ICU镇痛镇静

ICU镇痛镇静,太和医院重症医学科 刘伯毅,摘要,1.镇静镇痛在ICU中的地位2.ICU镇静镇痛的现状3.ICU镇静镇痛指南更新,一、镇静镇痛在ICU中的地位,重症患者处于强烈的应激环境中 ,疼痛、焦虑、躁动、谵妄、睡眠障碍,我们成了恐怖分子？！,No place is more phobic than ICU. 下辈子打死也不去ICU,ICU患者需要镇静/镇痛吗？,重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。ICU病人镇痛镇静治疗指南,镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分,解除焦虑、恐惧 减少不良刺激，减轻生理应激反应 解除疼痛、不适 降低代谢速率，减少氧耗 更好的配合治疗 恢复患者的昼夜生理节律,邱海波.今天的镇静镇痛与器官功能保护,“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是 所有危重病临床医师的普遍追求和目标. . 用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静” 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,二.ICU镇静镇痛的现状,镇静治疗中医生顾虑多,马朋林的调查:镇静治疗中医生存在的很多顾虑，如呼吸抑制，血压下降，需要额外的人力观察病情等。都是医生不愿镇静，不能做好镇静的原因。,一些欧美教学医院，ICU医师给予机械通气患者“以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂的程序化镇静治疗比例仅为2040中国31家三级甲等教学医院ICU调查显示，程序化镇静比例更低，仅为14.7，而且有37.4的患者未给予任何镇静、镇痛治疗,* 镇静不足:人机对抗.通气血流比值失调.意外拔管.导管移位.CV 应激 缺血焦虑、觉醒.创伤后应激障碍,* 镇静过度:耐受.停药综合征.谵妄.延长机械通气.CV 抑郁.神经反应性增加.睡眠障碍.,在中贯彻一种使医师和护士都能执行系统性评估的制度更为关键,如何把控ICU患者镇静镇痛的利弊？,利,弊,三、 ICU镇静镇痛指南更新,Pain, Agitation, Delirium 2013,PAD guidelines,Crit Care Med 2002,30:119141,Crit Care Med 2013,41:263306,疼痛与镇痛Pain and Analgesia,疼痛评估,推荐对所有ICU患者应常规进行疼痛监测指南反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。但指南同时建议生命体征可以作为患者需要接受进一步评估疼痛的线索(+2C)。,患者对疼痛的自我描述被认为是“金标准”，临床医生应该尝试首先让患者自己评价他们自己的疼痛。（B）,病人可以主诉疼痛程度,病人不能主诉疼痛,对于不能自行描述疼痛但运动功能，正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(BPS)和重症监护疼痛观察工具(CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。,BPS & CPOT,疼痛行为量表(BPS)： 面部表情 上肢运动 呼吸机耐受性 每项指标评分范围： 14分 1分没有疼痛 4分极度疼痛 总分312分重症监护疼痛观察工具(CPOT)： 面部表情 肢体动作 呼吸机耐受性 肌肉紧张度 每项指标评分范围： 02分 0分没有疼痛 2分极度疼痛,The Behavioral Pain Scale (BPS),面部表情,上肢运动,呼吸机耐受性,放松,部分绷紧,完全绷紧,疼痛难忍,不动,部分弯曲,完全弯曲、手指弯曲,持续弯曲,耐受不对抗,有对抗但可耐受,人机对抗,无法机械通气,The Critical- Care Pain Observation Tool (CPOT),面部表情,肢体动作,呼吸机耐受性,肌肉紧张度,放松,紧张,痛苦,正常体位,防护状态,焦躁不安,对被动运动无抵抗,抵抗被动运动,对被动运动强烈抵抗，无法完成被动运动,针对气管插管患者,针对无气管导管患者,通气顺畅，无呼吸机报警,呛咳，呼吸机报警触发、疼痛时自主呼吸暂停,人机不同步、呼吸机频繁报警,说话时语调平稳或不出声,叹息、呻吟,哭喊、抽泣,疼痛治疗,指南推荐在成人ICU拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如：放松），以减轻患者疼痛（+1C）。指南建议在实施其他介入的或可能导致疼痛的操作时，应预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）指南建议所有行机械通气的ICU患者应采用镇痛优先的镇静方法（+2B)。指南推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）。指南不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似,现代ICU患者镇痛镇静治疗的目标,安全， 适度,安全是ICU综合治疗的基础，不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，导致躁动，延缓疾病的恢复；适度治疗使患者处于“ 休眠” 状态； 降低代谢和氧需氧耗， 减轻强烈病理因素所造成的损伤， 为器官功能的恢复赢得时间,遗忘效应,没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（PTSD）,舒适无痛,保证休息睡眠；减少谵妄与躁动；减轻应激反应有利呼吸运动，减少肺功能障碍,阿片类（Opioids）：上帝的礼物,Isolated in 1803 by the German pharmacist Friedrich Adam. 1803年由德国药剂师Friedrich Adam分离出来Named it morphium after Morpheus, the Greek god of dreams.,药物的选择,快速诱导：静脉注射0.2-0.3g/kg “清醒”气管内插管：舒芬太尼5g复合咪唑安定1mg单次追加：静脉注射10g/次 TCI 模式： 0.30.5ng/ml 恒速输注 ： 0.2g/kg/h;手术结束前45-60min停药,PACU 镇痛,单次静脉注射：0.05-0.1 g /kg， 按镇痛效果滴定连续静脉输注：0.02-0.05 g /kg/h最大量：0.1-0.2 g /kg/h,负荷量：5 g 持续输注量：2ml/h （11.5 g/ml） 单次追加量：0.5ml 锁定时间：15min,舒芬太尼的临床应用,全麻诱导插管与维持（推荐方案）,术后静脉镇痛,地佐辛的临床应用,强效阿片类镇痛药， 激动受体， 对受体活性弱，对1有着微弱的激动作用，对2有一个拮抗作用,单支剂量地佐辛5mg静注镇痛疗效优于5mg吗啡,药理特性：强效镇痛,美国密歇根大学医学中心：术后206例中重度疼痛患者,平均疼痛缓解分值,*P0.05,J Clin Pharmacol. 1986, 26:275,舒适镇痛,镇痛效果满意率（%）,医生和病人对加罗宁的镇痛满意率高于吗啡,快速起效 持久有效,. Clin Pharmacol Ther. 1987, 42:210,用药时间,视觉模拟评分,方法：地佐辛10mg；布托啡诺2mg；安慰剂；肌肉注射(60例恶性肿瘤患者)结论：地佐辛镇痛分数高于布托啡诺，镇痛效果强,绿色镇痛安全性高,大鼠试验。LD50和ED50的比值，大约为90倍（po）或1000（im）,猴子试验。单次有效镇痛剂量的30倍（po）均未见明显毒性作用,人体给药每天最高剂量可达120mg(24支)，是正常给药量的6倍,安全性高,不良反应少,Stambaugh JE Jr, et al. Clin Pharmacol Ther. 1987, 42(2):210-9,33,地佐辛的身体依赖性低于吗啡和喷他佐辛,地佐辛的精神依赖性与吗啡相当，低于丁丙诺啡和布托啡诺,1. 王宇伟 申秀萍 贺奇刚等，地佐辛身体依赖性和精神依赖性动物试验2. Mall jL,Rosenthale ME and Gluckman MI.Animal pharmacology of Wy-16225,a new Analgesic agent.J Pharmaco Exper Ther.194(3):488-498,1975.3. Picker MJ. Discriminative stimulus effects of the mixed-opioid agonist/antagonist dezocine: cross-substitution by mu and delta opioid agonists. J Pharmaco Exper Ther, 283(3): 1009-1017,低依赖性,地佐辛特点,躁动与镇静Agitation and Sedation,指南推荐患者镇静用药应该滴定式镇静方式以维持轻度镇静水平，而不是深度镇静水平，除非存在临床反指征（+1B）,镇静深度与临床结局Depth of sedation vs. clinical outcomes,怎样评估镇静？How do we assess sedation?,镇静深度监测Monitoring depth of sedation,“Richmond躁动-镇静评分（RASS）”与“镇静-躁动评分（SAS）”是ICU患者测量镇静质量与镇静深度的最真实与可靠的镇静评估工具（B）。 指南不推荐客观脑功能检测方法（如：听觉诱发电位AEPs, 脑电双频指数BIS）用于非昏迷、非肌松的重症患者作为基本的镇静深度监测方法（-1B）,RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale),镇静-躁动评分Sedation-Agitation scale, SAS,简单可行的方法,open eyes（眼）maintain eye contact （目光）squeeze hand（手）stick out tongue（舌） wiggle toes（脚趾）,建议：护理床旁实时评估，调整用药；（每日唤醒） 每日查房就以上5条进行评估，满足3条,镇静药物的选择Choice of Sedatives in ICU Patients,指南建议机械通气的患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪啶均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。,解读说明：新指南不再建议首先使用苯二氮卓类药物，无论镇静时间长短，推荐异丙酚或右美托咪啶。,DELIRIUM,谵 妄,谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ICU）,指南不推荐在ICU患者使用预防性谵妄药物治疗方案，因为没有明确的证据显示能够减少谵妄的发生率与持续时间。（0，C）,ICU谵妄的预防Delirium prevention in ICU,指南不建议在成人ICU患者中使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药物预防谵妄。（-2C） 关于ICU患者使用右美托咪定预防谵妄，指南没有推荐意见，因为没有较强的证据证实该药预防性治疗的有效性。（0，C）,ICU谵妄的预防Delirium prevention in ICU,指南推荐ICU患者在病情允许时实行早期活动以减少谵妄的发生率与持续时间（+1B） We recommend performing early mobilization of adult ICU patients whenever feasible to reduce the incidence and duration of delirium (+1B).,ICU谵妄的治疗Delirium Treatment in ICU Patients,在ICU患者使用氟哌啶醇治疗中，没有发表的证据显示氟哌啶醇能够缩短谵妄的持续时间。（No Evidence） 指南不推荐ICU患者使用卡巴拉汀缩短谵