新生儿呼吸窘迫综合症

新生儿呼吸窘迫综合症,NRDS：neonatal respiratory distress syndrome HMD ：hyaline membrane disease,枣庄市妇幼保健院新生儿科吴景才,肺表面活性物质 (pulmonary surfactant, PS) II型肺泡细胞产生 降低肺泡表面张力 围产期PS特点 胎龄22-24周产生少量 胎龄35-36周迅速增加 生后72-96小时产生PS维持正常呼吸,死亡率占全部新生儿的20%,RDS-新生儿呼吸窘迫综合征,新生儿第一大杀手,Respiratory distress syndrome (RDS) 又称肺透明膜病 ( hyaline membrane disease，HMD)病因：出生时肺表面活性物质缺乏新生儿发病和死亡的主要原因,NRDS临床流行病学,发病率： 26周 90%28周 80%30周 70%32周 55%34周 25%36周 12%足月 12%男婴多见白种人更多见,RDS 危险因素 早产 遗传史 糖尿病母亲 高血压母亲 男婴 双胞胎的老二 出生窒息 先兆子痫 宫内发育迟缓（IUGR） 多胎,呼气肺泡半径肺泡塌陷肺不张 气体交换面积表面张力,缺氧、酸中毒肺血管痉挛右心压力血液分流紫绀,毛细血管和肺泡渗透性血浆外漏纤维蛋白沉积在肺表面肺透明膜,呼吸困难,RDS的病因、发病机理-肺表面活性物质缺乏,表面活性物质缺乏,动脉导管和卵圆孔,肺表面活性物 (PS: Pulmonary Surfactant),作用：,支撑肺泡扩张，防止肺不张； 稳定肺泡容量，防止肺萎陷； 阻止肺毛细血管内液体渗入肺间质和肺泡内，防止肺水肿 参与宿主防御机制,定义：,肺泡腔表面附着的一层“抗黏附剂”或“润滑剂”,成分：磷脂蛋白复合物来源：肺泡型上皮细胞特性：极好的扩张性和吸收性分布：肺泡+终末细支气管,PS正常时,吸气时,呼气时,PS含量不足/功能异常时,PS是保障肺泡发挥换气功能的关键,显微镜图片显示肺泡内充满透明膜,临床表现 生后6h内，呼吸困难进行性加重呼吸急促、呼气性呻吟呼吸困难、吸气凹陷、青紫呼吸音减弱 呼吸衰竭,实验室检查,羊水或婴儿气管分泌物及胃液卵磷脂（L）和鞘磷脂（S）的比值 低于2:1或磷脂酰甘油（PG）阴性，均有助于诊断。 胃液泡沫试验 胃液1ml加95%酒精1ml，震荡15秒钟后沿管壁有一圈泡沫为阳性，阳性者可排除HMD。 血气分析 PH值下降、PaO2 降低、PaCO2增高、碳酸氢根减低混合性酸中毒。,X线检查毛玻璃样改变：透亮度减低，弥漫性 均匀一致的细小颗粒样网状阴影； 支气管充气征：呈树枝状（黑色）；白肺：肺肝界及肺心界均消失；通常分为四级,X线检查,I级 全肺呈细小颗粒网状阴影，心影清楚，支气管充气征不明显。II级 全肺可见较大密集的颗粒网状阴影，支气管充气征清楚。III级 全肺呈磨玻璃样，横隔及心界部分模糊，支气管充气征明显，IV级 肺野全部一致性密度增高，呈所谓“白肺”，心影不清，支气管充气征不明显。,女，15分钟。32周早产儿，口吐泡沫10分钟，呼吸促，可见吸凹，两肺呼吸音粗，未闻及罗音。,肺野颗粒状阴影和支气管充气征,胸片示弥漫的、对称的毛玻璃样改变,四级呈白肺和支气管充气征,鉴别诊断,1、新生儿湿肺：新生儿湿肺多见于足月儿或足月剖宫产儿，亦可见于早产儿，出生时正常，生后15小时内出现呼吸急促、呻吟、口吐泡沫、青紫，肺部听诊呼吸音减低或出现粗湿罗音等；血气分析 轻症 PaCO2、PaO2在正常范围，重症可有低氧血症、高碳酸血症；症状多在 12小时内改善，早产儿症状须在 48小时后改善，一般于23天内症状消失，预后良好。,新生儿湿肺的X 线表现： 肺泡积液征：表现为肺野呈斑片状，面纱或云雾状密度增深影，或呈小结节状影，直径24mm。肺间质积液征：表现为网状条纹影。叶间胸膜和胸膜腔积液：叶间胸膜积液多在右肺上、中叶间，胸膜腔积液量少。肺血管瘀血征：表现为肺纹理增粗，边缘清楚，自肺门呈放射状向外周伸展。肺气肿征：表现为肺野透亮度增加，为代偿性肺气肿，程度较轻。,男，1小时。口周发绀，口吐泡沫0.5小时，心肺（一）。,男，2.5h。呻吟半小时，呼吸60次/分，口吐泡沫，轻吸凹，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。,男，20分钟，34周早产儿。有口吐泡沫、呼吸促，70次/分，两肺呼吸音低。,女，4h，足月剖宫产儿。生后有口吐泡沫，无吸凹征，两肺呼吸音粗，可闻及较多湿性罗音。,生后2小时见双肺细颗粒影，右肺更明显,24小时后以上改变消失，肺野正常,A.胸正位片(出生8h）两肺呈磨玻璃状，肺容积大，两下肋胸膜及叶间膜稍厚肺泡间质积液。B.胸正位片（24h后复查）肺野肺纹理增粗增多，伴少量网点影，胸膜微厚间质积液。肺泡积液已消失。,新生儿湿肺的诊断：、上述5种线征象中具备23项；、且这些线改变大多在48小时内吸收，72小时内基本全部吸收；、结合足月儿出生后不久即出现呼吸困难，除外引起呼吸困难的其他原因；可诊断为新生儿湿肺。所以当临床或线拟诊为新生儿湿肺时，短期胸片复查很有必要。,2、新生儿羊水吸入综合征： 患儿有窒息或羊水吸入史，表现为出生复苏后出现呼吸困难、呻吟和青紫。症状轻者，临床可无症状或气急；吸入量多者，临床出现气急、吸凹，口吐泡沫，肺部听诊常有粗湿罗音。,新生儿羊水吸入综合征的线：（1）轻度：两肺纹理增粗，自肺门向肺野呈条索影扩散，轻度肺气肿，病变一般于23天内吸收。（2）中度：两肺纹理增粗，沿纹理分布尚可见斑片状模糊阴影，密度较淡，同时常伴明显肺气肿，肺野透光度增高，肋间肺膨出和膈影下降。病变一般于3 5天内吸收。（3）重度：线表现为斑片状融合阴影，广泛分布于双肺野，以两肺内侧带和肺底部为显著，多伴有重度肺气肿，可并发间质性肺气肿和气胸。病变于周左右大部吸收。,男，1h，羊水清，生后气促，呼吸65次/分，两肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。,女，20min，羊水清，35+3W早产儿，呼吸稍促，两肺呼吸音低。,3、B组链球菌肺炎： 母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；发病早，症状重，呼吸困难，紫绀，皮肤苍白等灌注差，X胸片示片状阴影，甚至融合成大片状，血象和C反应蛋白增高。,B组溶血性链球菌肺炎胸片,肺部表现与RDS不易区分,其他新生儿肺炎X线特点：新生儿肺炎多表现为肺纹理增强、模糊，肺门影增大、增强，两肺病灶多延肺纹理走行分布、境界不清；,3、膈疝：呼吸困难，紫绀，腹部凹陷呈舟状，X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位 。,对症支持呼吸管理CPAP吸氧机械通气（FiO260%)维持内环境稳定保暖纠酸营养支持维持心血管功能稳定限液消炎痛,对因治疗表面活性物质替代治疗,出生后RDS综合治疗,早期给药是治疗成败的关键一旦出现呼吸困难、呻吟，即可给药不要等到X线出现典型RDS改变,早产儿诊疗方案第六届全国新生儿学术研讨会 论文摘要汇编,机理：增加FRC，防止呼气时肺泡塌陷减少肺内血流分流可缩短使用高浓度氧的时间减少使用人工呼吸机（特别是与PS合用时）减少慢性肺部疾病CPAP使用简单无创性,持续气道正压（CPAP）,持续气道正压（CPAP）,缺点是病人呼吸较用力副作用压力太大时会引PaCO2升高影响静脉血液回流增加气胸机会一般主张病人呼气时有呻吟声或使用氧浓度超过30%时应早期使用CPAP方法有鼻塞、咽部导管、或气管插管，压力4-6cmH2O，氧流量为5L/min，加温至32以上，湿度100%。,人工机械通气（呼吸机）,指征：频发呼吸暂停CPAP氧浓度60%，压力8cmH2O，但PaO270mmHg。 酸血症使用NaHCO3不易纠正，PH还是小于7.2时。,对轻症或早期RDS病例给肺表面活性物质后可暂不用机械通气,机械通气的合并症,气漏、急性肺损伤慢性肺部疾病CLD 气管插管意外如脱管、塞管等继发感染如肺炎、败血症等拔管后肺不张、气道损伤如声门下狭窄颅内出血IVH PDA,PS替代疗法治疗NRDS的临床疗效,预防和治疗作用预防：出生后30分钟内给药治疗：出生后2小时，或出现呼吸困难体征500项随机对照临床试验，超过5,000例患儿入组试验新生儿NRDS死亡率降低40%-60%气漏发生率下降35-50%不增加慢性肺疾病发生率,肺表面活性剂(PS)：改善围产期死亡率的里程碑性药物,1959年 Avery和Mead提出PS缺乏是早产儿发生 NRDS的根 本原因；1980年 日本Fujiwara首次采用小牛肺提取PS制剂治疗早 产儿NRDS获得成功；1985年 临床试验证据：外源性PS降低NRDS早产儿死亡率1989年 4项多中心大规模随机对照临床试验再次证实PS 降低NRDS早产儿死亡率1990年 FDA批准PS制剂用于NRDS治疗目前PS制剂是欧美国家医院产房和新生儿科常备药物,2010年欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南推荐,对已患RDS或RDS高危的新生儿应给与PS胎龄28周50%,应给与第二或第三剂表面活性物质 对需从CPAP改为机械通气治疗的RDS患儿,应给与第二剂表面活性物质 应首选天然表面活性物质 如果可能，应尽可能缩短机械通气时间，给予PS后，如果患儿状况稳定应立即（或早期）拔管应用CPAP . “INSURE”技术(气管插管一PS-拔管应用Cpap),2002年循证医学证据:预防性给药 产房出生后10分钟给药 VS 出生后1.5-7小时给药早产儿发生RDS的风险降低 25%气胸发病率下降 38 (95%CI 11- 58)新生儿死亡率下降 39 (95CI 23- 52)对胎龄30周患儿预防NRDS发生的保护作用更明显,The Cochrane CollaborationThe reliable source of evidence in health care,胎龄28周或是31周有以下三个高位因素出生前未使用激素或激素用量不足男性出生时窒息出生时需要气管插管剖腹产多胎母亲患糖尿病家族易感性,PS给药方法,清除气道内分泌物,脱离呼吸机，气管内插管,患儿仰卧位，每次给药迅速完成,恢复机械通气1分钟,用药后6小时内不进行“拍背吸痰”,A,B,肺表面活性物质治疗前（A）、后（B）胸片,早产儿保温从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干 置于辐射加热装置上,肠内营养方式,人工喂养奶瓶喂养：适用于3234周以上的具有完善吸吮能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿。管饲喂养：适应症：32周早产儿，或吸吮和吞咽功能不全不能经奶瓶喂养者；由于疾病本身或治疗上的因素不能经奶瓶喂养者；作为奶瓶喂养不足的补充。,微量肠道喂养（MEF）：MEF适应症：无肠道喂养禁忌症的新生儿，在早产低体重儿的生后第一天即可采纳。应用方法：稀释/标准配方乳或母乳520ml/kg.d，510天内维持不变。,早期肠道喂养现在已经知道肠内和肠外营养在早产儿中应用都存在缺陷，但是通过两种方式的合理应用，最小的早产儿也能达到对各种营养素的需要量。为了降低主要的并发症，早期喂养可以理解为微量喂养，即从生后1天开始给与少量（从520ml/kgd）的肠道营养，同时应用肠外营养来补充大部分营养。每次喂养量应逐渐递增，使肠道耐受,早期肠道喂养不超过1ml/kgh的速度是比较安全的，随着肠道耐受性提高，最终达到每天150ml/kg。最近各种研究证明早期肠道营养对于早产儿有几大好处：早期肠道营养可促进肠道结构和功能的恢复，增加粘膜的厚度和绒毛高度，提高血浆中胃肠肽的浓度，更好地协调肠道的动力。 肠腔内营养物质早期存在可促进肠道正常菌群的繁殖，对于新生儿不成熟的肠道功能也是一个很好的营养刺激。,肠外营养支持,当新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供给热量、水份、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。,肠外营养适应征,原则：经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70%者，或手术新生儿预计不能经肠道喂养3天以上。常见疾病举例：先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等；获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等；早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿），宫外生长迟缓 （EUGR）。,肠外营养支持途径的选择,周围静脉：由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（2周）应用或肠外营养开始时。优点：操作简单，并发症少而轻。缺点：长期应用会引起静脉炎。注意点：葡萄糖浓度16hr；定期监测血脂、血小板，避免高脂血症。,成分: 脂肪乳剂有两类, 豆油乳剂和红花油乳剂。 脂肪乳剂含有棕榈酸(palmiticacid)，硬脂酸(stearicacid), 亚油酸(1inoleicacid)，亚麻酸(Unolenicacid)，卵磷脂(1ecithin)和甘油(glycer01)。亚油酸和亚麻酸是必需脂肪酸，对新生儿的眼、脑发育很重要。新生儿的总热卡中亚油酸应占2一4。,副作用脂肪乳可有急性反应，发生率1。首次应用时可出现呼吸困难，青紫，恶心，呕吐，发热，注射局部有刺激现象或全身皮疹，如有上述症状应停用。有文献报 导输脂肪乳时出现显著的高血糖。其原因是游离脂肪酸高，影响组织对胰岛素的反应，糖原合成减少，糖的异生作用增加和促使甘油转化为葡萄糖，导致血糖增高。,脂肪乳剂可导致血小板功能不全，血小板粘着性降低，血小板减少，可有临床出血现象。有学者认为游离脂肪酸与胆红素争夺白蛋白在于游离脂肪酸白蛋白(FA)克分子的比例，如超过4：1则核黄疸危险性增加，尤其是胎龄33周和小于胎龄儿。实验证明FA与脂肪乳的剂量和输入速度有关，,脂肪乳lg(kgd)输入时间大于15小时则其与胆红素结合的危险性很小。有学者认为给高胆红素血症的新生儿