从指南看卒中血压管理

从指南更新看卒中防治中的规范化血压管理,L.CN.GM.02.2014.1551,2013年7月，世界卫生组织更新引起死亡的10大原因，并与2000年的情况相比较。结果显示，10年来，前六大死亡原因没有变化，卒中引起的死亡继续名列第二位。,Adapt from /mediacentre/factsheets/fs310/en/,卒中是全球死亡的第二大原因,超过半数的脑血管病死亡与血压控制欠佳有关,WHO reports: global health risks-mortality and burden of disease attributable to selected major risks,2009WHO全球健康风险：特定危险因素导致的全球死亡和疾病负担报告：,脑血管病死亡,高血压相关死亡,其他因素相关死亡,卒中10大可控危险因素中高血压危害最大,INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素,Lancet. 2010 Jul 10;376(9735):112-123.,2013世界卫生日主题：控制你的血压，减少心脏病突发和卒中风险！,我国高血压患病率高，达标率低,2010年流行病学数据提示中国成年高血压人数3.3亿；,高血压患病率为33.5，随年龄增长而增加,每3-4人中就有1名高血压患者,中华预防医学杂志, 2012, 46(5):409-413.胡大一等. 中华心血管病杂志. 2010年3月,2010年研究显示，我国高血压患者达标率*为仅31%；尚有55%治疗的高血压患者血压140/90mmHg,*按糖尿病和肾病患130/80mmHg，其他患者140/90mmHg 的达标标准来计算，,每3名门诊高血压患者中，有2名患者血压不达标,我国卒中患者中血压控制情况不理想,缺血性卒中患者n=6417,有高血压史n=4733（73.8%）,无高血压史n=1684（26.2%）,发现血压升高（59.5%）,血压未升高（40.5%）,血压控制达标（21%）,血压控制不达标（79%）,中华高血压杂志, 2011, 19(3):246-250.,在高血压患者中，血压达标率仅有21%；在无高血压病史的患者中，尚能发现超过半数的患者血压升高,如何规范卒中防治中的血压管理？,从指南的更新中或许可以找到思路,2007ESH/ESC欧洲高血压管理指南,中国高血压防治指南2010,近年，国内外卒中指南和高血压指南陆续推陈出新,2011AHA/ASA缺血性卒中一级预防指南,2006AHA/ASA缺血性卒中和TIA二级预防指南,2008ESO缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南,2010中国卒中一级预防指南,2010中国缺血性卒中和TIA二级预防指南,2011AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南,心血管风险评估,指南推荐卒中防治中的血压管理主要应关注哪些方面？,高血压患者应当进行全面的心血管风险评估,中国高血压管理指南2010：,欧洲心脏病学会2013年ESC/ESH高血压防治指南,中国高血压防治指南委员会中国高血压防治指南2010,欧洲指南，中国指南一致推荐：卒中/TIA患者不论高血压等级如何，均属于心血管风险很高危人群,不同指南，同一原则：预防卒中发生和复发，降压达标是关键,2010中国高血压防治指南,2011英国高血压指南,高血压指南,中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.National Clinical Guideline Centre (UK). Journal of Hypertension 2013, 31:12811357JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427,2013ESC/ESH高血压指南,2011AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南,2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南,2011AHA/ASA缺血性卒中一级预防指南,2010中国卒中一级预防指南2010,卒中指南,Stroke, 2011, 42(2):517-584.Stroke, 2011, 42(1):227-276.中华神经科杂志, 2010, 43(2):154-160.中华神经科杂志, 2011, 44(4):282-288.,降压药物带来的获益主要是血压降低本身；预防卒中发生和复发，降压达标是关键,2013JNC8指南,2010版中国高血压防治指南再次强调：,血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关,降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因,心血管风险评估,指南推荐卒中防治中的血压管理主要应关注哪些方面？,JNC8指南没有按有无合并症及合并症种类设定不同的目标值，而是对所有高血压患者设定相似的目标值，除非有证据支持对特定人群采用不同目标值（推荐1-5）,JNC8指南推荐的目标值,JNC8指南对高血压患者设置相似目标值,.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427,*一般人群,欧洲指南及其他高血压指南对卒中患者降压目标值的推荐,2013ESC/ESH动脉高血压管理指南:,SBP140mmHg,2007ESC/ESH动脉高血压管理指南:,130/80mmHg,2009ESH欧洲动脉高血压指南再评价:,130-140/80-85mmHg，接近此范围的低值更佳,欧洲高血压管理指南,其他高血压指南：,卒中指南对卒中患者降压目标值的推荐,降压目标值小结,卒中患者血压目标值应个体化；,最新的高血压指南对卒中患者血压目标值的推荐基本一致：140/90mgHg；,最新卒中指南推荐的血压目标值的尚未统一，一般而言：卒中的一级预防：140/90mgHg卒中的二级预防：目标值个体化，中国指南推荐140/90mmHg,我国卒中患者血压控制不佳，不论各指南推荐的目标值是否一致， “降压达标，挽救生命”仍是不变的主题,心血管风险评估,（启动时机，达标时间，治疗流程，降压药物）,指南推荐卒中防治中的血压管理主要应关注哪些方面？,高血压患者启动药物治疗的时机,2013ESH/ESC高血压管理指南：,启动时机,2011年NICE指南：轻中度高血压需进行药物治疗,The clinical management of primary hypertension in adults(CG127).,对年龄小于80岁、存在下述1项或多项的1级高血压患者，提供降压药物治疗：靶器官损害；确诊的心血管病；肾病；糖尿病；10年心血管病风险20%。（2011年更新）所有2级高血压患者均提供降压药物治疗。（ 2011年更新）40岁以下的1级高血压患者，没有靶器官损害、心血管病、肾病或DM的证据，可考虑寻找专家评估继发性高血压的原因和更加详细地评价潜在靶器官损害。这是因为这些患者的10年心血管危险评价可能低估了他们心血管事件的终生风险。（2011年更新）,JNC8指南：血压 140/90mmHg时启动降压治疗,JNC8指南：定义降压启动时机,.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427,早达标，减少事件,BP ,BP ,代谢综合征血脂异常高血压,LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病,MI卒中CHFESRD,心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病,亚临床器官损害,危险因素,临床疾病,心血管事件,死亡,Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113,研究显示，早期降压治疗能延缓疾病进展，获益更大,在高血压进展的早期，降压治疗带来的获益更大,BP ,BP ,轻中度高血压患者降压治疗减少卒中发生率,MRC试验旨在研究降压治疗对轻中度高血压患者卒中等心血管事件发生率和死亡率的影响。入组17354名轻中度（DBP:90-109mmHg），年龄在35-64岁高血压患者，累计随访85572患者年.,卒中,所有心血管事件,发生率（每1000人）,P0.01,P0.05,Br Med J 1985 291 97104,EUR-Syst研究：早期积极降压治疗比延迟治疗更好减少卒中发生,卒中发生率（每1000人）,研究入组4695名ISH老年患者，随机接受降压治疗和安慰剂治疗。研究结束后，其中的3517名患者后续随访6年，均接受降压治疗。,Lancet 1997; 350: 75764,积极降压治疗,积极降压治疗,积极降压治疗*,安慰剂,*积极降压治疗：尼群地平10-40mg，必要时加用依那普利和氢氯噻嗪,卒中急性期：降压治疗启动时机尚存在争议,Stroke. 2013 Jan 31. Epub ahead of print.中华神经科杂志, 2010,43(02):146-153.,2011AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南：,2013ESC/ESH欧洲高血压指南,缺血性卒中或TIA，出于预防复发性卒中和预防其他血管事件的目的，推荐在发病24小时后开始降压（类；A级证据）。,不论血压水平如何，不推荐卒中发生后一周内进行降压治疗。但是在SBP水平非常高的情况下，可作出相应的临床处理（III 类 B级证据）,Stroke, 2011, 42(1):227-276,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,INTERACT2 (急性脑出血强化降压试验 2)：急性期强化降压对卒中患者有益,INTERACT2是一项国际多中心、前瞻性随机试验，入组2,839例患者，均在出现自发性脑出血后6h内入院。接受强化或指南推荐降压治疗。强化治疗旨在迅速(1 h内)将收缩压降至140mmHg以下。而指南推荐治疗的目标是将收缩压降至180mmHg以下，且没有时间限制。 结果显示，两组的非致死性严重不良事件发生率相似(23.3% vs. 23.6%)。强化治疗组患者的生活质量优于指南推荐治疗组患者。,2013欧洲卒中会议上发布了INTERACT2大规模随机试验的结果：早期强化降压治疗可改善急性脑出血(ICH)患者的功能结局。,N Engl J Med 2013; 368:2355-2365,“急性脑出血患者接受降压治疗是安全的，因此我们对多数患者采取早期、强化、持续的降压治疗，以提高其获得更佳康复结局的几率。”,“现阶段，我并未发现(强化降压)有导致任何伤害的风险，因此没有理由不(强化降压)。”,INTERACT2试验的启示,Craig Anderson博士,Christian Stapf博士,Adapt from: /news/detail/Early_intensive_BP_drop_benefits_stroke_patients,JNC8指南：降压治疗的主要目的是降压达标并维持血压达标1个月内不达标应调整治疗方案,在美国JNC7高血压指南发布10年后，JNC8指南委员会终于于2013年12月17日发布2014美国高血压指南（JNC8指南）。,达标时间,.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427,AHA/ACC/CDC专家建议书：推荐在2-4周评估血压是否达标，不达标调整治疗方案,SBP160mmHg或DBP100mmHg（二级高血压患者）：推荐联合使用两种降压药生活方式干预并采用噻嗪类利尿剂联合ACEI/ARB/CCB或考虑ACEI联合CCB,推荐在2-4周后评估是否达标,若不达标调整治疗方案,Hypertension. 2013;00:000000.,高血压患者在几个月内血压达标是理想的.不过对于脑血管和心血管疾病高危的患者，有研究显示降压治疗最初的1-3个月内的降压速度会影响到随后疾病发生的风险，因此，在这些患者当中，推荐在数周内达标。,中国和日本指南均推荐血压应在数周内达标,一般情况下,12 级高血压争取在412周内血压逐渐达标,并坚持长期达标。,2009中国高血压防治指南基层版,2009日本高血压指南,血压早期达标为患者带来更多获益:,AJH 2001; 14:286292,European Meeting on Hypertension.June 17-20,2011,Journal of Hypertension 2013, 31:000000,针对合并卒中/TIA的高血压患者，降压“早期达标”含义：稳定后、合理期、早达标（病情稳定可以启动降压治疗时，合理时间内，尽早达标）,J Hum Hypertens. 2002 Mar;16 Suppl 1:S156-60,硝苯地平控释片治疗1、2级高血压患者，4周平均血压达标,1、2级高血压患者（N=46），硝苯地平控释片30mg 起始，4周未控制者加量至60mg,早期达标,血压值（mmHg）,一项硝苯地平控释片治疗1、2级高血压患者的研究证实，硝苯地平控释片治疗4周即可达标：平均收缩压从150mmHg降至135mmHg；平均舒张压从99mmHg降至88mmHg。,135,88,99,150,诊室SBP（mmHg）,诊室 DBP（mmHg）,TALENT：硝苯地平控释片联合替米沙坦，2周达标,Journal of Hypertension 2011, 29:600609,TALENT研究旨在研究低剂量硝苯地平控释片联合ARB对高血压患者早期降压作用。入组327例SBP135mmHg，有合并症的高血压患者。分为3组：,初始联合治疗：硝苯地平控释片20mg + 替米沙坦80mg （n=164）,初始硝苯地平控释片20mg治疗（n=89）,；初始替米沙坦80mg治疗（n=74）,（ mmHg）,ACTION研究回顾性分析：硝苯地平控释片治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少,一级有效性终点,任何心血管事件,心肌梗死,致残性卒中,European Meeting on Hypertension.June 17-20,2011,全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中。顽固性心绞痛，外周血管重建术,因 CV事件死亡，心梗，顽固性心绞痛，外周血管重建术，PTCA，CABG，致残性卒中,指南推荐轻中度高血压患者应当考虑启动降压治疗，最大限度降低卒中等心脑血管事件的发生率。急性期过后，在患者可耐受的前提下血压尽早达标能为患者带来更多获益,2013欧洲高血压指南：高血压患者药物治疗流程,卒中一级预防,卒中一/二级预防,治疗流程,JNC8指南推荐的治疗策略：包括卒中患者在内，起始治疗三种策略均可选择,.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427,2013欧洲高血压指南更新联合用药推荐 CCB广泛联合，是高血压治疗的用药基础,证据不足,不推荐,优先推荐,2013欧洲高血压管理指南:,2007欧洲高血压管理指南:,受体阻滞剂,利尿剂,CCB,ARB,ACE抑制剂,受体阻滞剂,受体阻滞剂,利尿剂,CCB,ARB,ACE抑制剂,其他药物,降压药物,JNC8指南：CCB始终为一线降压治疗药物,JNC8指南推荐的起始治疗药物,.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,确诊高血压,血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。,联合治疗,单药治疗,CCB为一线选择，治疗基石地位贯穿治疗流程始终,图2 选择单药或联合降压治疗流程图,2010版中国高血压防治指南,力推以二氢吡啶类CCB显著降低卒中风险,2010版中国高血压防治指南,我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险,亚太心脏联盟声明：CCB强效降压，获益卒中,Hypertens Res. 2011 Apr;34(4):423-430.,CCB降压效果强于其他类型的降压药物可使收缩压多降低5mmHg舒张压多降低3mmHg,推荐东亚人群使用CCB以改善血压，降低卒中和冠心病危险,心血管风险评估,指南推荐卒中防治中的血压管理主要应关注哪些方面？,指南推荐，需要在降压达标的基础上，综合干预心血管危险因素,2007ESH/ESC高血压指南,高血压治疗的主要目的是最大程度降低远期心血管疾病总风险，这不仅需要降压治疗，也需要干预所有可逆的危险因素,中国高血压防治指南2010,中国医学前沿杂志（电子版）2011年第3卷第5期，P42-93European Heart Journal (2007) 28, 14621536,2013ESH/ESC高血压指南延续了2007版ESH指南的血压管理理念，并且将综合干预血脂，血糖和进行抗血小板治疗等做了更为明确推荐。,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,中国医学前沿杂志（电子版）2011年第3卷第5期，P42-93European Heart Journal (2007) 28, 14621536,硝苯地平控释片治疗1、2级高血压单药达标率高达63.3%,Arch Intern Med. 2001 Apr 9;161(7):965-71.,轻中度高血压患者，观察8周硝苯地平控释片 30mg或依那普利10mg 起始，4周未控制者硝苯地平控释片加量至60mg，依那普利加量至20mg,8周达标率,硝苯地平控释片对不同基线血压患者均高效降压,SBP的变化（mmHg）,130-139 140-149 150-159 160-169 170-179 180,DBP的变化（mmHg）,85-89 90-94 95-99 100-104 105-109 110,Clin Drug Investig 2011;31(9):631-42.,* 对于基线血压较正常的患者，降压幅度较小,硝苯地平控释片降压疗效优秀,Lancet.2004;364:849-857Lancet.2000;356:366-372,注： INSIGHT试验中应用硝苯地平控释片30 mg/d； ACTION试验中应用硝苯地平控释片60mg/d,70,75,80,85,90,95,100,105,舒张压,82 mmHg,99 mmHg,80 mmHg,76 mmHg,120,130,140,150,160,170,180,INSIGHT试验（n=3,175）,ACTION试验（n=3,825）,收缩压,138 mmHg,173 mmHg,137 mmHg,131 mmHg,收缩压（mmHg）,INSIGHT试验（ n=3,175 ）,ACTION试验（ n=3,825 ）,舒张压（mmHg）,ADVANCE-Combi研究证实： 硝苯地平控释片联合ARB降压达标优于氨氯地平联合ARB,75.1,50.0,61.2,34.6,Hypertension Research. 2006.29: 789-796.,76.9,50.2,43.9,69.8,48.5,收缩压达标率（%）,舒张压达标率（%）,总达标率（%）,ACTION研究证实：5年的长期随访中，硝苯地平控释片降压疗效持久,85807570,舒张压 (mmHg),收缩压(mmHg),155150145140135130125120,随访 (年),0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5,硝苯地平控释片组对照组,高血压组,高血压组,正常血压组,正常血压组,J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8.,安慰剂硝苯地平控释片,ACTION研究:硝苯地平控释片组长期血压达标比例75%的患者比例高达40%以上,European Meeting on Hypertension.June 17-20,2011,患者比例,长期达标,相关指标证实：硝苯地平控释片平稳性高,硝苯地平控释片2,氨氯地平3,3.74,1.12,0.92,0,1,2,3,4,收缩压舒张压,收缩压舒张压,3.77,平滑指数（SI）,硝苯地平控释片1氨氯地平,0,20,40,60,80,100,68.8%,65.7%,91.1%,86.3%,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,T/P比值（%）,2.Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2). 3.Chinese Journal of Medicinal Guide. 2005;7(5)(Serial No.40).,1.中国医药导报 2007;4(29):34-36.,硝苯地平控释片具有高的平滑指数,硝苯地平控释片具有高的T/P比值,20,40,60,80,100,0,T/P比值（%）,0,1,2,3,4,平滑指数（SI）,硝苯地平控释片治疗后血压变异性显著缩小,原发性高血压治疗前后SBP、DBP变异性统计（ ，mmHg）,n=64,轻度高血压患者SBP、DBP变异性,n=53,中度高血压患者SBP、DBP变异性,治疗后收缩压、舒张压显著低于治疗前，治疗后24h收缩压、舒张压变异性低于治疗前（P0.05）,王俊,李运明,宣兵等. Chin J Stroke. 2012;7(3):172-177,P0.05，与治疗前相比,P60mmHg”PWV12m/s改为10m/s保留IMT，斑块,更新风险评估中血管损伤指标：,中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,中国高血压防治指南2010,2013欧洲高血压管理指南,Lancet 2000; 356: 36672 Lancet 2005; 366: 895906 Lancet 2004; 363: 202231. Lancet 2000; 356: 35965,大型临床研究汇总分析显示：硝苯地平控释片显著改善脉压,卒中发生率低,硝苯地平控释片对