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2020/5/5,男性：12.4%,女性：5.1%,农村：8.8%,城镇：7.8%,中国COPD患病率,患病率40岁及以上人群：8.2%(约4300万),Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760,2020/5/5,COPD将成为全球第三大致死病因,缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌,WHOGlobalBurdenofDiseasestudy,1998年，NHLBI（美国国家心肺研究所）、NIH（美国国立卫生研究院）和WHO联合发起成立GOLD(全球倡议)2001年GOLD第一次发布了共识性文件，即“COPD诊断、治疗及预防的策略”每年进行更新2006，2011进行全面修订,GOLD简介,2011版增加了急性加重和并发症两个章节，强调了COPD治疗的目标既要快速缓解和减轻症状，也要降低未来风险2013版重点对COPD疾病严重程度评估系统进行了调整。不再仅依据肺功能进行评价，而是结合了肺功能、症状评分及急性加重风险进行综合评估,GOLD简介,GOLD-2014,通过PUBMED搜集2013年1月-12月期间新发表的292篇文章，经过GOLD委员会严格审查和讨论，最终采纳了30篇某些章节、文本的添加、修正、修饰，添加图表、参考文献,GOLD-2014更新依据,章节1.定义和概述章节2.诊断和评估章节3.治疗选择章节4.稳定期COPD的治疗章节5.COPD急性加重管理章节6.COPD和并发症,章节设置,GOLDRevision2014,章节7.哮喘和COPD重叠综合征(ACOS),COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病其特征是持续存在的气流受限气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加急性加重和并发症影响着患者整体疾病的严重程度,第1章定义和概述,第1章定义和概述,疾病负担（经济负担-社会负担）危险因素疾病进程病理生理机制,强调早期诊断凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和（或）咳痰症状，以及有危险因素暴露史的患者应怀疑COPD具有上述临床表现者需要进行肺功能检查应用支气管扩张剂后FEV1/FVC70%，支气管可逆程度不再作为诊断和鉴别诊断的指标,第2章诊断和评估,2020/5/5,慢性阻塞性肺疾病（COPD）综合评估表,2011版GOLD包括对症状、气流受限、急性加重风险和合并症的评估。其目的是减少疾病对日常生活的影响；降低气流受限严重度；降低可能的风险事件，如急性加重、住院、死亡等。症状评估：改良呼吸困难指数（mMRC）：评估呼吸困难严重程度。COPD评估测试（CAT、症状评估）：用来评估患者生活质量。mMRC分级（呼吸困难评估）2或者CAT分值10分表明症状较重COPD急性加重的风险评估：GOLD的肺功能分级：即GOLD3级或者GOLD4级表明有高风险。急性加重病史：在过去的一年中有2次或2次以上的急性加重，表明具有高风险。,mMRC分级0：我仅在费力运动时出现呼吸困难mMRC分级1：我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短mMRC分级2：我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC分级3：我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气mMRC分级4：我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难,改良呼吸困难指数（mMRC）评分,CAT评分,0,1,2,3,4,5,当我在爬坡或爬一层楼梯时，我并不感觉喘不过来气,当我在爬坡或爬一层楼梯时，我感觉非常喘不过来气,我从不咳嗽,我一直在咳嗽,我一点痰也没有,我有很都很多痰,我一点也没有胸闷的感觉,我有很重的胸闷的感觉,我在家里的任何活动都不受慢阻肺的影响,我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响,每当我想外出时，我就能外出,因为我有慢阻肺，所以我从来没有外出过,我的睡眠非常好,由于我有慢阻肺，我的睡眠非常不好,我精力旺盛,我一点精力都没有,0,0,0,0,0,0,0,1,1,1,1,1,1,1,2,2,2,2,2,2,2,3,3,3,3,3,3,3,4,4,4,4,4,4,4,5,5,5,5,5,5,5,总分,分数,分数,分数,分数,分数,分数,分数,分数,2020/5/5,肺功能分级,级别气流受限程度FEV1占预计值%轻度80%中度50-79%重度30-50%极重度30%如果当肺功能评估获得的风险分类,与急性加重史获得的结果不一致时，则以评估所得到的风险最高的结果为准,症状,慢性咳嗽,呼吸困难,暴露在危险因素,吸烟,职业粉尘,室内/室外污染（PM2.5？）,须进行肺功能检查确诊,COPD的诊断,咳痰,症状,CAT10,CAT10,风险(急性加重史),2or急性加重1次以上住院,1（无住院史),0,2014GOLD指南,mMRC0-1,mMRC2,呼吸困难,先评价症状CAT或mMRC再评价risk不一致时取高风险,FEV150%,FEV150%,1次加重或无,2次以上加重,重或极重度,轻中度,慢性阻塞性肺疾病（COPD）综合评估图表,2020/5/5,慢性阻塞性肺疾病（COPD）综合评估,风险症状肺功能分级急性加重呼吸困难CAT评分A组低少-2210B组低多-2210C组高少-2210D组高多-2210,影像学肺容量和弥散功能血氧饱和度和动脉血气-1抗胰蛋白酶缺乏筛查运动耐力(6分钟步行试验)BODE评分,其他评价指标,戒烟是首要和重要的推荐应用流感疫苗和肺炎疫苗，特别是对老年患者、病情严重患者和有心血管合并症的患者肺康复训练到目前为止，尚无药物能改变COPD患者肺功能的长期下降。每一种药物治疗都应个体化,第3章治疗策略,治疗药物种类没有改变推荐吸入治疗新的品种、新的剂型、新的装置：LABA/ICS（福莫特罗/布地奈德9/320、维兰特罗/糠酸氟替卡松）LAMA（格隆溴铵）LABA/LAMA（茚达特罗/格隆溴铵）,治疗药物,Relievesymptoms（缓解症状）Improveexercisetolerance（提高运动能力）Improvehealthstatus（改善健康状况）,GOLDRevision2014,Preventdiseaseprogression预防疾病进展Preventandtreatexacerbations预防和治疗急性加重Reducemortality降低死亡率,第4章COPD稳定期的管理目标,确定和减少危险因素的暴露，鼓励戒烟非药物治疗,第4章COPD稳定期的管理,第4章COPD稳定期的管理,药物治疗可以用来减轻患者的症状，减少急性加重的频率和降低其严重程度不论2受体激动剂还是抗胆碱能药物，长效制剂均优于短效制剂吸入支气管扩张剂优于口服支气管扩张剂对中、重度患者推荐联合治疗LABA+LAMA、LABA/ICS+LAMA均较单一成分效果好,在急性加重高风险的患者，推荐长期吸入糖皮质激素联合长效支气管扩张剂不推荐长期单一应用口服或吸入糖皮质激素对于FEV150%预计值、慢性支气管炎及反复急性加重的患者，磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特可能减少急性加重,第4章COPD稳定期的管理,COPD急性加重的定义是指患者呼吸道症状恶化，超出日常变异，并导致药物治疗方案的改变急性加重的治疗目标是减小此次加重的影响，预防再次加重的发生COPD急性加重可由多种因素引起，最常见的原因是病毒性上呼吸道感染和气管支气管感染抗生素应用指征：呼吸困难、痰量、脓性痰or需要机械通气抗生素推荐疗程：5-10天,第5章COPD急性加重期的管理,全身应用糖皮质激素和抗生素可以缩短康复时间，改善肺功能和低氧血症，降低早期复发及治疗失败的风险，缩短住院时间关于糖皮质激素的疗程在2013版中提到推荐使用泼尼松3040mg/d，疗程为1014天（D级)2014更新版指南中修改为泼尼松40mg/d，疗程为5天（B级）。较前疗程显著缩短两个版本指南中关于激素在治疗急性加重时的疗程，均指出目前尚未有足够的证据对激素治疗AECOPD的疗程提供确切的结论,第5章COPD急性加重期的管理,2014更新版指南明确说明雾化吸入镁剂作为沙丁胺醇的佐剂，在治疗COPD急性加重时，对FEV1无改善鉴于因COPD急性加重住院的患者深静脉血栓和肺栓塞的风险增加，应加强预防血栓形成的措施,第5章COPD急性加重期的管理,第5章COPD急性加重期的管理,AECOPD评估体系住院指征入住ICU指征无创机械通气指征有创机械通气指征出院评估随访评估,11份表格,COPD常与其他疾病合并存在，对预后产生显著影响存在并发症不应改变COPD的治疗，同时并发症也应给予治疗特别提到心血管疾病、骨质疏松症、抑郁等在轻度COPD患者中，肺癌是常见的死亡原因,第6章COPD和并发症,2014版GOLD新增了一段关于支气管扩张的内容随着COPD患者评估中CT扫描的应用，先前即存在的未被发现的支气管扩张被鉴别出来从轻微的管状支气管扩张到较为严重的曲张样支气管扩张，然而囊状支气管扩张并不常见这些影像学改变对