小儿平喘药物治疗进展.ppt

,喘息是支气管哮喘和喘息性支气管炎的主要症状，其基本病理变化是炎症细胞浸润，炎症介质释放。因而其对因治疗为抑制气道炎症和炎症介质释放，对症治疗为舒张支气管。,哮喘发病机制示意图,炎症细胞、炎症介质、细胞因子的相互作用,遗传因素,环境因素,神经调节失衡以及气道平滑肌功能异常,气道炎症,气道高反应性,支气管哮喘,平滑肌痉挛,肾上腺素受体激动药,茶碱类,M胆碱受体阻断药,肾上腺皮质激素,肥大细胞膜稳定药,炎症介质抑制剂,支气管舒张药,抗炎药,非选择性受体激动药,异丙肾上腺素(isoprenaline)肾上腺素(adrenaline)麻黄碱(ephedrine),选择性2受体激动药,沙丁胺醇(salbutamol)特布他林(terbutaline)克仑特罗(clenbuterol)福莫特罗（formoterol）,一、肾上腺素受体激动药,非选择性受体激动药平喘机理：1、肾上腺素:作用强、快、短;皮下注射,用于缓解哮喘急性发作2、麻黄碱:作用慢、温和、持久;口服，用于轻症和预防哮喘发作3、异丙肾上腺素：作用强、快、短;不良反应较多且严重（易致心率失常如室颤）;吸入，用于哮喘急性发作,选择性2受体激动药:选择性高;作用维持时间长;口服可用于预防哮喘发作,吸入可用于哮喘急性发作，常用的有：沙丁胺醇(Salbutamol*,舒喘灵)：有口服、吸入、缓释和控释剂型供选克伦特罗(Clenbuterol):强效,其松驰支气管平滑肌效应为沙丁胺醇的100倍，心血管不良反应少，偶伴心悸、手指震颤。特布他林(Terbutalin):既可口服，又可注射，是2受体激动剂中唯一能作皮下注射的药。,肾上腺素受体激动药,作用机制兴奋2受体,临床应用支气管哮喘急性发作（一线治疗药物）慢性哮喘及慢性阻塞性肺病,激动血管黏膜的受体抑制炎症细胞的浸润和炎症介质的释放,不良反应：心血管副作用耐受性骨骼肌震颤,二.茶碱(Theophylling)氨茶碱(Aminophylline*)，胆茶碱(CholineTheophylline),一）.作用（强心、利尿、平喘）作用机理:,抑制磷酸二脂酶促进内源性儿茶酚胺释放拮抗腺苷受体（腺苷可引起哮喘病人支气管平滑肌收缩）抗炎和免疫调节作用,二）.临床应用1.预防哮喘急性发作:口服2.拟肾上腺素药不能控制的较严重发作及哮喘持续状态:iv/ivd三）.不良反应1.茶碱局部刺激性大:饭后服用,不宜用肌注2.茶碱有中枢兴奋作用,可致失眠或不安:镇静药对抗3.氨茶碱如iv太快,可引起严重不良反应:应稀释后缓慢推注4.儿童敏感易中毒（治疗量接近中毒量）,药理作用松弛支气管平滑肌增加膈肌收缩力强心利尿,不良反应,茶碱类,安全范围小,临床应用急、慢性支气管哮喘喘息型慢性支气管炎心源性哮喘,胃肠道反应心律失常中枢神经兴奋多尿,三.M胆碱受体阻断药平喘机理：,通过阻断M受体。因M受体兴奋时,cGMP含量升高,促进肥大细胞释放组胺等,使支气管平滑肌收缩,诱发哮喘。异丙阿托品(Ipratropium):气雾吸入,能明显扩张支气管而不影响痰液的粘稠度和排出痰量，也无明显的全身性不良反应,抗胆碱药作用机理吸人抗胆碱药如(异丙托溴胺，ipratropinebromide)，为胆碱能受体(M受体)拮抗剂，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用。不良反应：少数患者有口苦或口干感。,四.肾上腺皮质激素,平喘作用机制：抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞p2受体的反应性。从而抗炎、抗过敏作用，抗渗漏，松弛气道平滑肌地塞米松、氢化可的松、甲强龙：口服或注射给药用于哮喘持续状态或危重发作病例的抢救。倍氯米松(Beclomethasone):吸入给药,直接作用于气道,无全身性不良反应；起效慢(2-3天),不能用于急性发作的抢救;主要用于那些依赖激素的哮喘患者维持疗效。长期应用可导致咽部白色念珠菌感染。,糖皮质激素的适应症1、全身应用的指征哮喘重症发作；慢性顽固性哮喘发作伴夜间加重，PEF值低于预计值60%；哮喘急性发作足量支气管扩张剂应用后未能终止时；急性发作诱发呼吸衰竭；合并急性呼吸道感染；长期应用皮质激素已呈依赖者。,2、吸入应用的指征全身应用后病情稳定，可逐渐减量并过度到吸入疗法；成人轻度、中度发作，尤其夜间加重超过1月以上时；青春发育期前及儿童哮喘，应及早应用，以期进入青春期后终止发作；哮喘合并妊娠、糖尿病、高血压、消化性溃疡、骨质疏松症等。,临床应用,支气管哮喘（一线治疗药物）哮喘持续状态或危重发作依赖激素治疗的支气管哮喘,不良反应,肾上腺皮质激素,鹅口疮声音嘶哑,糖皮质激素,结构细胞,炎症细胞,嗜酸性细胞,-淋巴细胞,肥大细胞,巨噬细胞,树突状细胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体,细胞因子介质,渗漏,受体,腺体分泌,数量（凋亡）,细胞因子,数量,细胞因子,数量,肺炎中激素的应用指征,(1)CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂”。(2)下列情况时可以短疗程(35d)使用糖皮质激素：喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，例如合并中毒性脑病、休克、脓毒血症者(注：须在有效抗菌药物使用前提下加用糖皮质激素)，有急性肺损伤或全身炎性反应综合征者；胸腔短期有较大量渗出者；肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。(3)糖皮质激素剂量：泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙12mg(kgd)或琥珀酸氢化可的松510mg(kgd)或地塞米松0.20.4mg(kgd)。,五.肥大细胞膜稳定剂,代表药：色甘酸钠(SodiumCromoglycate)一）.作用机理通过降低肥大细胞内Ca2+浓度，抑制肺肥大细胞对各种刺激，包括IgE与抗原结合所引起的脱颗粒作用，抑制组胺及颗粒中其它内容物的释放。二）.常用药物及剂量：色苷酸钠雾化吸人357mg或干粉吸人20mg，每日34次。,三）临床应用1.用于预防哮喘发作，包括预防由于运动、吸入冷空气、CO2引起的急性气道收缩，尤其适用于季节性哮喘发作的预防。起效缓慢。(23天),吸入给药2.过敏性鼻炎3.溃疡性结肠炎及其它胃肠道过敏性疾病,其他药物,酮替酚(ketotifen)和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与2受体激动剂联合用药。,白三烯受体拮抗剂扎鲁司特（安可来）孟鲁司特（顺尔宁）白三烯合成酶（5-脂氧酶）抑制剂齐流通,炎症介质的抑制剂,作用机制：通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用，同时也具有舒张支气管平滑肌的作用。常用药物及剂量：常用半胱氨酰LT受体拮抗剂，如扎鲁司特(zafirlukast)20mg、每日2次，或孟鲁司特(montelukast)10mg、每天1次。不良反应：不良反应通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性