等表现的一个综合判断以及对病人病情发展趋势的预测。,病情判断-病情分级,级,级,级,级,常见危重症分类,呼吸衰竭,脑功能衰竭,各种休克,肾功能衰竭,心力衰竭,脑功能衰竭： 昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。,呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症,T、P、R、BP、 C、A、U、S,二、急危重症的快速识别要点,血 压 BPblood pressure,生命八征（1）,2,3,4,体 温 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,生命八征（2）,5,6,7,8,体温（T）： 正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热，多见于感染。 低于 35称为低体温，可见于全身衰竭。,脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。 HR100次/分， 常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房纤颤的病人。 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全,呼吸（R）： 正常 14 20次/分、节律规则；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。,呼吸异常,1）频率异常呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,呼吸异常,3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,呼吸异常,5）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,血压（BP）： 正常收缩压 90 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg （MVP舒张压 1/3脉压） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性,快速而有效的判读血压：桡动脉SBP80mmHg股动脉SBP70mmHg颈动脉SBP60mmHg,血压的测量,神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,病情危重,焦虑，躁动不安，谵妄：病情危重,尿毒症，中风，严重感染，药物,老年人居多，应排除DM昏迷，感染,糖尿病、中毒、老年人肺部感染,昏迷,意识变化,发生精神症状的原发病,脑血管病,非脑血管病,昏迷或意识障碍,焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视,检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。,瞳孔（A）： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,尿量（U）：少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等,皮肤黏膜（S）：紫绀表示严重缺氧苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血大汗也为交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大汗均为重症皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC。,病情危重早期识别标准,1、呼吸频率改变，28次/分或12次/分；2、吸氧情况下氧饱和度90%；3、突发血压下降，收缩压90mmHg，舒张压48mmHg；4、急性心率改变，心率130次/分或40次/分；5、突发的急性意识水平下降；6、突发的急性尿量减少，4小时内尿量50ml；7、突发的瞳孔不等大或固定；8、面色苍白,有生命危险的急危重症表现,窒息及呼吸困难,大出血与休克,昏迷,DDying,正在发生的死亡,三、急危重症的护理,1、最基本的五项急救首要措施,2、广义的ABCD“万用”急救流程,3、狭义的ABCD急救流程,4、护理要点,1、最基本的五项急救首要措施,体位仰卧、侧卧或端坐位,开放气道保持呼吸道畅通,建立静脉通路应通畅可靠,纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,急救首要措施,有效吸氧鼻导管或面罩,2、广义的ABCD“万用”急救流程,A,B,C,D,判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道,呼吸：给氧 + 人工呼吸,循环：心脏 + 血管 + 血液,评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征,电击除颤+复苏药物,胸外心脏按压,徒手开放气道,口对口人工呼吸,A 判断+气道,C 循环,B 呼吸,D 除颤,CompanyLOGO,3、狭义的ABCD急救流程,4、护理要点,四、危重病护理安全防范,差错事故发生的瑞士奶酪理论,一些事件的组合引起了事故,追本溯源-可能存在的问题,观察不到位 轻视病情麻痹麻木熟视无睹基本理论不牢人员配置不够，“我很忙盲目的轻信 “传声筒、呼叫铃”,提高护士的评判性思维,即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。护士应善于自我提问，学会问“为什么”,警惕以下患者-高危患者,急诊入院（信息受限）高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术严重的出血或需要大量输