原发性骨质疏松症临床诊治指南

骨质疏松症 唐山市第二医院 张净宇,骨质疏松症的发病率,常见病第七位,发病率是就诊率的900倍就诊的半数是只补钙,骨质疏松是个疾病吗？,Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9,骨质疏松是严重健康问题,明确的病理生理、社会心理和经济后果严重后果：骨质疏松性骨折(脆性骨折)。老年人的病残率和死亡率。,骨质疏松症(Osteoporosis，OP),WHO：是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。NIH（美国国立卫生研究院 ）：是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨髂系统疾病， 骨强度：骨密度和骨质量,骨折,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,骨密度,骨质量结构 转换率损伤累积矿化程度基质 (胶原，交联),骨强度,骨质疏松的分类,骨质疏松症分为原发性和继发性,原发性骨质疏松症： 绝经后骨质疏松症(I型)（高转换型） 老年性骨质疏松症(II型)（低转换型） 特发性骨质疏松(包括青少年型),发病基础：,1、破骨活性增加-骨吸收增加 2、成骨活性下降-骨形成降低,引发骨质疏松的危险因素,不可控因素：人种、老龄、女性绝经可控因素： 低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、饮食中钙、维生素D缺乏(光照或摄入少)、影响骨代谢的疾病和药物,骨质疏松的临床表现,典型的临床表现： 疼痛、脊柱变形、脆性骨折 但许多患者早期常无明显的自觉症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现,骨质疏松的临床表现,疼 痛,腰背酸痛、周身酸痛严重时翻身、起坐及行走有困难。,骨质疏松的临床表现,脊柱变形,身高缩短 驼背 胸廓畸形 腹部受压 心肺功能,骨质疏松的临床表现,骨折,脆性骨折 常见部位： 胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端。,骨质疏松的临床诊断,临床诊断指标： 脆性骨折、骨密度低下 骨强度指标：缺乏,脆性骨折定义,外伤性骨折骨质疏松性骨折或脆性骨折：是由于骨的正常组成及结构发生变化，使骨骼失去正常力学特性，在很轻微的外力或者体重本身的作用下即可发生骨折,骨质疏松的临床诊断,骨密度测定的意义,诊断、预测骨折风险、监测疗效 骨密度仅能反映大约70的骨强度。,临床问题与困惑,骨密度测定,骨密度测定方法,（1）单光子吸收测定法（SPA）：利用骨组织对放射物质的吸收与骨矿含量成正比的原理，以放射性同位素为光源，测定人体四肢骨的骨矿含量。一般选用部位为桡骨和尺骨中远1/3交界处（前臂中下1/3）作为测量点。一般右手为主的人测量左前臂，“左撇子”测量右前臂。该方法在我国应用较多，且设备简单，价格低廉，适合于流行病学普查。该法不能测定髋骨及中轴骨（脊椎骨）的骨密度。（2） 双能X线吸收测定法（DEXA）：通过X射线管球经过一定的装置所获得两种能量、即低能和高能光子峰。此种光子峰穿透身体后，扫描系统将所接受的信号送至计算机进行数据处理，得出骨矿物质含量。该仪器可测量全身任何部位的骨量，精确度高，对人体危害较小，检测一个部位的放射剂量相等于一张胸片1/30，QCT的1%。不存在放射源衰变的问题，目前已在我国各大城市逐渐开展，前景看好。,（3） 定量CT（QCT）：近20余年来，计算机机层（CT）已在临床放射学领域得到广泛应用。QCT能精确地选择特定部位的骨测量骨矿密度，能分别评估皮质骨的海绵骨的骨矿密度。临床上骨质疏松引发的骨折常位于脊柱、股骨颈和桡骨远端等富含海绵骨的部位，运用QCT能观测这些部位的骨矿变化，因受试者接受X线量较大，目前仅用于研究工作中。（4） 超声波测定法：由于其无辐射和诊断骨折较敏感而引起人们的广泛关注，利用声波传导速度和振幅衰减能反映骨矿含量多少和骨结构及骨强度的情况，与DEXA相关性良好。该法操作简便、安全无害，价格便宜，所用的仪器为超声骨密度仪。,其它评估(筛查)方法,定量超声测定法(QUS)：优点：预测骨折风险性类似于DEXA； 经济、方便，适合用于筛查， 适用于孕妇和儿童。缺点： 监测疗效不如DEXA,其它评估(筛查)方法,X线摄片法： 优点： 可了解骨的形态结构 骨折定性和定位 鉴别骨质疏松与其他疾病缺点： 早期诊断的意义不大。 敏感性和准确性较低 骨量下降30才可以显现,基层医院,骨密度测定要求,常用测定部位： 腰椎14、股骨颈不同部位骨密度对预测该部位的骨折风险价值最大，如髋部骨折危险,骨密度测定,诊断通常用T-Score(T值)表示,实测骨质参数值青年期骨质标准参数峰值,-,T-score,标准级差,谁需要测BMD？, 1项测BMD,临床危险因素评估,骨质疏松的实验室检查,检测血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲状旁腺激素等。有条件可选择下列骨代谢和骨转换的指标(包括骨形成和骨吸收指标)。,骨质疏松的实验室检查,老年妇女骨折的风险性评估病情进展和干预措施的选择和评估。,骨代谢和骨转换的指标,骨代谢和骨转换的指标,骨形成指标：血清碱性磷酸酶(ALP)，骨钙素(OC)、骨源性碱性磷酸酶(BALP)，l型前胶原C端肽(PICP)、N端肽(PINP)； 骨吸收指标：空腹2小时的尿钙肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及l型胶原C端肽(S-CTX)，尿吡啶啉(Pyr)和脱氧吡啶啉(d-Pyr)，尿I型胶原C端肽(U-CTX)和N端肽(U-NTX)等。,骨质疏松症的防治,可预防；比治疗更为现实和重要初级预防： 对象：无骨折但有危险因素，或骨量减少者 目的：防止发展为骨质疏松症，避免第一次骨折 二级预防和治疗： 对象：已有骨质疏松症或已发生过骨折， 目的：避免初次骨折和再次骨折。,骨质疏松症的防治,1、基础措施 调整生活方式 骨健康基本补充剂2、药物治疗,防治骨质疏松的基础措施,调整生活方式：高钙、低盐和适量蛋白质饮食适当户外活动避免嗜烟、酗酒和药物采取防止跌倒的各种措施,防治骨质疏松防治药物,可减少骨丢失、能预防脊椎骨折 用做补充治疗、应与其它药联合推荐量800mg/日元素钙，老年人应补500-600mg/日,补钙与骨质疏松,维生素 D与骨质疏松,有益于钙的吸收预防跌倒、改善平衡能力活性维生素D能预防脊椎骨折活性维生素D可能预防非脊椎骨折,防治骨质疏松药物,骨质疏松的药物治疗,抑制破骨细胞活性、降低骨转换 阿仑膦酸盐 提高腰椎和髋部骨密度 降低椎体及髋部骨折危险其他双膦酸盐如羟乙基双膦酸盐也可探索性地应用(周期用药)。,双膦酸盐类：,骨质疏松的药物治疗,早晨空腹时以200ml清水送服，进药后30分钟内不能平卧和进食，食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。,双膦酸盐类：正确用药,防治骨质疏松药物,性激素治疗与骨质疏松,抑制骨转换、阻止骨丢失预防椎体骨折可能也预防非椎体骨折争议大,绝经早期有症状者 明确禁忌证：雌激素依赖肿瘤、活动性肝病、血栓性疾病、不明原因阴道出血等 最低有效剂量个体化 加强安全性监测 期限（个体化）,性激素治疗的原则,防治骨质疏松药物,Agonist,Bone,CVS,Antagonist,Breast,Uterus,Selective Estrogen Receptor Modulator,抑制破骨细胞、降低骨转换率 降低首次及相继发生的脊椎骨折风险 降低侵润性乳腺癌发生风险 不增加子宫出血和子宫内膜癌风险 轻度增加静脉血栓危险 只用于女性,SERMs （雷洛昔芬）,防治骨质疏松药物,降钙素与骨质疏松,降钙素增加BMD 有效缓解骨痛 降钙素能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折,骨质疏松的药物治疗,一般情况下，鲑鱼降钙素50IU/次，皮下或肌肉注射，每周25次 鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日； 鳗鱼降钙素20u/周，肌肉注射。,降钙素使用方法：,防治骨质疏松药物,骨质疏松的药物治疗,小剂量有促进骨形成的作用 适用于严重骨质疏